一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科皮膚炭疽查房觀察發(fā)熱課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上，我仍清晰記得三年前參與的那場皮膚炭疽疫情防控培訓(xùn)——當時專家反復(fù)強調(diào)：“皮膚炭疽雖占炭疽病例的95%，但‘輕敵’是最危險的！”作為皮膚科護士，我們面對的不僅是局部皮膚損害，更要警惕隱藏在發(fā)熱、水腫背后的全身感染風(fēng)險。皮膚炭疽由炭疽芽胞桿菌感染引起，主要通過接觸病畜或污染的畜產(chǎn)品傳播。近年來，隨著畜牧業(yè)規(guī)?；l(fā)展和跨區(qū)域交易增多，散發(fā)病例在非疫區(qū)偶有出現(xiàn)，這對基層醫(yī)護的早期識別能力提出了更高要求。而“發(fā)熱”作為炭疽感染的核心癥狀之一，其熱型、程度及演變往往直接反映病情進展——低熱可能是局部感染，持續(xù)高熱或熱峰上移則提示菌血癥甚至敗血癥。前言今天，我們以本科室上月收治的一例皮膚炭疽患者為例，通過查房視角，系統(tǒng)梳理“發(fā)熱觀察”在皮膚炭疽護理中的關(guān)鍵作用。希望通過這場復(fù)盤，能讓護理團隊更深刻理解：皮膚炭疽的護理絕不是“處理創(chuàng)面”這么簡單，而是從發(fā)熱監(jiān)測到全身評估的系統(tǒng)性工程。02病例介紹病例介紹記得那天晨間交班，護士長拿著新入院記錄說：“今天收了個特殊患者，38歲男性牧民，主訴‘左前臂潰瘍伴發(fā)熱5天’，外院按‘蜂窩織炎’治療無效，轉(zhuǎn)來排查炭疽?！被颊咄跄常?8歲，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟牧民，長期接觸牛、羊。10天前處理病死羔羊時，左手背被尖銳羊毛劃傷（未及時消毒）。5天前劃傷處出現(xiàn)紅色丘疹，迅速增大為水皰，破潰后形成黑色焦痂，周圍皮膚紅腫范圍逐漸擴大至整個前臂；同時出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.2℃，未在意；3天前體溫升至39.5℃，伴寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退，當?shù)蒯t(yī)院予頭孢類抗生素治療無改善，焦痂周圍水腫加重，觸痛明顯，遂轉(zhuǎn)至我院。查體：T39.8℃，P112次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；神清，精神萎靡；左前臂可見約5cm×4cm黑色焦痂，邊緣不整，周圍皮膚高度水腫（范圍約15cm×12cm），觸之質(zhì)硬、壓痛（+），局部皮溫高；左側(cè)肘窩淋巴結(jié)腫大（2cm×1.5cm），活動度差、壓痛（+）；心肺腹無明顯異常。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC18.6×10?/L（中性粒細胞89%），CRP120mg/L；創(chuàng)面分泌物涂片見革蘭陽性粗大桿菌（呈竹節(jié)狀排列），血培養(yǎng)48小時報陽性（炭疽芽胞桿菌）；血清炭疽毒素抗體IgM（+）。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及病原學(xué)結(jié)果，確診“皮膚炭疽（普通型）”。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“既見局部，更見全身”。1.健康史評估：重點追問暴露史——患者明確表示“羔羊死亡前有口吐白沫、抽搐癥狀”，這符合病畜急性炭疽的表現(xiàn)；處理時未戴手套，皮膚有開放性傷口，完全符合“經(jīng)破損皮膚感染”的傳播途徑。這為后續(xù)隔離防護提供了依據(jù)。2.身體狀況評估：發(fā)熱監(jiān)測：入院時體溫39.8℃，熱型為弛張熱（晝夜溫差＞1℃），伴寒戰(zhàn)、頭痛、乏力；觸摸患者皮膚，四肢末端偏涼（提示外周血管收縮），但軀干皮溫高。皮膚損害：焦痂中心干燥，邊緣有少量滲液（淡血性），周圍水腫呈“非凹陷性”（區(qū)別于普通細菌感染的凹陷性水腫），按壓時患者主訴“灼痛”；水腫范圍24小時內(nèi)從15cm×12cm擴大至18cm×14cm，提示毒素擴散。護理評估系統(tǒng)受累：雖無咳嗽、胸痛，但心率增快（112次/分）與體溫升高（每升高1℃，心率約增快10次）基本匹配；無惡心嘔吐，腸鳴音正常；神經(jīng)系統(tǒng)無異常（無嗜睡、抽搐）。3.心理社會評估：患者入院時反復(fù)問：“這病會死嗎？”“會不會傳給家人？”可見其對疾病認知不足，存在明顯焦慮；家屬因擔心感染，最初只愿在隔離病房外探望，患者感到孤獨；經(jīng)濟方面，牧民收入依賴牲畜，住院可能影響家庭生計，進一步加重心理負擔。04護理診斷護理診斷焦慮：與疾病未知性、隔離環(huán)境及經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后，家屬探望受限）。05潛在并發(fā)癥：敗血癥、感染性休克、腦膜炎（依據(jù)：高熱持續(xù)、WBC及CRP顯著升高，炭疽桿菌可釋放致死毒素和水腫毒素）。06皮膚完整性受損：與炭疽毒素導(dǎo)致的皮膚壞死、潰瘍有關(guān)（依據(jù)：左前臂焦痂、滲液，周圍水腫）。03急性疼痛：與皮膚組織炎癥、水腫壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“灼痛”，觸診壓痛（+））。04基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：01體溫過高：與炭疽芽胞桿菌感染及毒素釋放有關(guān)（依據(jù)：T39.8℃，血培養(yǎng)陽性）。0205護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“以發(fā)熱管理為核心，兼顧皮膚護理與心理支持”的護理方案。體溫過高：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常嚴密監(jiān)測：每2小時測量體溫（包括腋溫、皮溫），記錄熱型變化；同時監(jiān)測心率、血壓、血氧（高熱易導(dǎo)致心肌耗氧增加）。入院第1天，患者體溫波動在38.5℃-39.8℃，第3天開始峰值降至38.8℃，第5天降至37.5℃。物理降溫：因患者四肢涼、軀干熱，選擇“頭部冰枕+溫水擦浴軀干”（避免酒精擦浴刺激皮膚）；每30分鐘檢查皮膚，防止凍傷。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚口服（避免非甾體類抗炎藥加重凝血異常），用藥后30分鐘監(jiān)測體溫，觀察有無出汗過多（及時補液，防止脫水）。補液支持：每日補液2000-2500ml（0.9%氯化鈉+5%葡萄糖），維持尿量＞1500ml/d，既促進毒素代謝，又防止高熱脫水。皮膚完整性受損：2周內(nèi)焦痂脫落，創(chuàng)面無繼發(fā)感染創(chuàng)面處理：嚴格無菌操作，用0.5%聚維酮碘消毒周圍皮膚（避開焦痂），覆蓋含銀離子敷料（抑制細菌繁殖）；水腫部位用50%硫酸鎂濕熱敷（每次20分鐘，每日3次），觀察水腫消退情況（入院第7天，水腫范圍縮小至10cm×8cm）。避免刺激：告知患者勿抓撓、摩擦創(chuàng)面，穿寬松棉質(zhì)衣物；抬高左前臂（高于心臟15），促進靜脈回流，減輕水腫。觀察進展：每日記錄焦痂大小、滲液量（從每日約5ml減少至2ml），若出現(xiàn)焦痂周圍出血、滲液增多，立即報告醫(yī)生（提示病情加重）。急性疼痛：24小時內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS評分）疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS），入院時疼痛評分6分（“持續(xù)灼痛，影響睡眠”）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力，用軟枕墊高患肢減輕牽拉痛；水腫部位冷敷（每次10分鐘，間隔1小時），降低神經(jīng)末梢敏感性。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（注意與退熱藥物間隔時間），用藥后1小時評估疼痛評分降至4分，第2天降至2分。焦慮：3天內(nèi)患者能說出疾病相關(guān)知識，焦慮情緒緩解認知教育：用通俗語言解釋“炭疽可治”（規(guī)范治療治愈率＞90%），強調(diào)“隔離是為了保護家人，并非病情危重”；展示同類患者康復(fù)案例（照片經(jīng)同意），增強信心。情感支持：每日固定時間與患者視頻通話（家屬穿戴防護服），允許傳遞手寫紙條；護士查房時多停留5分鐘，傾聽其對家庭、牲畜的擔憂（患者提到“家里羊羔該接種疫苗了”，我們聯(lián)系當?shù)孬F醫(yī)站跟進）。環(huán)境改善：在隔離病房放置綠植、收音機，調(diào)整燈光至柔和模式，減少“醫(yī)院感”帶來的壓抑。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚炭疽雖以局部癥狀為主，但毒素入血可能引發(fā)全身并發(fā)癥，我們重點關(guān)注以下3類：敗血癥觀察要點：若體溫持續(xù)＞40℃、心率＞130次/分、血壓下降（＜90/60mmHg）、意識模糊，需警惕敗血癥。本例患者入院第2天曾出現(xiàn)一過性血壓95/60mmHg，伴四肢濕冷，立即報告醫(yī)生，急查PCT（降鈣素原）3.2ng/ml（正常＜0.5），提示感染加重。護理措施：遵醫(yī)囑加快補液（300ml/h），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；協(xié)助抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血），調(diào)整抗生素（從青霉素G升級為美羅培南+多西環(huán)素）；每1小時記錄生命體征，直至血壓穩(wěn)定（2小時后回升至105/70mmHg）。感染性休克觀察要點：皮膚濕冷、尿量＜0.5ml/kg/h（本例患者體重70kg，尿量＜35ml/h需警惕）、乳酸＞2mmol/L。護理措施：保留導(dǎo)尿，每小時記錄尿量；定期檢測血氣分析（入院第2天乳酸1.8mmol/L，第3天降至1.2mmol/L）；若出現(xiàn)休克，配合醫(yī)生使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），嚴格控制滴速，監(jiān)測末梢循環(huán)（甲床轉(zhuǎn)紅時間＜2秒為正常）。腦膜炎觀察要點：頭痛加劇、噴射性嘔吐、頸項強直、克氏征（+）。本例患者無此類表現(xiàn)，但我們?nèi)悦咳赵u估神經(jīng)系統(tǒng)（如讓患者做“抬頭抵胸”動作）。護理措施：避免劇烈搬動患者（防止顱內(nèi)壓波動）；若懷疑腦膜炎，協(xié)助腰椎穿刺（本例未執(zhí)行），術(shù)后去枕平臥4-6小時，觀察有無頭痛加重。07健康教育健康教育患者出院前，我們針對“預(yù)防復(fù)發(fā)、避免傳播、后續(xù)隨訪”開展了分層教育：疾病知識教育“您的病是接觸了帶炭疽桿菌的病畜，桿菌在體外能存活數(shù)十年，所以處理牲畜時一定要戴手套和口罩。如果皮膚有傷口，哪怕是小劃傷，也要用碘伏消毒，千萬別大意！”家庭防護指導(dǎo)“家里的衣物、用具可以用含氯消毒液（1:100稀釋）浸泡30分鐘；病畜接觸過的草墊、糞便要焚燒深埋（深度＞2米），別再用來肥田。近期別讓家人接觸您的衣物，您的毛巾、碗筷單獨清洗。”復(fù)診與用藥指導(dǎo)“抗生素要吃滿2周（本例用多西環(huán)素），不能自行停藥，否則可能復(fù)發(fā)。出院后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP，1個月后復(fù)查血清抗體。如果出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚紅腫，立刻來醫(yī)院！”心理支持延伸“我們加了您家屬的微信，有問題隨時聯(lián)系。您回家后可以先做些輕活，別著急趕羊，身體恢復(fù)最要緊?！?8總結(jié)總結(jié)這場皮膚炭疽的護理，讓我更深切體會到：“發(fā)熱”不是一個孤立的癥狀，而是打開病情全貌的“鑰匙”——從熱型變化看感染控制，從體溫與心率的匹配度看循環(huán)狀態(tài)，從退熱反應(yīng)看機體代償能力?；仡櫿麄€過程，我們的成功在于“三早”：早期識別（通過流行病學(xué)史和典型焦痂）、早期評估（多維度監(jiān)測發(fā)熱與全身狀態(tài)）、早期干預(yù)（針