一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科癤腫查房魚石脂軟膏應(yīng)用課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著手中這管淺棕黃色的魚石脂軟膏，軟膏的氣味里混著淡淡的酚香——這是我在皮膚科工作十年最熟悉的味道之一。癤腫，這個(gè)由金黃色葡萄球菌感染單個(gè)毛囊及周圍組織引發(fā)的急性化膿性炎癥，在門診幾乎每天都能遇見?；颊呶嬷t腫的后頸、臀部或背部進(jìn)來(lái)，疼得齜牙咧嘴："大夫，這疙瘩又硬又燙，睡覺都不敢翻身。"這時(shí)候，魚石脂軟膏往往是我們首先想到的"老伙計(jì)"。為什么是魚石脂？它從19世紀(jì)沿用至今，靠的是獨(dú)特的"拔毒"特性——既能消炎抑菌，又能軟化硬結(jié)、促進(jìn)膿液聚集。但臨床中我也見過誤用：有的患者涂得像層薄霜，有的直接涂在破潰的膿頭上，還有的因忍受不了氣味自行停藥。今天的查房，我們就以一例典型癤腫患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程拆解，把魚石脂軟膏的應(yīng)用講透，也把"以患者為中心"的護(hù)理理念落實(shí)到每一個(gè)細(xì)節(jié)里。02病例介紹病例介紹上周三上午，45歲的王師傅捂著后頸走進(jìn)診室。他是工地木工，最近連續(xù)加班半個(gè)月，汗?jié)竦囊骂I(lǐng)總黏在后頸。主訴："后頸長(zhǎng)了個(gè)疙瘩，四天了，越來(lái)越疼，昨天開始發(fā)熱37.8℃。"01現(xiàn)病史：四天前后頸出現(xiàn)米粒大小硬結(jié)，未重視；兩天前硬結(jié)增大如核桃，局部紅腫熱痛明顯，觸之質(zhì)硬、邊界不清；昨日疼痛加劇，轉(zhuǎn)頭受限，自測(cè)體溫37.8℃，口服布洛芬后體溫回落但疼痛未緩解。02既往史：體健，無(wú)糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)病；否認(rèn)藥物過敏史；日常衛(wèi)生習(xí)慣一般，因工作忙碌常出汗后未及時(shí)清潔皮膚。03查體：體溫37.5℃，后頸可見3cm×4cm紅腫區(qū)，中心有白色膿頭，觸痛（+++），局部皮溫升高，周圍皮膚輕度水腫；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。04病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞82%（正常50-70%）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10）；膿液細(xì)菌培養(yǎng)（待回報(bào)，經(jīng)驗(yàn)性考慮金黃色葡萄球菌）。01治療方案：局部予魚石脂軟膏厚敷，每日2次；口服頭孢呋辛酯0.25gbid（過敏史陰性）；監(jiān)測(cè)體溫及局部變化。02"大夫，這藥膏真能把膿拔出來(lái)嗎？"王師傅捏著藥盒問我時(shí)，后頸的紅腫在他皺眉時(shí)跟著抽動(dòng)——這就是我們今天要聚焦的患者，一個(gè)被癤腫困擾的普通勞動(dòng)者，也是我們實(shí)踐護(hù)理的"活教材"。0303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅，我們的護(hù)理評(píng)估要像剝洋蔥一樣層層深入。首先是主觀資料：他說(shuō)疼痛評(píng)分7分（NRS量表，0-10分），"像有人拿燒紅的鉗子夾著肉"；夜間因疼痛只能側(cè)臥位，食欲下降；擔(dān)心"會(huì)不會(huì)留疤""影響干活"；對(duì)魚石脂軟膏的作用、用法完全不清楚。然后是客觀資料：局部評(píng)估是關(guān)鍵——紅腫范圍3cm×4cm，中心膿頭未破潰，周圍皮膚張力高（提示膿液未完全局限）；皮溫比對(duì)側(cè)高2℃；觸診有波動(dòng)感嗎？目前還沒有，說(shuō)明處于硬結(jié)期向化膿期過渡階段。全身情況：體溫37.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)、頭痛等全身中毒癥狀；血常規(guī)提示輕度感染；營(yíng)養(yǎng)狀況良好（BMI23.5），但近期因疼痛進(jìn)食減少。還要關(guān)注社會(huì)心理因素：王師傅是家里主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，擔(dān)心停工影響收入；文化程度不高，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)依賴口頭講解；妻子陪同，但同樣缺乏皮膚護(hù)理常識(shí)。護(hù)理評(píng)估最后是用藥相關(guān)評(píng)估：既往未使用過魚石脂軟膏，無(wú)外用藥物過敏史；目前口服抗生素依從性如何？他說(shuō)"昨天開始吃，按時(shí)吃了"，但需要確認(rèn)是否理解療程（需連用5-7天，不可自行停藥）。這些評(píng)估不是孤立的數(shù)字，而是串起患者需求的線索——他需要緩解疼痛、控制感染、了解護(hù)理方法，更需要被理解"著急復(fù)工"的心情。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與癤腫局部炎癥刺激、組織張力增高有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴疼痛評(píng)分7分，影響睡眠及日?；顒?dòng)；局部紅腫、皮溫高、觸痛明顯。01依據(jù)：后頸存在3cm×4cm紅腫區(qū)，中心有膿頭，存在皮膚組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。2.皮膚完整性受損：與癤腫導(dǎo)致的毛囊及周圍組織感染、可能的破潰有關(guān)02依據(jù)：患者及家屬對(duì)魚石脂軟膏的作用、用法不清楚；未意識(shí)到及時(shí)清潔皮膚的重要性；對(duì)口服抗生素療程認(rèn)知不足。4.知識(shí)缺乏（特定知識(shí)）：缺乏癤腫護(hù)理、魚石脂軟膏使用及感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)04依據(jù)：患者局部炎癥范圍較大（＞3cm），存在白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，若感染控制不佳可能向周圍組織或全身擴(kuò)散。3.潛在并發(fā)癥：蜂窩織炎/膿毒血癥與感染擴(kuò)散、未規(guī)范治療有關(guān)03焦慮：與疼痛不適、擔(dān)心預(yù)后及影響工作有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問"多久能好""會(huì)不會(huì)留疤"，提及"工地等我回去干活"時(shí)語(yǔ)速加快、手指無(wú)意識(shí)搓捏衣角。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛是當(dāng)前最迫切的需求，皮膚完整性受損是感染進(jìn)展的基礎(chǔ)，潛在并發(fā)癥是威脅安全的隱患，知識(shí)缺乏會(huì)影響依從性，而焦慮則貫穿全程，需要我們逐一拆解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：3天內(nèi)患者疼痛評(píng)分降至≤3分，睡眠及活動(dòng)不受限措施：局部用藥護(hù)理（核心）：魚石脂軟膏的正確使用是關(guān)鍵。取軟膏時(shí)用無(wú)菌棉簽，避免污染；涂藥范圍要超過紅腫邊緣1cm（約一元硬幣厚度），厚度約2mm（像給面包涂黃油，不能太薄）；覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定（避免使用創(chuàng)可貼，透氣性差）；每日更換2次（早晚各1次），涂藥前用0.9%生理鹽水清潔局部（不用酒精，避免刺激）。我邊示范邊告訴王師傅："您看，涂厚點(diǎn)才能讓藥物慢慢滲透，就像給瘡面蓋層‘藥被’，把里面的炎癥慢慢拔出來(lái)。"物理緩解：紅腫未破潰時(shí)，可配合局部冷敷（用冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部神經(jīng)敏感性；若已破潰則改為熱敷（促進(jìn)血液循環(huán)），但王師傅目前未破潰，所以先冷敷。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物輔助：遵醫(yī)囑口服布洛芬（餐后服用，避免胃刺激），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛是否緩解；觀察有無(wú)惡心、黑便等不良反應(yīng)。目標(biāo)2：住院期間（或門診隨訪期）皮膚損傷未進(jìn)一步擴(kuò)大，無(wú)破潰后感染加重措施：皮膚清潔：指導(dǎo)王師傅用溫水（38-40℃）清潔后頸，每日2次，避免使用刺激性肥皂；出汗后及時(shí)用干凈毛巾輕沾（不是擦）局部，保持干燥。我特意提醒："您干活出汗多，隨身帶包無(wú)菌紗布，汗?jié)窳司蛽Q，別讓濕衣服一直蹭著疙瘩。"避免擠壓：反復(fù)強(qiáng)調(diào)"千萬(wàn)不能用手?jǐn)D！"——擠壓會(huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散，甚至引發(fā)顱內(nèi)靜脈竇炎（后頸靠近腦部）。王師傅一開始說(shuō)："我以前長(zhǎng)痘痘都擠，沒事啊？"我指著他的紅腫區(qū)："痘痘是單個(gè)毛囊，這癤腫波及周圍組織，就像一個(gè)‘膿包’，擠破了膿水會(huì)往周圍跑，反而更麻煩。"護(hù)理目標(biāo)與措施觀察破潰征兆：若局部出現(xiàn)"波動(dòng)感"（像摸裝滿水的氣球）、膿頭變大變軟，提示即將破潰，需及時(shí)就醫(yī)，由醫(yī)生切開引流（避免自行處理）。目標(biāo)3：住院期間未發(fā)生蜂窩織炎/膿毒血癥措施：密切監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫（王師傅目前37.5℃，若超過38.5℃或持續(xù)升高需警惕）；觀察紅腫范圍（每日用記號(hào)筆標(biāo)記邊緣，若24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大＞0.5cm，立即報(bào)告醫(yī)生）；注意有無(wú)寒戰(zhàn)、頭痛、乏力加重（全身感染跡象）?？股匾缽男怨芾恚嚎陬^+書面告知頭孢呋辛酯的用法（每日2次，餐后30分鐘服）、療程（至少5天，即使疼痛緩解也不能停）；解釋"漏服一次怎么辦"（若接近下一次服藥時(shí)間則跳過，不可補(bǔ)服雙倍）。目標(biāo)4：患者及家屬能復(fù)述魚石脂軟膏使用方法、感染預(yù)防要點(diǎn)措施：一對(duì)一宣教：用圖卡演示涂藥步驟（清潔→涂藥→覆蓋紗布）；用通俗語(yǔ)言解釋"為什么要涂厚"（藥物需要滲透到深層組織）、"為什么不能涂在破潰處"（破潰后魚石脂可能刺激創(chuàng)面，需換用莫匹羅星軟膏）。反述確認(rèn)：讓王師傅妻子復(fù)述涂藥步驟，她一開始說(shuō)"涂薄點(diǎn)就行"，我糾正："薄了藥物不夠，就像給傷口蓋層紗，擋不住炎癥。"直到她能準(zhǔn)確描述"涂到能看見軟膏覆蓋紅腫區(qū)，厚度能輕輕按出指印"。目標(biāo)5：患者焦慮評(píng)分（GAD-7）從6分（中度焦慮）降至≤3分（輕度）措施：目標(biāo)4：患者及家屬能復(fù)述魚石脂軟膏使用方法、感染預(yù)防要點(diǎn)1共情溝通：聽他說(shuō)"家里倆孩子上學(xué)，工地一天200塊"，我回應(yīng)："我理解您著急，咱們爭(zhēng)取5天內(nèi)紅腫消下去，不耽誤您復(fù)工。"——先認(rèn)可情緒，再給希望。2預(yù)后說(shuō)明：用手機(jī)展示類似病例的恢復(fù)過程（經(jīng)患者同意的anonymized照片）："您看，這位大叔和您情況差不多，涂了3天魚石脂，膿頭自己破了，又換了抗生素軟膏，一周就好了，沒留明顯疤痕。"3這些措施不是機(jī)械的執(zhí)行，而是帶著溫度的照護(hù)。當(dāng)王師傅第三天說(shuō)"疼得輕多了，昨晚能平躺睡倆小時(shí)"時(shí)，我知道我們的護(hù)理開始起效了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癤腫雖小，并發(fā)癥卻可能很嚴(yán)重。在王師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下兩類：局部并發(fā)癥：蜂窩織炎表現(xiàn)：紅腫范圍突然擴(kuò)大（超過原標(biāo)記邊緣2cm以上），局部由硬變軟（組織壞死），疼痛加劇，皮溫持續(xù)升高（＞39℃）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，暫停魚石脂軟膏（可能已無(wú)法控制感染），改為0.1%依沙吖啶溶液濕敷（收斂消炎）；協(xié)助醫(yī)生取膿液培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素；指導(dǎo)患者減少頸部活動(dòng)（避免摩擦加重炎癥）。全身并發(fā)癥：膿毒血癥表現(xiàn)：體溫驟升至39℃以上，伴寒戰(zhàn)、頭痛、惡心嘔吐；心率＞100次/分，血壓下降（＜90/60mmHg）；血常規(guī)白細(xì)胞＞15×10?/L或＜4×10?/L（提示感染失控）。護(hù)理：立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、升級(jí)抗生素（如萬(wàn)古霉素）；監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）、尿量（每小時(shí)＜0.5ml/kg提示休克）；給予氧療（維持SpO?＞95%）；心理支持（患者此時(shí)可能因病情加重恐慌，需握住他的手說(shuō)："我們?cè)谌湍?，別害怕"）。王師傅目前情況穩(wěn)定，但我們每天查房都會(huì)提醒："如果您覺得疼得更厲害，或者發(fā)燒到39℃，哪怕半夜也要打電話來(lái)。"——預(yù)防并發(fā)癥，關(guān)鍵在"早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)"。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅的后頸紅腫已縮小至2cm×2cm，膿頭變軟，疼痛評(píng)分2分。這時(shí)候的健康教育，要幫他把"住院期間的依賴護(hù)理"轉(zhuǎn)化為"回家后的自我管理"。預(yù)防癤腫復(fù)發(fā)皮膚清潔：出汗后及時(shí)洗澡（水溫不宜過熱，38℃左右），重點(diǎn)清潔頸部、腋窩、臀部等易摩擦部位；毛巾、衣領(lǐng)定期煮沸消毒（每周1次）。我特意說(shuō)："您的工作褲腰帶位置也容易長(zhǎng)癤腫，以后干活時(shí)可以在腰帶內(nèi)側(cè)墊塊軟布，減少摩擦。"增強(qiáng)免疫力：保證每日7小時(shí)睡眠（"再忙也要睡夠，免疫力低了細(xì)菌就愛鉆空子"）；均衡飲食（多吃雞蛋、牛奶，補(bǔ)充蛋白質(zhì)；少吃辛辣、油炸食物）；控制血糖（雖無(wú)糖尿病史，但提醒"如果以后體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，一定要重視"）。魚石脂軟膏的家庭使用適用情況：僅用于未破潰的癤腫硬結(jié)期；若已破潰（有膿液流出），需停用，換用莫匹羅星軟膏（涂薄層，每日3次）。01正確步驟：清潔局部→取軟膏（約黃豆大?。坑诩t腫區(qū)（厚約2mm）→覆蓋無(wú)菌紗布（可用創(chuàng)可貼臨時(shí)固定，但不超過4小時(shí)）→每日更換2次（晨起、睡前）。02注意事項(xiàng)：避免接觸眼睛、口腔黏膜（"涂完藥記得洗手，別揉眼睛"）；若局部出現(xiàn)瘙癢、皮疹（過敏反應(yīng)），立即停藥并就醫(yī)；軟膏需避光保存（"別放窗臺(tái)上，太陽(yáng)曬了會(huì)變質(zhì)"）。03復(fù)診指征出現(xiàn)以下情況立即就診：紅腫范圍24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大＞1cm；體溫＞38.5℃且不退；癤腫破潰后膿液增多、有惡臭；出現(xiàn)頭痛、乏力加重（可能全身感染）。最后，我把宣教內(nèi)容寫成便簽貼在他藥盒上："王師傅，這張紙比藥膏還重要，回家照著做，有問題隨時(shí)打電話。"他笑著說(shuō)："放心，我讓閨女拍了照，說(shuō)記不住就看手機(jī)。"——健康教育的效果，就藏在這些細(xì)節(jié)里。08總結(jié)總結(jié)站在查房的末尾回望，這例癤腫患者的護(hù)理像一面鏡子，照見了皮膚科護(hù)理的"小"與"大"：小到魚石脂軟膏的涂藥厚度，大到感染控制的全局思維；小到患者一句"疼得睡不著"，大到預(yù)防并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)估。12王師傅出院時(shí)，后頸的癤腫已經(jīng)結(jié)痂，他說(shuō)："以前覺得長(zhǎng)個(gè)疙瘩不是大事，現(xiàn)在才知道護(hù)理這么講究。"這句話讓我更深刻地認(rèn)識(shí)到