一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚科甲營養(yǎng)不良查房觀察甲易碎課件01前言前言站在示教室的白板前，我輕輕翻動著手中的病例資料，目光落在最后一頁“甲營養(yǎng)不良（甲易碎型）”的診斷上。這是我近半年來接觸的第12例類似病例——患者多為35-55歲的女性，主訴“指甲一剪就裂，碰點硬東西就斷”，掀開她們的指尖，總能看到參差不齊、分層如碎瓷片的甲面。甲營養(yǎng)不良并非罕見病，但“甲易碎”作為其核心癥狀，常被患者誤認為是“缺鈣”或“灰指甲”，延誤干預。作為皮膚科護士，我們深知：指甲不僅是美觀的“門面”，更是人體營養(yǎng)狀態(tài)、生活習慣的“微型顯示器”。今天的查房，我們將以一例典型病例為切入點，從觀察、評估到護理全程拆解，希望讓每一位參與的醫(yī)護同仁明白：甲易碎的背后，是生理、環(huán)境、心理的多重交織，而護理的溫度，就藏在對這些細節(jié)的精準捕捉里。02病例介紹病例介紹“小王，把張阿姨的病歷拿過來。”晨間查房時，我對著治療車旁的實習護士說道。推開門，52歲的張女士正坐在窗邊，左手捏著右手的食指——那枚指甲末端已經裂開一道半厘米的縫，邊緣翻卷著，像片被風刮皺的枯葉?！按蠓颍疫@指甲都半年了，剛開始就覺得脆，剪指甲時總劈，現(xiàn)在倒好，剝個雞蛋殼都能斷！”張女士抬頭時眼底帶著焦慮，“我之前買了鈣片、維生素，涂了抗真菌的藥膏，都沒用……”翻開病歷，主訴清晰：“雙手指甲脆性增加伴反復斷裂6月余”；現(xiàn)病史顯示：患者為家庭主婦，日常需操持家務，長期接觸洗潔精、冷水；既往無糖尿病、銀屑病等基礎病，否認甲外傷史；專科檢查：雙手10指指甲均受累，甲色淡白，表面粗糙呈“砂紙樣”，甲體菲?。ê穸燃s0.2-0.3mm，正常0.5-0.7mm），病例介紹遠端2/3可見縱嵴及層狀分離，甲周皮膚干燥脫屑，無紅腫滲液；實驗室檢查：微量元素示鋅0.78μmol/L（正常0.8-1.2）、維生素D18ng/mL（正常30-100）；真菌鏡檢陰性（排除甲癬）?！澳?，張阿姨的甲床沒有增厚、變黃，真菌檢查也沒找到孢子，不是灰指甲?！蔽抑钢闹讣捉忉?，“但甲面分層像剝洋蔥，這是典型的‘層狀分裂癥’，和長期接觸刺激性物質、營養(yǎng)缺乏關系大?！彼皖^盯著自己的手，小聲說：“我每天洗碗、洗衣服都不戴手套……想著戴手套麻煩，誰知道……”03護理評估護理評估回到護士站，我們展開了系統(tǒng)評估。甲營養(yǎng)不良的護理評估需兼顧“甲本身”與“整體人”，就像看一幅畫，既要聚焦細節(jié)，也要看整體構圖。主觀評估：張女士主訴“指甲易斷影響做家務，不敢抱孫子怕劃傷他”“晚上睡覺碰到被子都疼”，焦慮評分（GAD-7）6分（輕度焦慮）。她提到近一年飲食偏素，“老伴兒愛吃清淡，我跟著吃，肉吃得少”。客觀評估：甲形態(tài)：10指指甲均菲薄、縱嵴明顯，遠端分層（V型裂隙），甲游離緣殘缺不齊；甲周皮膚：甲襞（甲根周圍皮膚）干燥，有細小皸裂，無甲溝炎表現(xiàn)；實驗室指標：鋅、維生素D偏低，血紅蛋白112g/L（輕度貧血）；生活習慣：每日接觸洗潔精、冷水≥3小時，未佩戴手套；護理評估營養(yǎng)攝入：24小時飲食回憶顯示：蛋白質（魚、蛋、奶）日均攝入約40g（推薦65g），新鮮蔬果攝入不足（僅1份/日）?！澳銈兛?，張阿姨的甲損害是‘外源性刺激+內源性營養(yǎng)不足’的疊加結果?！睅Ы汤蠋熤钢闹讣啄Ｐ头治?，“長期接觸堿性洗滌劑會破壞甲表面的脂膜，讓水分流失，指甲變脆；而鋅、維生素D缺乏會影響甲母質（指甲生長的‘源頭’）的角化過程，導致甲細胞排列紊亂，容易分層?！?4護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了4項核心護理診斷：指甲完整性受損（與甲脆性增加、層狀分裂有關）：目標指甲斷裂頻率降低，3周內無新發(fā)性V型裂隙；皮膚黏膜完整性受損（甲周皮膚干燥皸裂）：2周內甲襞皮膚恢復光滑，無皸裂；知識缺乏（缺乏甲營養(yǎng)不良誘因及護理知識）：1周內掌握正確的甲護理方法及營養(yǎng)補充要點；焦慮（與指甲外觀改變及功能障礙有關）：2周內焦慮評分降至3分以下，能積極配合護理。“這些診斷不是孤立的。”我在護理討論會上強調，“比如，指甲斷裂會加重焦慮，焦慮又可能影響飲食依從性，形成惡性循環(huán)。護理必須‘打組合拳’?！?5護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“局部護理+營養(yǎng)干預+行為矯正+心理支持”的四維方案。指甲完整性維護（核心目標）局部保濕：每日2次溫水泡手（38℃，5分鐘）軟化甲體，隨后涂抹含尿素（10%）、神經酰胺的甲緣護理霜（重點涂抹甲襞及甲面），用指腹打圈按摩至吸收?！熬拖窠o指甲敷面膜，水分鎖得住，才不容易脆?！蔽疫吺痉哆吀嬖V張阿姨。避免機械刺激：修剪指甲時用指甲剪平剪（勿用指甲刀推），長度保留超過指腹1mm；日常接觸水或洗滌劑前佩戴棉質+橡膠雙層手套（內層吸汗，外層防刺激）；禁止用指甲摳硬物（如開瓶蓋、剝堅果）。物理保護：對已斷裂的指甲，用醫(yī)用透氣膠布（剪成指甲形狀）粘貼固定，防止裂隙擴大（“就像給指甲貼個‘創(chuàng)可貼’，等新甲長出來就好了”）。甲周皮膚修復甲襞皸裂處涂抹維生素E乳膏（每日3次），睡前厚涂后戴棉質手套封包（促進吸收）；避免頻繁洗手（每日≤5次），洗手后立即擦干并涂護手霜（選擇無酒精、無香精的溫和型）。營養(yǎng)支持（內源性改善）飲食指導：制定“高蛋白+富鋅+補D”食譜：早餐增加雞蛋1個、牛奶200ml；午餐添加瘦肉50g、牡蠣（或貝類）30g（鋅含量高）；晚餐增加深綠色蔬菜（如菠菜）+菌菇（維生素D前體）；每日堅果（杏仁、核桃）20g（含必需脂肪酸，維護甲脂膜）。營養(yǎng)補充劑：遵醫(yī)囑口服葡萄糖酸鋅片（10mgbid）、維生素D3（800IUqd），同時補充復合維生素B（促進甲母質代謝）。心理支持每日查房時傾聽張阿姨的感受，肯定她的配合（“今天指甲沒新裂，您做得真好！”）；分享成功案例（“上個月有位阿姨和您情況類似，堅持護理1個月，指甲明顯變硬了”）；鼓勵她參與病房手工活動（如折紙、串珠），轉移對指甲的過度關注。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理甲易碎雖不危及生命，但處理不當可能引發(fā)2類并發(fā)癥，需重點監(jiān)測：甲周感染（甲溝炎）觀察要點：甲襞紅腫、觸痛，局部皮溫升高，嚴重時可見膿性分泌物；護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)紅腫，立即用0.5%碘伏消毒（每日3次），外用莫匹羅星軟膏（bid）；避免自行擠壓；若出現(xiàn)化膿，及時聯(lián)系醫(yī)生切開引流。甲下出血觀察要點：甲床出現(xiàn)暗紫色瘀斑（因脆性指甲受外力后甲床毛細血管破裂）；1護理措施：早期（24小時內）冰敷減少出血，24小時后熱敷促進吸收；避免再次碰撞；若瘀斑面積超過甲面1/3，需警惕甲分離，及時干預。2“張阿姨，這兩天您注意看甲周圍有沒有發(fā)紅、疼，如果有，馬上叫我們?！辈榉繒r我特意叮囑，她點頭：“知道了，我每天洗手都照鏡子看?！?07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕熬蛹易o理手冊”，重點強調：日常護理“三不”01不接觸：不直接接觸洗潔精、消毒液（必須接觸時戴雙層手套）；03不暴力修剪：指甲刀提前消毒，平剪后用指甲銼單向打磨邊緣（勿來回挫，避免甲面分層）。02不硬摳：不用指甲代替工具（如撕膠帶、開罐頭）；飲食“三多”多蛋白：每日保證1個蛋、1杯奶、1兩瘦肉；01多鋅：每周吃2-3次貝類（如牡蠣、花蛤）或堅果；02多曬：每日戶外活動30分鐘（10:00-15:00，暴露手臂），促進維生素D合成。03隨訪提醒2周后復查微量元素、維生素D；每月拍照記錄指甲生長情況（從甲根到甲緣，正常指甲每月生長3-4mm，觀察新甲是否更堅韌）；若出現(xiàn)甲周紅腫、劇烈疼痛，立即就診?！鞍⒁?，您記不記得我們教的‘手套口訣’？”小王笑著問。張阿姨脫口而出：“洗涮戴手套，干活不硬摳，營養(yǎng)跟得上，指甲慢慢好！”滿屋子人都笑了。08總結總結合上查房記錄時，窗外的陽光正灑在張阿姨的手背上。她舉著指甲給實習護士看：“你們瞧，甲根這兒新長出來的部分，摸著比之前硬實多了！”甲營養(yǎng)不良的護理，從來不是“修指甲”這么簡單。它需要我們像偵探一樣，從一片易碎的指甲里，找出背后的刺激源、營養(yǎng)缺口和心理負擔；更需要我們像園丁一樣，用耐心的護理、