一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚科麻風反應查房觀察神經癥狀課件01前言前言清晨七點半，我抱著查房記錄本走進護士站，窗外的陽光透過玻璃灑在墻上的麻風病防治宣傳畫上——那是去年世界麻風病日時，我們和疾控中心一起做的科普展板。今天的重點查房對象是3床的老周，一位確診多菌型麻風病5年、近期出現(xiàn)II型麻風反應的患者。最近科里收了3例麻風反應病例，神經損傷癥狀尤為突出，主任特意安排了這次針對神經癥狀觀察的專題查房。麻風反應是麻風病病程中最棘手的并發(fā)癥，像老周這樣的II型反應（免疫復合物型），常伴隨劇烈的神經炎、皮膚結節(jié)性紅斑，若不及時干預，神經損傷可能不可逆。而神經癥狀的觀察，正是我們護士在日常護理中“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的關鍵——畢竟，患者的手能不能保住觸覺，腳會不會因為麻木踩傷，甚至面神經損傷后閉眼困難導致的角膜潰瘍，都藏在每天的觸診、溫度覺測試和疼痛評分里。前言查房不是走過場，是用“護士的眼睛”把患者的神經功能變化“翻譯”成可干預的信號。今天，我就以老周的病例為線索，和大家聊聊麻風反應中神經癥狀的觀察與護理。02病例介紹病例介紹老周，58歲，務農，2018年因“右手背麻木3月，伴耳大神經增粗”確診多菌型麻風，規(guī)律服用聯(lián)合化療（利福平+氨苯砜+氯法齊明）至2022年完成療程。今年8月起，他自覺“右小腿像被火燒”，雙肘、膝關節(jié)長出紅色硬結，痛感逐漸蔓延至右手，拿筷子時總掉碗。10天前，老伴發(fā)現(xiàn)他“右眼閉不緊，笑起來嘴角歪”，這才緊急送來我們科。入院時查體：T37.8℃，P88次/分；顏面部、四肢可見散在暗紅色結節(jié)（直徑0.5-2cm），觸痛明顯；右耳大神經、右尺神經、右腓總神經增粗（直徑約0.8cm），觸痛（++）；右側額紋變淺，右眼閉合不全（露白約2mm），鼓腮右側漏氣；右手背尺側、右小腿外側痛覺、溫度覺減退（棉簽輕刺無反應，40℃溫水接觸無感知）；雙側膝反射減弱。實驗室檢查：C反應蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），血沉（ESR）42mm/h（正常＜20）；神經電生理提示右尺神經傳導速度減慢（38m/s，正常＞50）。病例介紹結合病史、癥狀及檢查，確診為II型麻風反應（麻風結節(jié)性紅斑反應），伴周圍神經損傷（右尺神經、腓總神經、面神經）。目前治療方案：潑尼松30mgqd（逐漸減量）、沙利度胺50mgbid，輔以維生素B1、B12營養(yǎng)神經，局部結節(jié)外涂利多卡因凝膠止痛。03護理評估護理評估站在老周床前，他正皺著眉揉右肘——那是尺神經走行的位置?！白蛲硖鄣脹]睡著，像有螞蟻在骨頭里咬?！彼曇羯硢　Ｎ覀兊淖o理評估需要從“癥狀-體征-心理-社會”多維度展開，尤其聚焦神經功能的動態(tài)變化。主觀資料：疼痛：右肘、右小腿“灼痛”，VAS評分（視覺模擬評分）夜間達7分（0分為無痛，10分為劇痛），白天活動后加重；感覺異常：右手“像戴了厚手套”，夾菜時總碰翻碗；右小腿“摸起來木木的，洗澡時被熱水燙紅了都沒覺得”；心理狀態(tài)：“怕殘廢，干不了農活，拖累家里”，夜間入睡困難，近3天僅能睡3-4小時；護理評估生活需求：因右手活動受限，需協(xié)助進食、如廁?？陀^資料：神經體征：右尺神經（肘后）、腓總神經（膝下外側）增粗、觸痛（++），壓迫時患者縮手喊“麻到指尖”；面神經損傷致右眼閉合不全，角膜反射減弱；感覺功能：用棉簽（輕觸覺）、大頭針（痛覺）、冷（10℃）熱水管（溫度覺）測試，右手背尺側（第4、5指）、右小腿外側痛溫覺完全喪失，輕觸覺減退；運動功能：右手握力4級（正常5級），無法完成“對指”動作（拇指與食指夾紙易滑脫）；足背屈無力（右踝背伸肌力4級）；皮膚情況：右小腿外側可見2處0.5cm×0.5cm表皮破損（患者自述“可能是撞在桌角上沒知覺”），周圍輕度紅腫；護理評估輔助檢查：CRP、ESR持續(xù)升高（入院1周復查CRP仍28mg/L），提示炎癥未完全控制。04護理診斷護理診斷01基于評估，老周的核心問題圍繞“神經損傷”展開，我們梳理出以下護理診斷：05焦慮（與擔心預后、影響勞動能力有關）：依據為患者自述“怕殘廢”，睡眠質量差，家屬反映其“總盯著手發(fā)呆”。03感知覺紊亂（痛覺、溫度覺減退，與周圍神經損傷有關）：依據為痛溫覺測試異常，皮膚存在無意識損傷。02急性疼痛（與神經炎癥、免疫復合物沉積有關）：依據為患者主訴“灼痛”，VAS評分7分，神經干觸痛明顯。04有皮膚完整性受損的危險（與感覺減退、運動障礙有關）：依據為右小腿已出現(xiàn)表皮破損，感覺減退區(qū)域易受外傷。潛在并發(fā)癥（神經損傷加重、角膜潰瘍、垂足）：依據為面神經損傷致閉眼不全，腓總神經損傷致足背屈無力，炎癥未完全控制。0605護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：72小時內疼痛評分降至4分以下，1周內無新的皮膚破損，2周內患者掌握自我感覺監(jiān)測方法，焦慮情緒緩解（睡眠＞6小時/天）。具體措施需“對癥+預防+支持”三管齊下。疼痛管理——“精準鎮(zhèn)痛，兼顧神經修復”藥物干預：遵醫(yī)囑按時發(fā)放潑尼松、沙利度胺，觀察藥物副作用（如沙利度胺的嗜睡、便秘，激素的胃腸道反應）；疼痛加劇時，局部外涂利多卡因凝膠（避開破損皮膚），必要時短期使用加巴噴?。股窠浲此幬铮７撬幬锔深A：指導患者用“分散注意力法”（聽戲曲、與家屬聊天）緩解疼痛；夜間抬高右上肢（尺神經）、下肢（腓總神經），減少神經受壓；用溫毛巾（38-40℃）外敷神經增粗處（每次15分鐘，避免燙傷！）。感知覺恢復——“喚醒沉睡的神經”感覺再訓練：每天2次用不同材質（軟毛刷、粗棉布、冰塊、溫水）刺激感覺減退區(qū)域，從近端（如右前臂）向遠端（右手背）逐步過渡，每次10分鐘，邊刺激邊問患者“有沒有感覺？是涼的還是熱的？”；運動訓練：指導右手做“握力球”訓練（每天3組，每組10次），用筷子夾黃豆練習精細動作；右踝做“背伸-跖屈”主動運動（每天4組，每組15次），預防垂足。皮膚保護——“給麻木的皮膚穿‘隱形盔甲’”環(huán)境改造：將病床兩側護欄包裹軟布，移除床旁尖銳物品（如桌角）；給患者換防滑拖鞋（鞋底加軟墊），避免赤腳行走；01每日檢查：用手電筒仔細查看感覺減退區(qū)域（右手背、右小腿），重點看指縫、足趾間有無紅腫、水皰、擦傷，發(fā)現(xiàn)破損立即用生理鹽水清洗，涂莫匹羅星軟膏，無菌紗布覆蓋；01健康教育：教患者用“看-摸-問”法自查：“看”皮膚有無發(fā)紅、破口；“摸”（用健康手）感覺減退區(qū)域是否比其他部位燙（提示感染）；“問”家屬“我今天有沒有撞到哪里？”01心理支持——“讓恐懼有處安放”21建立信任：每天晨間護理時陪老周聊5分鐘，從“今天早餐吃了什么？”“昨天聽的戲曲叫什么名？”切入，慢慢過渡到“您說怕拖累家里，具體擔心什么？”；家庭參與：和老周的老伴單獨溝通，教她“每天握握老周的手，說‘今天手好像有力氣了’”，用正向鼓勵替代“別著急”的空洞安慰。同伴教育：請病房里一位恢復期的麻風患者（同樣有過神經損傷，現(xiàn)在右手功能基本恢復）來分享經驗：“我當時手也拿不住碗，堅持鍛煉3個月，現(xiàn)在能自己做飯了”；306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理麻風反應的“危險”，藏在每一個細微的變化里。我們重點關注以下并發(fā)癥：神經損傷加重觀察要點：每天觸診神經干（耳大、尺、腓總神經）的粗細、硬度、觸痛程度（用“+”記錄，從無到+++）；監(jiān)測感覺減退區(qū)域是否擴大（比如原本只有右手背，現(xiàn)在發(fā)展到前臂）；詢問患者“今天麻木的范圍有沒有變大？”“疼痛有沒有從一個點擴散到一片？”應對措施：若神經干觸痛加?。◤?+到+++）或感覺減退區(qū)域擴大，立即報告醫(yī)生，可能需要調整激素劑量或加用免疫抑制劑。角膜潰瘍（因面神經損傷致閉眼不全）觀察要點：每天用手電筒檢查右眼結膜是否充血，角膜有無白點（潰瘍早期表現(xiàn)）；詢問患者“眼睛有沒有異物感？”“看東西模糊嗎？”護理措施：白天每2小時滴人工淚液（如玻璃酸鈉滴眼液），夜間用無菌凡士林紗布覆蓋右眼（避免角膜干燥）；指導患者有意識地多眨眼（每分鐘15-20次），減少暴露時間。垂足（腓總神經損傷未控制）觀察要點：觀察行走時是否“拖右腳”，足背能否主動抬起；用手托住患者右腳背，讓其對抗阻力做背伸動作（肌力評分）。預防措施：睡覺時用“足托板”固定右踝于90（避免長期跖屈導致跟腱攣縮）；清醒時指導患者做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每天4組，每組20次）。07健康教育健康教育1查房結束時，老周的老伴拉著我的手問：“他出院后要注意啥？”健康教育必須“從醫(yī)院延伸到家里”，我們做了這張“小卡片”：21.疾病知識：“麻風反應是身體對麻風菌的‘過度免疫反應’，及時治療能控制神經損傷，別害怕，但也不能自己停藥！”32.用藥指導：“激素（潑尼松）要按醫(yī)生說的‘先多后少’減藥，不能突然停；沙利度胺要晚上吃（容易困），吃藥期間避孕（對胎兒不好）；維生素B1、B12要堅持吃3個月，營養(yǎng)神經?！?3.自我監(jiān)測：“每天用鏡子看眼睛能不能閉緊，用健康手摸麻木區(qū)皮膚溫度（如果比別處燙，可能發(fā)炎了）；走路時注意右腳別踢到東西，洗澡水先用健康手試溫（不超過40℃）?！苯】到逃?.復診計劃：“2周后來復查神經傳導速度，1個月查CRP、ESR；如果出現(xiàn)‘麻木范圍變大’‘眼睛疼’‘腳完全抬不起來’，立刻來醫(yī)院！”最后，我拍了拍老周的肩：“您現(xiàn)在右手能捏起棉簽了，上周還捏不住呢！堅持鍛煉，下次查房我要考您夾黃豆?！彼α?，眼角的皺紋里有了光。08總結總結站在護士站整理查房記錄，窗外的宣傳畫在風里輕輕晃動。這次查房讓我更深刻地體會到：麻風反應的護理，核心是“與神經損傷搶時間”——我們