一、前言演講人04/護(hù)理診斷：基于評估的問題聚焦03/護(hù)理評估：從鱗屑細(xì)節(jié)到整體狀態(tài)02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：警惕“小鱗屑”背后的大問題05/護(hù)理目標(biāo)與措施：從“控癬”到“愈心”08/總結(jié)07/健康教育：從“院內(nèi)護(hù)理”到“終身管理”目錄2025皮膚科體癬查房觀察鱗屑課件01前言前言作為皮膚科臨床護(hù)理工作者，我常說：“體癬的故事，藏在鱗屑里。”這句話并非玄虛——在日常查房中，患者皮膚上那些或薄如蟬翼、或厚如碎殼的鱗屑，往往是我們判斷病情進(jìn)展、調(diào)整護(hù)理方案的“無聲向?qū)А薄?023年，《中國皮膚性病學(xué)雜志》統(tǒng)計顯示，體癬在皮膚科門診的年接診量占比已達(dá)12.3%，且因氣候變暖、人群流動性增加，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。而鱗屑作為體癬最直觀的皮損表現(xiàn)，其形態(tài)、分布、脫落特征不僅是診斷的關(guān)鍵依據(jù)，更是觀察治療效果、預(yù)防并發(fā)癥的“窗口”。今天，我將以近期參與的一例典型體癬患者查房為例，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗，與大家共同梳理“觀察鱗屑”這一核心環(huán)節(jié)在體癬整體護(hù)理中的應(yīng)用邏輯。希望通過這場“以屑為鏡”的探討，能讓我們更深刻地理解：護(hù)理工作從不是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，而是需要“用眼睛讀皮，用心靈讀人”。02病例介紹病例介紹2024年11月，我科收治了一位42歲的體癬患者王先生。初次接診時，他搓著雙手有些局促：“大夫，我背上和胳膊起了一圈圈的紅疹子，癢得睡不著，抹了兩周皮炎平也沒見好……”主訴與現(xiàn)病史主訴：軀干、雙上肢環(huán)狀紅斑伴脫屑、瘙癢2周，加重3天?，F(xiàn)病史：患者2周前自駕前往南方潮濕地區(qū)出差，返程后背部出現(xiàn)硬幣大小紅斑，邊緣略隆起，自覺輕度瘙癢；未予重視，自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），3天前紅斑擴(kuò)大至手掌大小，雙上肢陸續(xù)出現(xiàn)類似皮損，瘙癢加劇，夜間影響睡眠，遂來就診。查體與輔助檢查?？撇轶w：軀干（以背部、腰部為主）及雙上肢可見5處直徑2-5cm不等的環(huán)狀皮損，邊界清晰，邊緣隆起呈紅色，上覆細(xì)碎白色鱗屑，部分鱗屑呈“領(lǐng)圈樣”附著于皮損邊緣（輕刮可見鱗屑成層脫落）；中央?yún)^(qū)域皮膚略色素沉著，無明顯滲出。輔助檢查：真菌鏡檢（+），可見菌絲；伍德燈檢查顯示皮損處呈暗綠色熒光（符合皮膚癬菌感染特征）。診療經(jīng)過入院診斷：體癬（皮膚癬菌感染，以紅色毛癬菌為主）。治療方案：口服伊曲康唑（200mg/日，餐后服用），外用聯(lián)苯芐唑乳膏（每日2次，皮損及周圍1cm皮膚涂抹）；暫停使用激素軟膏（皮炎平）。03護(hù)理評估：從鱗屑細(xì)節(jié)到整體狀態(tài)護(hù)理評估：從鱗屑細(xì)節(jié)到整體狀態(tài)查房時，護(hù)士長常說：“看體癬患者，先別急著問癢不癢，先蹲下來仔細(xì)看鱗屑?！睂ν跸壬淖o(hù)理評估，我們正是從“鱗屑觀察”切入，逐步擴(kuò)展至全身狀態(tài)。健康史與誘因評估通過與患者溝通，我們梳理出以下關(guān)鍵信息：基礎(chǔ)情況：體健，無糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)??；誘因分析：出差期間入住酒店，曾使用公共浴巾；南方潮濕環(huán)境（日均濕度＞80%）加速真菌繁殖；自行使用激素軟膏（皮炎平）抑制局部免疫，導(dǎo)致皮損擴(kuò)散；用藥史：外用藥依從性差（因瘙癢時斷時續(xù)涂抹），無系統(tǒng)抗真菌藥物使用史。身體狀況評估：聚焦鱗屑的“四維觀察”這是護(hù)理評估的核心環(huán)節(jié)。我們總結(jié)了體癬鱗屑觀察的四個維度：身體狀況評估：聚焦鱗屑的“四維觀察”形態(tài)與質(zhì)地王先生的鱗屑呈細(xì)碎薄片狀，邊緣皮損的鱗屑更密集，輕刮可見“層狀脫落”（類似剝洋蔥皮），這與皮膚癬菌侵犯角質(zhì)層后，菌絲分解角蛋白導(dǎo)致角質(zhì)層異常增生、脫落有關(guān)；而中央?yún)^(qū)域鱗屑較少，提示該處炎癥已緩解，但真菌可能仍潛伏。身體狀況評估：聚焦鱗屑的“四維觀察”分布與范圍鱗屑嚴(yán)格局限于環(huán)狀皮損邊緣——這是體癬區(qū)別于濕疹、玫瑰糠疹的重要特征（后兩者鱗屑多泛發(fā)或無明顯環(huán)狀邊界）。王先生的鱗屑分布從背部向雙上肢擴(kuò)展，提示感染處于進(jìn)展期。身體狀況評估：聚焦鱗屑的“四維觀察”伴隨癥狀鱗屑區(qū)域皮膚溫度略高于正常（+0.5-1℃），觸之有輕度浸潤感（提示炎癥活躍）；患者主訴“白天癢感能忍，晚上脫衣服摩擦后癢得厲害”——這與夜間皮膚溫度升高、真菌代謝活躍有關(guān)。身體狀況評估：聚焦鱗屑的“四維觀察”繼發(fā)改變重點觀察鱗屑下皮膚是否有滲液、膿皰（提示繼發(fā)細(xì)菌感染），或因抓撓導(dǎo)致的血痂（王先生雙上肢皮損邊緣可見少量抓痕及血痂，提示瘙癢控制不佳）。心理社會評估王先生是公司部門主管，因皮損位于軀干及上肢（夏季穿衣暴露），自覺“影響形象”，就診前曾嘗試遮蓋，但越遮蓋出汗越多、瘙癢越重，逐漸產(chǎn)生焦慮情緒（自述“不敢參加應(yīng)酬，怕別人看到皮膚”）。04護(hù)理診斷：基于評估的問題聚焦護(hù)理診斷：基于評估的問題聚焦通過系統(tǒng)評估，我們提煉出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：皮膚完整性受損：與皮膚癬菌感染導(dǎo)致角質(zhì)層破壞有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：軀干、雙上肢可見環(huán)狀皮損，上覆鱗屑，部分區(qū)域因抓撓出現(xiàn)抓痕、血痂。依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢評分達(dá)7分（NRS數(shù)字評分法，0-10分），影響睡眠質(zhì)量。2.舒適的改變（瘙癢）：與真菌代謝產(chǎn)物刺激皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：自行使用激素軟膏加重病情；對“為何需要同時口服+外用藥”“鱗屑脫落是否代表治愈”等問題存在認(rèn)知誤區(qū)。3.知識缺乏（特定疾病）：缺乏體癬誘因、治療及預(yù)防的相關(guān)知識貳壹叁焦慮：與皮損影響外觀及社交有關(guān)依據(jù)：患者自述因皮損回避社交活動，情緒低落。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“控癬”到“愈心”護(hù)理目標(biāo)與措施：從“控癬”到“愈心”針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長期預(yù)防復(fù)發(fā)、全程關(guān)注心理”的護(hù)理目標(biāo)，并通過“鱗屑觀察-措施調(diào)整”的動態(tài)閉環(huán)管理落實。目標(biāo)1：1周內(nèi)皮損邊緣鱗屑減少50%，抓痕、血痂愈合措施：規(guī)范用藥指導(dǎo)：①外用藥：指導(dǎo)患者“先清潔后用藥”——用37℃溫水（避免過熱刺激）輕拭皮損（勿用力搓擦鱗屑），待干后取黃豆大小聯(lián)苯芐唑乳膏，以“螺旋式”手法涂抹皮損及周圍1cm正常皮膚（覆蓋潛在真菌定植區(qū)域），每日2次（晨、晚各1次）；②口服藥：強(qiáng)調(diào)伊曲康唑需“餐后即服”（脂肪促進(jìn)吸收），不可自行停藥（需連續(xù)服用護(hù)理目標(biāo)與措施：從“控癬”到“愈心”2周）?？刂谱闲袨椋簽榛颊吲宕髅拶|(zhì)手套（避免夜間無意識抓撓），指導(dǎo)“替代止癢法”：瘙癢時輕拍皮損周圍皮膚或冷敷（用干毛巾包裹冰袋，每次5-10分鐘）；③觀察記錄：每日查房時用標(biāo)尺測量皮損直徑，拍照對比鱗屑密度（從“密集細(xì)碎”到“散在薄屑”），并記錄患者抓撓次數(shù)（從日均10次降至3次以下）。目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善措施：環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房濕度至50%-60%（真菌在干燥環(huán)境中繁殖減慢），溫度22-24℃（避免過熱出汗加重瘙癢）；護(hù)理目標(biāo)與措施：從“控癬”到“愈心”藥物輔助：遵醫(yī)囑夜間臨時口服西替利嗪10mg（抗組胺止癢），并觀察是否有嗜睡等副作用；心理暗示：教患者“漸進(jìn)式肌肉放松法”（睡前10分鐘，從腳趾到頭部依次緊繃-放松肌肉），轉(zhuǎn)移對瘙癢的注意力。目標(biāo)3：出院前掌握體癬防治核心知識，依從性≥90%措施：“鱗屑課堂”教育：用顯微鏡下真菌菌絲的圖片，解釋“為什么鱗屑多在邊緣”（真菌活躍繁殖區(qū)）；用示意圖說明“外用藥為何要涂周圍1cm”（消滅潛在菌巢）；誤區(qū)糾正：明確告知“皮炎平（激素）會抑制免疫，讓真菌‘越長越瘋’”，強(qiáng)調(diào)“鱗屑脫落不代表治愈，需真菌鏡檢轉(zhuǎn)陰后再鞏固用藥1周”；護(hù)理目標(biāo)與措施：從“控癬”到“愈心”工具輔助：發(fā)放“用藥打卡表”（記錄每日用藥時間、鱗屑變化），教會患者用手機(jī)“皮損對比拍照法”（固定角度、光線，每日同一時間拍攝）。目標(biāo)4：焦慮評分（GAD-7量表）從12分降至7分以下措施：共情溝通：主動傾聽患者對“形象受損”的擔(dān)憂，回應(yīng)：“我理解您的心情，很多患者一開始也和您一樣，但規(guī)范治療2周后，皮損會明顯消退，鱗屑也會慢慢變淺。”；成功案例分享：經(jīng)患者同意，邀請1位已治愈的體癬患者視頻交流（該患者曾因頸部皮損焦慮，現(xiàn)皮膚已恢復(fù)正常）；社交支持：建議患者與家人溝通病情（其妻子起初誤以為是“傳染病”），消除家庭誤解，減輕心理負(fù)擔(dān)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：警惕“小鱗屑”背后的大問題并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：警惕“小鱗屑”背后的大問題體癬看似“表淺”，但若護(hù)理不當(dāng)，可能引發(fā)以下并發(fā)癥。我們通過“三早原則”（早觀察、早識別、早處理）降低風(fēng)險。繼發(fā)細(xì)菌感染觀察要點：鱗屑下皮膚出現(xiàn)紅腫加重、滲液（黃色或膿性）、疼痛加劇，局部皮溫＞38℃；患者可能伴發(fā)熱（＞37.5℃）。護(hù)理措施：暫停外用藥，用0.9%氯化鈉溶液清潔創(chuàng)面（每日2次）；遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏（抗生素），必要時口服頭孢類藥物；告知患者“抓撓是主要誘因”，加強(qiáng)手套佩戴監(jiān)督。濕疹樣變觀察要點：鱗屑區(qū)域皮膚出現(xiàn)丘疹、水皰，邊界模糊（原環(huán)狀結(jié)構(gòu)破壞），瘙癢呈“燒灼樣”；真菌鏡檢可能陰性（因炎癥掩蓋）。護(hù)理措施：指導(dǎo)冷敷（4℃生理鹽水紗布濕敷，每次15分鐘，每日3次）緩解滲出；聯(lián)合使用抗真菌藥與弱效激素（如地奈德乳膏），但需嚴(yán)格遵醫(yī)囑（避免長期使用）；解釋“這是真菌引發(fā)的過敏反應(yīng)，規(guī)范治療后可逆轉(zhuǎn)”，減輕患者恐慌。自體接種傳播觀察要點：新出現(xiàn)的環(huán)狀皮損（如從軀干擴(kuò)散至腹股溝、面部），鱗屑特征與原皮損一致。護(hù)理措施：強(qiáng)調(diào)“接觸傳播風(fēng)險”：患者衣物需單獨清洗（用60℃熱水浸泡30分鐘），避免與家人共用毛巾、床單；檢查患者指甲（是否藏污納垢），指導(dǎo)修剪指甲并保持清潔；若出現(xiàn)新皮損，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥（如延長口服抗真菌藥療程）。07健康教育：從“院內(nèi)護(hù)理”到“終身管理”健康教育：從“院內(nèi)護(hù)理”到“終身管理”出院前，我們?yōu)橥跸壬贫恕叭S度”健康教育計劃，重點圍繞“防復(fù)發(fā)、防傳染、防誤區(qū)”展開。生活習(xí)慣管理：打造“真菌不喜歡的環(huán)境”010203皮膚護(hù)理：洗澡時用中性沐浴露（pH5.5-7.0），避免用力搓擦（以防損傷角質(zhì)層）；洗后及時擦干（尤其是皮膚褶皺處），可外用爽身粉（含氧化鋅）保持干燥；衣物選擇：穿寬松棉質(zhì)衣物（吸汗透氣），出汗后及時更換；避免穿緊身化纖衣物（捂汗助長真菌）；環(huán)境控制：家中定期通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），濕度控制在50%以下（可用除濕機(jī)）；床單、被罩每周高溫清洗（＞50℃）或陽光下暴曬6小時。用藥與復(fù)診指導(dǎo)：“足療程”是關(guān)鍵外用藥：癥狀消退后繼續(xù)使用2周（徹底清除殘留真菌）；01口服藥：嚴(yán)格按醫(yī)囑完成2周療程，不可因“不癢了”自行停藥；02復(fù)診：停藥1周后復(fù)查真菌鏡檢（陰性為臨床治愈），若陽性需延長治療；03禁忌：今后避免自行使用激素軟膏（如皮炎平、派瑞松），就診時主動告知“曾患體癬”。04心理調(diào)適：“皮損會退，自信不退”鼓勵患者回歸社交：“2周后皮損會明顯變淡，鱗屑基本消失，您可以正常參加活動?！?；01建立“皮膚健康檔案”：建議用手機(jī)記錄皮膚狀態(tài)（每月拍照對比），增強(qiáng)治療信心；02預(yù)防復(fù)發(fā)的心理暗示：“體癬就像‘皮膚感冒’，規(guī)范護(hù)理后很少反復(fù)，您已經(jīng)掌握了‘抗癬秘訣’?！?308總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，王先生的背部皮損已明顯縮小，鱗屑從“密集細(xì)碎”變?yōu)椤吧⒃诒⌒肌?，他笑著說：“原來這層‘皮屑’里藏了這么多學(xué)問，現(xiàn)在我擦藥都盯著它看，看到它變少，心里就踏實?！边@場以“鱗屑觀察”為核心的體癬護(hù)理實踐，讓我更深刻地體會到：護(hù)理工作的“專業(yè)”，不僅在于掌握操作技能，更在于