一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科手癬查房觀察角化課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我翻看著今天要查房的患者病歷，指尖停在“角化型手癬”這幾個字上。作為皮膚科工作十余年的護士，我太清楚這類患者的困擾——粗糙、脫屑、皸裂的雙手，不僅影響日常生活，更讓許多人因“手不好看”而自卑。記得去年門診有位面包師大姐，說自己和面時手疼得直冒冷汗，卻怕被客人嫌棄“手臟”，硬是戴兩層面膜手套操作。這讓我意識到，角化型手癬絕非“小病”，它藏著患者的難言之隱，更考驗著我們護理工作的細致與溫度。手癬是皮膚癬菌感染手部皮膚引起的淺部真菌病，而角化型是其中最頑固的類型，占手癬患者的30%以上（據(jù)2023年《中國皮膚真菌病診療指南》數(shù)據(jù)）。其典型表現(xiàn)為掌指皮膚增厚、干燥、脫屑，冬季易皸裂出血，真菌鏡檢陽性率約85%，但因角質(zhì)層增厚，藥物滲透困難，復(fù)發(fā)率較水皰型、浸漬型高2-3倍。今天我們要查房的這位患者，正是一位被角化型手癬困擾3年的“老病號”，通過對他的觀察與護理，希望能為大家梳理出一套可復(fù)制的角化型手癬護理邏輯。02病例介紹病例介紹“張師傅，今天手感覺怎么樣？”我推開病房門，48歲的張建軍正坐在窗前翻一本舊相冊。他是附近菜市場的魚販，雙手常年泡在水里刮鱗、剖魚，3年前右手開始脫皮，當(dāng)時沒在意，后來逐漸增厚、裂口，抹了皮炎平、紅霉素軟膏都沒用，最近左手也開始“遭殃”，疼得握不住刀，才來我們科住院系統(tǒng)治療?，F(xiàn)病史：患者3年前無誘因右手掌出現(xiàn)散在脫屑，伴輕度瘙癢，未系統(tǒng)診治；1年前皮損范圍擴大至全掌，皮膚逐漸增厚、粗糙，冬季出現(xiàn)裂隙伴疼痛；近2月左手掌出現(xiàn)類似癥狀，自行外用藥（具體不詳）無效，門診真菌鏡檢（+），診斷“角化型手癬（雙側(cè)）”，收入院行抗真菌治療+局部護理。?？茩z查：雙手掌皮膚彌漫性增厚，呈淡紅色，表面粗糙、脫屑，可見多條0.5-1cm深在裂隙，部分裂隙滲血，甲周皮膚輕度紅腫（未累及甲板）；觸診皮膚彈性差，皮溫正常，無明顯滲液。病例介紹輔助檢查：真菌鏡檢（右手鱗屑）可見大量菌絲；血常規(guī)、肝腎功能未見異常（排除系統(tǒng)用藥禁忌）；皮膚鏡檢查提示角質(zhì)層增厚，表皮增生，符合角化型手癬表現(xiàn)。治療方案：口服伊曲康唑（0.2gbid×1周，停藥3周為1療程，共2療程）；外用復(fù)方苯甲酸軟膏（軟化角質(zhì)）聯(lián)合阿莫羅芬乳膏（抗真菌），每日2次；裂隙處予莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。03護理評估護理評估“張師傅，您平時洗好手會擦護手霜嗎？”我邊為他修剪增厚的角質(zhì)邊問。通過入院3天的接觸，我們從健康史、身體狀況、心理社會三方面完成了系統(tǒng)評估。健康史評估患者職業(yè)為魚販，每日接觸冷水、魚腥味液體6-8小時，手部長期處于潮濕環(huán)境；個人衛(wèi)生習(xí)慣：僅用清水沖洗雙手，從未使用護手產(chǎn)品；既往無糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)?。患易逯袩o類似病史；近3年自行使用過激素軟膏（皮炎平）2次，每次1周，效果短暫。身體狀況評估局部癥狀：雙手掌角化程度（Grotz評分）：右手4分（重度增厚），左手3分（中度增厚）；裂隙疼痛VAS評分：靜息時2分，持物時6分；脫屑范圍：雙手掌70%面積受累。全身影響：因疼痛影響握力（握力計測量：右手25kg，左手30kg，低于同齡男性均值40kg），近半年體重下降3kg（自述“切不動魚，生意差了”）。心理社會評估患者初入院時情緒低落，反復(fù)說“這手沒法干活了，孩子還等著學(xué)費”；與妻子溝通時多次哽咽，提及“她嫌我手臟，不讓我抱孫子”；對治療信心不足（“之前抹藥都沒用，這次能好嗎？”）；社會支持：妻子偶爾來探視，兒子在外打工，經(jīng)濟壓力主要來自收入減少。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出4個核心護理診斷，環(huán)環(huán)相扣：1皮膚完整性受損（雙手掌）——與皮膚癬菌感染致角質(zhì)層增生、裂隙有關(guān)（主要護理問題，直接影響生活質(zhì)量）。2急性疼痛（雙手掌裂隙）——與角質(zhì)層增厚、皮膚彈性下降致裂隙形成有關(guān)（患者主訴最迫切的不適）。3知識缺乏（疾病認知、用藥及護理方法）——與未接受系統(tǒng)健康教育、自行濫用激素有關(guān)（復(fù)發(fā)的關(guān)鍵誘因）。4焦慮——與疾病反復(fù)、影響勞動能力及家庭關(guān)系有關(guān)（心理層面的“隱形傷口”）。505護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“張師傅，您看，今天右手的裂隙結(jié)痂了，這說明咱們的護理有效果！”查房時我指著他的手掌說。我們以“促進皮損愈合、緩解疼痛、糾正認知、改善情緒”為目標(biāo)，制定了個體化護理措施。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)裂隙愈合，4周內(nèi)角化程度減輕50%軟化角質(zhì)：每日晨用40℃溫水浸泡雙手10分鐘（加1%硼酸溶液防感染），軟毛巾輕擦后，厚涂復(fù)方苯甲酸軟膏（含水楊酸、苯甲酸），保鮮膜包裹30分鐘（利用封包效應(yīng)增強滲透）。抗真菌用藥指導(dǎo)：監(jiān)督口服伊曲康唑餐后服用（脂溶性藥物需脂肪促進吸收），觀察有無惡心等胃腸道反應(yīng)；外用阿莫羅芬乳膏時，戴指套均勻涂抹（避免交叉感染），重點涂擦角化邊緣（真菌活躍區(qū)）。護理目標(biāo)與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容裂隙護理：滲血裂隙先用0.9%氯化鈉沖洗，無菌棉簽蘸干后涂莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌紗布（避免接觸污水）；干燥裂隙予尿素維E乳膏封包（保濕+軟化）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者持物時使用硅膠手套（分散壓力），避免直接接觸冷熱水（溫差刺激加重疼痛）；裂隙處冷敷（4℃毛巾，每次5分鐘）緩解灼痛。藥物輔助：疼痛明顯時（VAS＞4分），遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊口服（餐后30分鐘），觀察有無胃腸道不適。（二）急性疼痛——目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評分降至3分以下，1周內(nèi)持物無明顯疼痛護理目標(biāo)與措施（三）知識缺乏——目標(biāo)：1周內(nèi)掌握正確用藥、護理方法，知曉激素濫用危害一對一宣教：用圖卡對比激素軟膏（皮炎平）與抗真菌藥的作用（“激素能止癢但殺不死真菌，反而讓皮膚變厚，真菌更難除”）；演示“溫水浸泡-軟化角質(zhì)-涂藥-封包”的完整流程（患者復(fù)述并操作，護士糾正）。發(fā)放手冊：包含“每日護理時間表”（浸泡、涂藥時間）、“禁忌事項”（避免共用毛巾、指甲刀；不用手抓腳）、“復(fù)診指標(biāo)”（脫屑減少、裂隙愈合、真菌鏡檢轉(zhuǎn)陰）。（四）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分（焦慮自評量表）從58分（中度焦慮）降至50護理目標(biāo)與措施分以下心理疏導(dǎo)：傾聽患者傾訴生意、家庭困擾（“您最擔(dān)心的是不能干活養(yǎng)家，對嗎？”），肯定其“堅持來治療”的積極行為（“您已經(jīng)邁出了最重要的一步”）；分享類似患者案例（“去年有位廚師大哥，堅持護理3個月，現(xiàn)在手和以前差不多，能顛勺了”）。家庭支持：聯(lián)系患者妻子參與宣教（“張師傅的手需要您多鼓勵，他現(xiàn)在最需要家人的信心”），指導(dǎo)其協(xié)助涂抹藥膏（增加互動，緩解家庭隔閡）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理查房時，我特意翻開張師傅的指甲：“甲周有點紅，但還沒累及甲板，咱們得注意預(yù)防甲癬?！苯腔褪职_因角質(zhì)層破壞，易繼發(fā)3類并發(fā)癥，需重點觀察：繼發(fā)細菌感染觀察要點：皮損處紅腫加重、滲液增多、有膿性分泌物，伴局部皮溫升高、疼痛加劇，甚至發(fā)熱（＞37.5℃）。護理措施：立即停用封包（避免細菌繁殖），取分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏；用0.1%依沙吖啶溶液濕敷（每日3次，每次15分鐘）；遵醫(yī)囑口服頭孢類抗生素（監(jiān)測過敏反應(yīng)）。甲癬（灰指甲）觀察要點：甲板增厚、變色（灰白/黃色）、易碎，甲周皮膚紅腫擴大。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)甲受累，加用阿莫羅芬甲搽劑（每周1-2次，涂藥前磨薄病甲）；避免用病甲抓撓皮膚（防止自體接種）。自體接種（體股癬）觀察要點：軀干、大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)環(huán)狀紅斑、脫屑，伴瘙癢（真菌從手部傳播至其他部位）。護理措施：指導(dǎo)患者搔抓后立即洗手（阻斷傳播）；體股癬處外用聯(lián)苯芐唑乳膏（每日1次，范圍超過皮損1cm）；衣物單獨清洗（用開水燙煮10分鐘）。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅舉著雙手笑：“護士，你看這手都軟乎了，能捏餃子皮了！”我們把健康教育延伸到院外，幫他鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。疾病知識宣教“手癬是真菌‘賴’在皮膚里，就像種子埋在土里，咱們得把‘種子’徹底除掉，還要不讓‘土’適合它長?！庇猛ㄋ渍Z言解釋：真菌喜歡溫暖潮濕環(huán)境（手部出汗、泡水），角化型因角質(zhì)厚，需更長療程（口服藥2療程，外用藥至少4周），即使癥狀消失也要堅持用藥（真菌可能藏在角質(zhì)深層）。用藥指導(dǎo)口服伊曲康唑：嚴格按“吃1周停3周”療程，餐中吃（配牛奶或肥肉），定期查肝功能（每療程后復(fù)查）。外用藥：先涂復(fù)方苯甲酸軟膏（軟化角質(zhì)），10分鐘后涂阿莫羅芬（抗真菌），避免混合使用（影響藥效）；手部干燥時隨時補涂尿素維E乳膏（保持角質(zhì)層含水量＞20%）。生活習(xí)慣調(diào)整職業(yè)防護：工作時戴防水手套（內(nèi)層棉手套吸汗，外層橡膠手套隔水），每2小時換一次（避免手套內(nèi)潮濕）；收攤后立即用肥皂洗手（流水沖洗30秒），擦干后涂護手霜。個人衛(wèi)生：不與家人共用毛巾、指甲刀；襪子與衣物分開洗（真菌易污染襪子，再傳到手）；手部出汗多時，用紙巾輕擦（不用手揉眼睛、抓腳）。隨訪與復(fù)診“如果手又開始癢、脫屑，哪怕不嚴重，也要及時來醫(yī)院！”告知患者：治療后2周、1月、3月復(fù)查真菌鏡檢（連續(xù)2次陰性為治愈）；出現(xiàn)甲變色、體癬紅斑等情況立即就診（早期干預(yù)更易控制）。08總結(jié)總結(jié)站在病房門口目送張師傅出院，他回頭揮了揮手，雙手雖然還有些薄皮，但已經(jīng)不再像“老樹皮”。這次查房讓我更深刻地理解：角化型手癬的護理，不是簡單的“涂藥”，而是“軟化角質(zhì)-殺滅真菌-修復(fù)皮膚-心理支持