一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科手癬查房環(huán)吡酮胺乳膏應(yīng)用課件01前言前言作為皮膚科臨床一線的護(hù)理工作者，我每天接觸最多的就是各類淺部真菌病患者，其中手癬尤為常見。記得上周門診有位52歲的張阿姨，左手掌脫屑、水皰反復(fù)發(fā)作半年，她苦著臉說：“護(hù)士，我這手一到夏天就癢得睡不著，抱孫子都怕傳染給他?！鳖愃频膱鼍皫缀趺刻於荚谥貜?fù)——手癬，這個(gè)由皮膚癬菌感染引起的手部淺表真菌病，雖不危及生命，卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國手癬患病率約為3.6%~10.2%，且隨著人們生活方式改變（如頻繁洗手、接觸洗滌劑）呈上升趨勢。其致病菌以紅色毛癬菌為主（占比超70%），其次為須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌等。臨床表現(xiàn)多樣，可分為水皰鱗屑型、角化過度型、浸漬糜爛型，其中水皰鱗屑型最常見，典型癥狀為丘疹、水皰、脫屑伴劇烈瘙癢，若不規(guī)范治療，易遷延不愈或繼發(fā)甲癬、體癬，甚至因搔抓引發(fā)細(xì)菌感染。前言在抗真菌藥物選擇上，外用藥物是手癬的一線治療方案，而環(huán)吡酮胺乳膏因其廣譜抗真菌活性、良好的皮膚滲透性及較低的耐藥性，近年來在臨床應(yīng)用中愈發(fā)受到重視。它不僅能抑制真菌細(xì)胞膜合成，還能通過破壞真菌細(xì)胞內(nèi)的氧化還原系統(tǒng)達(dá)到殺菌效果，對(duì)皮膚癬菌、酵母菌、非皮膚癬菌性霉菌均有效。今天的查房，我們以本科室近期收治的一例水皰鱗屑型手癬患者為切入點(diǎn)，圍繞“環(huán)吡酮胺乳膏的規(guī)范應(yīng)用”展開，從病例分析到護(hù)理全程，探討如何通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)提升治療效果，這對(duì)我們今后同類患者的管理具有重要指導(dǎo)意義。02病例介紹病例介紹先帶大家認(rèn)識(shí)今天的主角——45歲的李女士。她是社區(qū)幼兒園的生活老師，主要負(fù)責(zé)孩子們的飲食和衛(wèi)生護(hù)理，平時(shí)接觸清水、消毒洗手液的頻率極高。主訴：右手掌水皰、脫屑伴瘙癢4個(gè)月，加重1周。現(xiàn)病史：4個(gè)月前無明顯誘因右手掌心出現(xiàn)散在粟粒大小水皰，伴輕度瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后水皰暫時(shí)消退，但2周后復(fù)發(fā)，且范圍擴(kuò)大至大魚際及指縫，脫屑增多，夜間瘙癢明顯影響睡眠。1周前因幼兒園手足口病防控，每日洗手達(dá)20余次，未及時(shí)擦干，皮損處出現(xiàn)滲液，瘙癢加劇，遂來我院就診。既往史：體健，無糖尿病、免疫性疾病史；無藥物過敏史；否認(rèn)家族性皮膚病史。專科檢查：右手掌、大魚際可見片狀紅斑，上覆多層白色鱗屑，邊緣散在0.2~0.5cm水皰，部分水皰破潰，可見紅色糜爛面，無膿性分泌物；指縫皮膚輕度浸漬發(fā)白；左手及雙足未見明顯皮損。病例介紹STEP1STEP2STEP3輔助檢查：右手皮損處鱗屑真菌鏡檢（+），可見分支菌絲；真菌培養(yǎng)提示紅色毛癬菌（優(yōu)勢菌）；血常規(guī)、血糖未見異常。診斷：水皰鱗屑型手癬（右）；局部輕度浸漬（指縫）。李女士的職業(yè)特性（頻繁接觸水、消毒劑）和不規(guī)范用藥（誤用激素軟膏）是病情遷延的關(guān)鍵誘因，這也正是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的護(hù)理切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)李女士的護(hù)理評(píng)估，我們從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。健康史評(píng)估通過詳細(xì)詢問，李女士的發(fā)病誘因逐漸清晰：職業(yè)要求每日用肥皂、消毒洗手液清潔手部（pH值偏堿性，破壞皮膚屏障）；洗手后未及時(shí)擦干（局部潮濕利于真菌繁殖）；首次出現(xiàn)癥狀時(shí)自行使用激素軟膏（抑制局部免疫反應(yīng)，導(dǎo)致真菌擴(kuò)散）。這些信息提示我們，糾正不良習(xí)慣和規(guī)范用藥指導(dǎo)是后續(xù)護(hù)理的重點(diǎn)。身體狀況評(píng)估從局部皮損看，右手掌紅斑、水皰、脫屑并存，符合水皰鱗屑型手癬的典型表現(xiàn)；指縫浸漬提示局部潮濕環(huán)境未改善；瘙癢評(píng)分（VAS）為7分（0~10分），夜間加重，影響睡眠質(zhì)量；皮膚溫度正常，無明顯紅腫熱痛（暫未合并細(xì)菌感染）。心理社會(huì)狀況評(píng)估李女士反復(fù)說：“我現(xiàn)在給孩子們盛飯都戴手套，就怕傳染；晚上癢得睡不著，白天沒精神，園長都問我是不是生病了?！毖哉Z間透露出明顯的焦慮情緒。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，她對(duì)手癬的傳染性（擔(dān)心傳給孩子）、治療周期（怕“好不了”）、日常護(hù)理（不知如何正確清潔）存在認(rèn)知誤區(qū)，這些心理負(fù)擔(dān)若不及時(shí)疏導(dǎo)，可能影響治療依從性。用藥史評(píng)估李女士外用藥史復(fù)雜：曾用“皮炎平”2周（激素，不規(guī)范）、“達(dá)克寧”（硝酸咪康唑乳膏）1周（自行停藥，因“覺得不癢了”）。這反映出患者對(duì)“足療程用藥”缺乏認(rèn)知，需重點(diǎn)宣教。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下4個(gè)主要護(hù)理診斷，各診斷間環(huán)環(huán)相扣，需同步干預(yù)。皮膚完整性受損：與真菌感染導(dǎo)致的水皰、脫屑、糜爛有關(guān)依據(jù)：右手掌可見水皰破潰后的糜爛面，局部皮膚屏障功能破壞。舒適的改變（瘙癢）：與真菌代謝產(chǎn)物刺激皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分7分，夜間加重，影響睡眠。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏手癬病因、治療及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：誤用激素軟膏、自行縮短用藥療程、未掌握正確清潔方法。焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心傳染及影響工作有關(guān)依據(jù)：患者主訴“怕傳染孩子”“怕好不了”，情緒低落。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“控制感染-緩解癥狀-糾正認(rèn)知-心理支持”的階梯式護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施，其中環(huán)吡酮胺乳膏的規(guī)范應(yīng)用是核心。皮膚完整性受損：目標(biāo)（2周內(nèi)皮損無擴(kuò)大，糜爛面愈合）措施：局部用藥指導(dǎo)：清潔：用37℃溫水（避免燙洗）輕拭手部，指縫處用無菌棉簽蘸干，勿用力摩擦（防破損加重）。涂藥：待皮膚干燥后，取環(huán)吡酮胺乳膏（0.1g/cm2皮損面積）薄涂于患處及周邊1cm正常皮膚（覆蓋潛在感染區(qū)域），用指腹輕柔打圈按摩至完全吸收（促進(jìn)藥物滲透）。每日2次（早、晚），療程4周（真菌鏡檢轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)用藥2周，防復(fù)發(fā)）。特殊部位：指縫浸漬處可先涂氧化鋅軟膏收斂，1小時(shí)后再涂環(huán)吡酮胺（避免藥物被汗液稀釋）。避免刺激：告知患者暫停直接接觸洗滌劑、消毒液，需操作時(shí)戴棉質(zhì)手套（內(nèi)層）+橡膠手套（外層），每2小時(shí)更換一次（防手套內(nèi)潮濕）。皮膚完整性受損：目標(biāo)（2周內(nèi)皮損無擴(kuò)大，糜爛面愈合）（二）舒適的改變（瘙癢）：目標(biāo)（3天內(nèi)VAS評(píng)分≤4分，夜間能入睡）措施：非藥物干預(yù)：瘙癢發(fā)作時(shí)，用4℃~8℃冷毛巾（包裹保鮮袋防滴水）濕敷5~10分鐘（降低神經(jīng)末梢敏感性）；指導(dǎo)患者雙手輕拍皮損周圍皮膚代替搔抓（防破損感染）。藥物協(xié)同：環(huán)吡酮胺本身有一定抗炎作用，若夜間瘙癢仍明顯，可遵醫(yī)囑睡前口服氯雷他定10mg（第二代抗組胺藥，嗜睡作用輕）。知識(shí)缺乏：目標(biāo)（1周內(nèi)掌握疾病知識(shí)及用藥、護(hù)理要點(diǎn)）措施：疾病知識(shí)宣教：用圖片對(duì)比講解手癬病因（紅色毛癬菌感染）、傳播途徑（直接接觸或共用物品）、為何不能用激素（抑制免疫，助長真菌）。用藥強(qiáng)化指導(dǎo)：制作“用藥時(shí)間表”（早7點(diǎn)、晚9點(diǎn)），標(biāo)注“涂藥前必做：洗手→擦干→薄涂→按摩”；強(qiáng)調(diào)“不癢≠治愈，需完成4周療程”（展示真菌生長周期圖，說明停藥過早易復(fù)發(fā)）。日常護(hù)理示范：現(xiàn)場演示“正確洗手三步法”（溫水沖洗→無刺激洗手液搓洗15秒→流動(dòng)水沖凈→無菌毛巾按壓吸干）；指導(dǎo)“手套使用技巧”（棉質(zhì)手套吸汗，橡膠手套防滲透）。焦慮：目標(biāo)（1周內(nèi)焦慮情緒緩解，能積極配合治療）措施：共情溝通：傾聽患者擔(dān)憂，回應(yīng)“我理解您擔(dān)心傳染孩子的心情，規(guī)范治療后1周真菌活性會(huì)明顯下降，傳染性大大降低”；用成功案例鼓勵(lì)（如“上個(gè)月有位和您情況類似的老師，堅(jiān)持用藥4周后完全好了，現(xiàn)在正常上班”）。社會(huì)支持：聯(lián)系李女士的丈夫參與宣教（共同監(jiān)督用藥、提醒戴手套），并與幼兒園園長溝通，說明規(guī)范治療后的安全性，減輕患者工作壓力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理手癬若控制不佳，易引發(fā)3類并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察并提前干預(yù)。繼發(fā)細(xì)菌感染觀察要點(diǎn)：皮損處出現(xiàn)紅腫、灼熱感加重，滲液變?yōu)槟撔?，伴疼痛或發(fā)熱（體溫＞37.5℃）。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，暫停環(huán)吡酮胺（待感染控制后再用）；用0.9%氯化鈉溶液清洗膿性分泌物，外敷1:5000呋喃西林溶液（抗炎殺菌）；指導(dǎo)患者口服抗生素（如頭孢類，需確認(rèn)無過敏史）。自體敏感反應(yīng)（癬菌疹）觀察要點(diǎn)：手部皮損未加重，但軀干、四肢出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，伴瘙癢（真菌代謝產(chǎn)物引發(fā)的過敏反應(yīng)）。護(hù)理措施：安撫患者“這不是病情加重，是身體對(duì)真菌的過敏反應(yīng)”；遵醫(yī)囑加用抗組胺藥（如西替利嗪），嚴(yán)重時(shí)短期口服小劑量激素（如潑尼松10mg/日，連用3天）；保持皮膚清潔，避免抓撓。甲癬（灰指甲）觀察要點(diǎn)：若治療不徹底，真菌可能侵犯甲床，表現(xiàn)為指甲增厚、變色（黃褐或灰白）、甲緣破損。護(hù)理措施：早期發(fā)現(xiàn)后，指導(dǎo)患者在涂手癬藥物時(shí)，用環(huán)吡酮胺甲涂劑同步處理病甲（每周1~2次，療程3~6個(gè)月）；避免用病甲直接接觸物品（防自身傳播）。在李女士的護(hù)理中，我們每日觀察皮損變化，目前（入院第5天）右手糜爛面已結(jié)痂，無紅腫滲液，未出現(xiàn)并發(fā)癥跡象，說明護(hù)理措施有效。07健康教育健康教育手癬易復(fù)發(fā)，健康教育是鞏固療效、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，需覆蓋“治療-生活-預(yù)防”全周期。疾病知識(shí)強(qiáng)調(diào)“手癬是真菌感染，可治愈但需足療程”；解釋“為什么左手暫時(shí)沒癥狀也要注意防護(hù)”（真菌可能通過抓撓傳播）。用藥指導(dǎo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三不原則”：不自行停藥（療程4周）、不混用藥物（避免激素干擾）、不遺漏涂藥范圍（皮損周邊1cm正常皮膚）；告知“用藥后可能出現(xiàn)輕微灼熱感（正常反應(yīng)），若持續(xù)紅腫需停藥就診”。生活習(xí)慣手部護(hù)理：洗手后立即擦干（重點(diǎn)擦指縫），每日涂抹1~2次無香精護(hù)手霜（修復(fù)皮膚屏障）；01物品管理：個(gè)人毛巾、手套單獨(dú)清洗（用50℃以上熱水浸泡10分鐘），不與他人共用；02職業(yè)防護(hù)：接觸水或化學(xué)制劑時(shí)必戴雙層手套，工作間隙每小時(shí)取下手套10分鐘（讓手部透氣）。03預(yù)防復(fù)發(fā)治愈后（真菌鏡檢陰性），仍需堅(jiān)持“每日一次薄涂環(huán)吡酮胺乳膏”維持2周；若從事易致手部潮濕的工作（如廚師、護(hù)士），可定期（每月1~2次）在手部易出汗部位涂藥預(yù)防。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們通過李女士的病例，系統(tǒng)梳理了手癬患者的護(hù)理全程。環(huán)吡酮胺乳膏作為廣譜抗真菌藥物，其療效離不開規(guī)范的用藥方法和細(xì)致的護(hù)理干預(yù)——從糾正患者的認(rèn)知誤區(qū)，到指導(dǎo)正確的涂藥技巧；從緩解瘙癢改善生活質(zhì)量，到預(yù)防并發(fā)癥降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)著“以患者為中心”的護(hù)理理念。記得