一、前言演講人2025皮膚科斑禿查房觀察煩躁課件01前言前言清晨七點(diǎn)半，我站在護(hù)士站整理今日查房清單，目光落在最后一份病歷上——28歲的李女士，因"突發(fā)性斑禿伴煩躁1月"入院。這已是本月第5位因斑禿就診的年輕患者，與以往不同的是，他們的主訴里都多了兩個(gè)字："煩躁"。斑禿，這個(gè)被傳統(tǒng)認(rèn)知為"鬼剃頭"的皮膚科常見(jiàn)病，正隨著社會(huì)壓力的加劇呈現(xiàn)年輕化、復(fù)雜化趨勢(shì)?！吨袊?guó)皮膚性病學(xué)雜志》2024年最新數(shù)據(jù)顯示，18-35歲斑禿患者占比已達(dá)62%，其中78%合并不同程度的焦慮或煩躁情緒。作為臨床護(hù)理工作者，我們逐漸意識(shí)到：斑禿不僅是毛囊的"戰(zhàn)爭(zhēng)"，更是患者心理防線的"拉鋸戰(zhàn)"。今日查房，我們將以李女士為切入點(diǎn)，聚焦"斑禿患者煩躁情緒的觀察與護(hù)理"。從病例到評(píng)估，從診斷到干預(yù)，希望通過(guò)這場(chǎng)實(shí)戰(zhàn)性的查房，讓大家更深刻地理解：治愈脫發(fā)的鑰匙，或許就藏在患者皺緊的眉頭里。02病例介紹病例介紹推開(kāi)通往病房的門(mén)，李女士正背對(duì)我們坐在窗前。她穿著淡藍(lán)色病號(hào)服，發(fā)間戴著一頂米色貝雷帽——這是我第三次見(jiàn)她，前兩次她始終戴著帽子，直到昨天才在我的鼓勵(lì)下摘下來(lái)。"李女士早，今天感覺(jué)怎么樣？"我輕聲詢(xún)問(wèn)。她轉(zhuǎn)過(guò)身，我注意到她右側(cè)顳部有一塊約5cm×6cm的圓形脫發(fā)區(qū)，邊界清晰，局部皮膚光滑，沒(méi)有紅腫或鱗屑。"昨晚又沒(méi)睡好，翻來(lái)覆去想工作的事，越想越急，早上起來(lái)摸頭發(fā)，感覺(jué)掉得更多了。"她聲音發(fā)顫，手指不自覺(jué)地揪著被角。翻開(kāi)病歷，基本信息清晰呈現(xiàn)：李女士，28歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司產(chǎn)品經(jīng)理，近3個(gè)月因項(xiàng)目沖刺長(zhǎng)期加班（日均12小時(shí)），睡眠質(zhì)量從"深度睡眠5小時(shí)"驟降至"淺眠3小時(shí)"。1月前晨起梳頭時(shí)發(fā)現(xiàn)枕頭上有大量斷發(fā)，鏡中可見(jiàn)右側(cè)顳部脫發(fā)區(qū)，自行購(gòu)買(mǎi)防脫洗發(fā)水無(wú)效，2周前出現(xiàn)情緒波動(dòng)：易因小事哭泣、與同事?tīng)?zhēng)執(zhí)，病例介紹夜間需服用半片艾司唑侖才能入睡。入院后完善檢查：甲狀腺功能（-）、抗核抗體（-）、血清鐵蛋白18ng/mL（偏低），毛囊鏡提示"毛囊周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，生長(zhǎng)期毛囊比例35%（正常＞85%）"。目前治療方案：口服復(fù)方甘草酸苷片（50mgtid）、外用5%米諾地爾酊（bid），配合心理科會(huì)診（初步診斷：焦慮狀態(tài)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估"我們先做個(gè)小測(cè)試好不好？"我拿出漢密爾頓焦慮量表（HAMA），李女士點(diǎn)點(diǎn)頭。逐項(xiàng)評(píng)分后，總分18分——提示中度焦慮。這與她的臨床表現(xiàn)高度吻合：近1周每日煩躁持續(xù)時(shí)間＞4小時(shí)，主要誘因是"擔(dān)心頭發(fā)無(wú)法恢復(fù)""害怕同事議論""怕影響晉升"；生理反應(yīng)包括心悸（靜息心率95次/分）、易出汗、胃腸功能紊亂（近1月腹瀉3次）；社會(huì)功能方面，已向公司申請(qǐng)停職1個(gè)月，但仍頻繁查看工作群，導(dǎo)致情緒反復(fù)。身體評(píng)估方面，除脫發(fā)區(qū)外，需重點(diǎn)關(guān)注：①頭皮狀態(tài)：局部皮膚溫度正常，無(wú)壓痛，無(wú)斷發(fā)（提示非進(jìn)展期）；②毛發(fā)分布：其余部位毛發(fā)（睫毛、眉毛）無(wú)脫落；③營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI19.2（偏瘦），血清鐵蛋白偏低可能與長(zhǎng)期節(jié)食（為保持身材）有關(guān)；④睡眠質(zhì)量：使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分12分（＞7分提示睡眠障礙），主要問(wèn)題是入睡困難（平均1.5小時(shí)）、夜間覺(jué)醒次數(shù)（3次/夜）。護(hù)理評(píng)估社會(huì)心理評(píng)估中，家庭支持系統(tǒng)是關(guān)鍵。李女士父母在外地，男友因工作繁忙僅周末探望，她坦言"最崩潰時(shí)連個(gè)能說(shuō)話(huà)的人都沒(méi)有"。同事間的議論（"年紀(jì)輕輕就脫發(fā)，是不是身體有問(wèn)題？"）成為她拒絕社交的主要原因，甚至取消了原定的婚禮攝影計(jì)劃。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心問(wèn)題：焦慮/煩躁與形象改變、疾病預(yù)后不確定及社會(huì)心理壓力有關(guān)（依據(jù)：HAMA評(píng)分18分，主訴"控制不住擔(dān)心頭發(fā)長(zhǎng)不出來(lái)"，頻繁觸摸脫發(fā)區(qū)，社交回避）；睡眠型態(tài)紊亂與焦慮情緒及神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PSQI評(píng)分12分，主訴"越想睡越清醒""半夜總醒"，靜息心率偏快）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期節(jié)食及胃腸功能紊亂有關(guān)（依據(jù)：BMI19.2，血清鐵蛋白18ng/mL，主訴"沒(méi)胃口，吃多了就肚子痛"）；知識(shí)缺乏：缺乏斑禿相關(guān)知識(shí)及自我管理技巧與信息獲取不足有關(guān)（依據(jù)：自行使用防脫洗發(fā)水無(wú)效，對(duì)米諾地爾副作用（頭皮瘙癢）過(guò)度擔(dān)憂(yōu)，不了解情緒與脫發(fā)的關(guān)聯(lián)性）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施"李女士，我們一起定個(gè)小目標(biāo)好不好？"我拉過(guò)椅子坐在她身邊，"這周爭(zhēng)取每天能睡5小時(shí)，煩躁發(fā)作次數(shù)減少到2次以?xún)?nèi)，怎么樣？"她眼睛亮了亮："真的能嗎？"我笑著點(diǎn)頭："只要我們一起努力，一定可以。"短期目標(biāo)（1周）01焦慮情緒緩解（HAMA評(píng)分≤12分）；02睡眠質(zhì)量改善（PSQI評(píng)分≤10分，入睡時(shí)間≤1小時(shí)）；03掌握1-2項(xiàng)情緒調(diào)節(jié)技巧。長(zhǎng)期目標(biāo)（1月）建立規(guī)律的作息與飲食模式（BMI≥20，血清鐵蛋白≥30ng/mL）；恢復(fù)部分社交功能（如每周與1-2位朋友視頻）。脫發(fā)區(qū)出現(xiàn)毳毛（毛囊進(jìn)入生長(zhǎng)期標(biāo)志）；06心理護(hù)理：打破"煩躁-脫發(fā)"惡性循環(huán)心理護(hù)理：打破"煩躁-脫發(fā)"惡性循環(huán)認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：通過(guò)"情緒日記"幫助李女士記錄煩躁觸發(fā)點(diǎn)（如看到工作消息、照鏡子），引導(dǎo)她識(shí)別不合理信念（"頭發(fā)掉了就毀了人生"），用"頭發(fā)有再生周期，積極治療能改善"替代。查房時(shí)我常握著她的手說(shuō)："你看，毛囊鏡顯示還有35%的生長(zhǎng)期毛囊，它們就像種子，需要耐心澆灌。"同伴支持：聯(lián)系本科室一位已康復(fù)的斑禿患者（同樣是年輕女性）視頻交流，對(duì)方分享："我當(dāng)時(shí)也戴了3個(gè)月帽子，現(xiàn)在頭發(fā)比以前更密了，關(guān)鍵是別和自己較勁。"李女士聽(tīng)后紅了眼眶："原來(lái)不是只有我這樣。"放松訓(xùn)練：每日16:00在病房播放正念冥想音頻（15分鐘），指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），查房時(shí)我會(huì)陪她練習(xí)："試試把注意力放在呼吸上，你看，肩膀是不是沒(méi)那么緊了？"心理護(hù)理：打破"煩躁-脫發(fā)"惡性循環(huán)癥狀護(hù)理：從"治發(fā)"到"治心"局部用藥指導(dǎo)：示范米諾地爾的正確涂抹方法（用棉簽蘸取1mL，以脫發(fā)區(qū)為中心畫(huà)圈按摩3分鐘），強(qiáng)調(diào)"用藥后4小時(shí)避免洗頭"，解釋可能出現(xiàn)的"狂脫期"（2-4周，是毛囊更新的正?，F(xiàn)象），緩解她"越用越掉"的擔(dān)憂(yōu)。頭皮按摩：教會(huì)她用指腹（而非指甲）從額部向枕部梳理頭皮（每日2次，每次5分鐘），查房時(shí)我邊操作邊說(shuō)："這樣能促進(jìn)血液循環(huán)，就像給毛囊做運(yùn)動(dòng)。"她跟著學(xué)，笑著說(shuō)："有點(diǎn)舒服。"生活方式干預(yù)：重建"穩(wěn)定的內(nèi)在環(huán)境"心理護(hù)理：打破"煩躁-脫發(fā)"惡性循環(huán)睡眠管理：制定"22:00-6:30"作息表，睡前1小時(shí)禁用電子設(shè)備（改用暖光閱讀燈），指導(dǎo)"478呼吸法"助眠（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）。查房時(shí)我檢查她的手機(jī)使用記錄，發(fā)現(xiàn)前兩日23點(diǎn)還在刷朋友圈，便溫和提醒："我們的毛囊和皮膚在22點(diǎn)后進(jìn)入修復(fù)期，就像小朋友需要早睡才能長(zhǎng)個(gè)子。"飲食調(diào)整：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定食譜（增加紅肉、菠菜、堅(jiān)果，補(bǔ)充鐵和鋅），針對(duì)她的胃腸敏感，建議"少食多餐（每日5餐），避免生冷辛辣"。查房時(shí)我?guī)?lái)自己做的紅棗核桃粥："嘗嘗看，溫溫的，對(duì)胃好，也能幫頭發(fā)長(zhǎng)力氣。"她喝了半碗，說(shuō)："比外賣(mài)香。"07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理斑禿本身無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性并發(fā)癥，但煩躁情緒可能引發(fā)或加重以下問(wèn)題，需重點(diǎn)觀察：抑郁傾向表現(xiàn)為興趣減退（如李女士之前喜歡的追劇、購(gòu)物現(xiàn)在"覺(jué)得沒(méi)意思"）、自我評(píng)價(jià)降低（"我什么都做不好"）。我們每日通過(guò)PHQ-9抑郁量表篩查，發(fā)現(xiàn)評(píng)分＞5分時(shí)及時(shí)聯(lián)系心理科。免疫力下降長(zhǎng)期焦慮可導(dǎo)致皮質(zhì)醇升高，抑制免疫功能。需觀察李女士是否出現(xiàn)反復(fù)感冒、口腔潰瘍，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)（尤其淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)），指導(dǎo)她"每天曬15分鐘太陽(yáng)，補(bǔ)充維生素D"。藥物副作用米諾地爾可能引起頭皮瘙癢、脫屑（發(fā)生率約15%），查房時(shí)我會(huì)仔細(xì)查看她的涂抹區(qū)域："有沒(méi)有覺(jué)得刺癢？如果有的話(huà)，我們可以調(diào)整用藥頻率，或者加用醫(yī)用保濕乳。"復(fù)方甘草酸苷需監(jiān)測(cè)血壓（可能引起水鈉潴留），每周測(cè)量2次，目前她血壓110/70mmHg，正常。08健康教育健康教育出院前1天，我坐在李女士床邊，手里拿著自制的"斑禿護(hù)理手冊(cè)"："這是給你的'小抄'，回家后照著做，有問(wèn)題隨時(shí)打我電話(huà)。"疾病知識(shí)普及：用示意圖講解"毛囊周期（生長(zhǎng)期-退行期-休止期）"，說(shuō)明"斑禿是毛囊暫時(shí)進(jìn)入休止期，多數(shù)6-12個(gè)月可恢復(fù)"，糾正"斑禿=永久脫發(fā)"的誤區(qū)。日常護(hù)理要點(diǎn)：洗頭：溫水（38-40℃），選用無(wú)硅油洗發(fā)水，每周3-4次，避免用力揉搓；護(hù)發(fā)：禁用卷發(fā)棒、染發(fā)劑，外出戴寬檐帽（防紫外線）而非緊繃的帽子；情緒記錄：繼續(xù)寫(xiě)"情緒日記"，標(biāo)注煩躁程度（1-10分）及緩解方法，每月復(fù)診時(shí)帶來(lái)分析。健康教育心理調(diào)節(jié)技巧：推薦"每天10分鐘正念散步（專(zhuān)注感受腳與地面的接觸）""每周1次興趣活動(dòng)（如畫(huà)畫(huà)、瑜伽）"，強(qiáng)調(diào)"允許自己有情緒，但不要被情緒淹沒(méi)"。復(fù)診指導(dǎo)：明確"2周后查血清鐵蛋白、1月后毛囊鏡復(fù)查"，留下科室電話(huà)："哪怕只是想問(wèn)'今天掉了10根頭發(fā)正常嗎'，也要打電話(huà)，別自己瞎琢磨。"09總結(jié)總結(jié)今日查房接近尾聲，李女士摘下貝雷帽，我驚喜地發(fā)現(xiàn)脫發(fā)區(qū)邊緣有細(xì)密的白色毳毛——這是毛囊復(fù)蘇的信號(hào)。她笑著說(shuō)："昨天試著和男友去樓下散步，沒(méi)戴帽子，他說(shuō)'小絨毛挺可愛(ài)的'。"01未來(lái)，隨著"生物-心理-社會(huì)"醫(yī)學(xué)模式的深化，我們護(hù)理工作者需要成為"毛囊的守護(hù)者"，更要成為"心