一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科頭癬查房觀察瘙癢課件01前言前言清晨七點半，我戴著圓帽、掛著聽診器走進病房時，10床的小宇正縮在床頭，左手攥著皺巴巴的被單，右手拇指和食指像小鉗子似的，一下一下揪著頭頂?shù)念^發(fā)。他媽媽站在旁邊，一邊輕聲勸“別抓了，越抓越厲害”，一邊用濕巾幫他擦指縫里沾著的白色鱗屑。這場景讓我想起上個月門診遇到的另一位頭癬患兒——同樣的抓撓動作，同樣泛紅的耳后皮膚，同樣因為瘙癢整夜翻來覆去的黑眼圈。頭癬，這個由皮膚癬菌感染引起的頭皮毛囊性疾病，在兒童群體中并不少見。但真正讓我揪心的，從來不是那些顯微鏡下的菌絲或伍德燈下的熒光，而是患者被瘙癢折磨時的無措：學(xué)齡兒童上課分心抓頭被同學(xué)嘲笑，中學(xué)生因為滿頭鱗屑不敢摘帽子，甚至有家長誤以為“孩子故意調(diào)皮”而責(zé)備……瘙癢，作為頭癬最突出的癥狀，不僅是生理上的折磨，更可能成為壓垮孩子自尊心的最后一根稻草。前言今天的查房，我們就圍繞“頭癬患者的瘙癢觀察與護理”展開。從一個具體病例出發(fā)，拆解瘙癢評估的細節(jié)，探討如何通過護理干預(yù)緩解癥狀、阻斷“瘙癢-抓撓-加重”的惡性循環(huán)，更重要的是——讓被瘙癢困住的患者，重新找回“不抓也能舒服”的生活。02病例介紹病例介紹小宇，男，8歲，小學(xué)三年級學(xué)生，2025年3月15日因“頭皮紅斑、鱗屑伴劇烈瘙癢2周”入院。主訴：2周前頭皮出現(xiàn)片狀紅斑，覆蓋白色鱗屑，逐漸擴大至頭頂及枕部，伴陣發(fā)性瘙癢，夜間及運動后加重，自行涂抹“皮炎平”無效，近3天出現(xiàn)斷發(fā)（約0.5-1cm長度），遂來就診?，F(xiàn)病史：患兒1個月前班級有同學(xué)確診“頭癬”，曾共用過跳繩和帽子；否認食物/藥物過敏史；既往體健，無慢性疾病史。查體：神志清，精神稍差（因夜間瘙癢睡眠不足）；頭皮可見3處類圓形紅斑（最大約4cm×5cm），邊界清楚，表面覆蓋油膩性鱗屑，部分區(qū)域鱗屑剝脫后見點狀滲血；病發(fā)干燥無光澤，易折斷，拉發(fā)試驗陽性（輕拉病發(fā)5-10根，超過2根脫落）；耳后及頸部未觸及腫大淋巴結(jié)；軀干、四肢皮膚未見異常。病例介紹輔助檢查：1伍德燈檢查：病發(fā)呈暗綠色熒光（提示小孢子菌感染）；2血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例48%（無細菌感染證據(jù)）；3肝腎功能：未見異常（為口服抗真菌藥提供安全依據(jù)）。4診斷：頭癬（白癬，小孢子菌感染）。5治療方案：6系統(tǒng)治療：口服特比萘芬（按體重10kg/d，25kg以下50mg/d），療程6周；7局部治療：2%酮康唑洗劑洗頭（每日1次），外用聯(lián)苯芐唑乳膏（每日2次）；8對癥處理：瘙癢明顯時口服西替利嗪滴劑（5滴/晚）。9真菌鏡檢（+）：可見發(fā)內(nèi)菌絲及關(guān)節(jié)孢子；1003護理評估護理評估面對小宇這樣的頭癬患兒，護理評估必須“多維度、細顆?！薄粌H要關(guān)注皮膚表面的損害，更要捕捉瘙癢對生活質(zhì)量的影響，以及患兒和家屬的心理狀態(tài)。主觀評估：瘙癢的“動態(tài)畫像”我們通過訪談法收集信息，重點追問以下問題：瘙癢程度：小宇用數(shù)字評分法（VAS）自評瘙癢強度，白天安靜時約4分（“像有小蟲子爬”），夜間入睡前可達7-8分（“癢得想撞墻”），運動出汗后瞬間升到9分（“頭皮發(fā)燙，越撓越停不下來”）。瘙癢時間：呈“晝輕夜重”規(guī)律，尤其是凌晨1-3點（皮膚溫度升高、神經(jīng)敏感度增加）；持續(xù)時間從最初的“偶爾幾分鐘”發(fā)展到“每次癢半小時以上”。誘因與緩解方式：誘因包括出汗（體育課、睡前泡腳）、情緒緊張（考試前）、接觸毛絨玩具（可能攜帶真菌）；小宇曾嘗試冰敷（有效但持續(xù)時間短）、轉(zhuǎn)移注意力（聽故事），但抓撓仍是主要“緩解”方式（盡管事后更痛）。影響評估：睡眠質(zhì)量下降（每晚醒3-4次），白天注意力不集中（老師反映上課抓頭20余次/小時），社交回避（拒絕參加春游，怕同學(xué)看到頭皮）?？陀^評估：從“皮膚”到“整體”皮膚狀態(tài)：頭皮紅斑邊界清晰，鱗屑呈“疊瓦狀”（小孢子菌感染特征），病發(fā)根部可見白色菌鞘（白癬典型表現(xiàn)）；抓痕主要分布在頭頂（自己能抓到的區(qū)域），部分抓痕有滲液（提示表皮破損），耳后皮膚因反復(fù)摩擦發(fā)紅。皮膚完整性：使用“壓力性損傷風(fēng)險評估表”雖無風(fēng)險，但“瘙癢性損傷”需單獨記錄——現(xiàn)有抓痕最長約2cm，深度未達真皮層（無出血），但存在感染隱患。心理狀態(tài)：小宇坦言“怕同學(xué)說我臟”，入院后拒絕照鏡子，與醫(yī)護交流時眼神躲閃；母親自責(zé)“沒看好孩子”，反復(fù)詢問“會不會留疤”“什么時候能上學(xué)”。家庭支持：父母均為上班族，奶奶負責(zé)接送，但對頭癬認知僅停留在“頭皮癢”，未做過家庭消毒（如枕套、梳子未單獨清洗）。評估小結(jié)小宇的瘙癢是“生物-心理-社會”多因素共同作用的結(jié)果：真菌感染直接刺激皮膚神經(jīng)末梢引發(fā)瘙癢，抓撓導(dǎo)致皮膚屏障破壞加重炎癥（瘙癢-抓撓惡性循環(huán)），睡眠不足和社交壓力又進一步放大瘙癢感知。護理干預(yù)需從“止癢、修復(fù)、心理支持”三管齊下。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：皮膚完整性受損：與瘙癢抓撓導(dǎo)致表皮破損有關(guān)（現(xiàn)存）依據(jù)：頭頂可見抓痕，部分滲液；真菌鏡檢陽性提示感染持續(xù)存在。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇導(dǎo)致入睡困難、易醒有關(guān)（現(xiàn)存）依據(jù)：家長主訴患兒每晚醒3-4次，VAS夜間評分7-8分；白天精神萎靡。焦慮（患兒及家屬）：與疾病影響外觀、治療周期長及擔(dān)心傳染有關(guān)（現(xiàn)存）依據(jù)：患兒拒絕社交，家屬反復(fù)詢問預(yù)后；對“6周療程”存在疑慮。知識缺乏：缺乏頭癬傳播途徑、規(guī)范治療及瘙癢管理的相關(guān)知識（現(xiàn)存）依據(jù)：家屬未進行家庭消毒，患兒依賴抓撓緩解瘙癢；對“口服藥需足療程”認知不足。05護理目標與措施護理目標與措施（一）目標1：1周內(nèi)瘙癢VAS評分降至≤3分，抓撓次數(shù)減少50%，皮膚破損無加重措施：抗真菌治療配合：①監(jiān)督口服特比萘芬（早餐后服用，減少胃腸道刺激），觀察有無惡心、皮疹等不良反應(yīng)（小宇服藥第3天訴“肚子有點脹”，調(diào)整為餐中服用后緩解）；②指導(dǎo)正確使用酮康唑洗劑：打濕頭發(fā)后取5ml搓揉出泡沫，停留5分鐘再沖洗（延長藥物接觸時間），用后用干毛巾輕壓吸干（避免摩擦）；③外用聯(lián)苯芐唑乳膏時，戴指套從病灶邊緣向中心涂抹（防止擴散），重點覆蓋抓痕區(qū)域（預(yù)防繼發(fā)感染）。止癢干預(yù)：護理目標與措施①物理止癢：準備小冰袋（包裹紗布），瘙癢發(fā)作時冷敷10分鐘（降低神經(jīng)敏感度）；指導(dǎo)患兒用指腹輕拍代替抓撓（示范“拍頭皮”動作）；②環(huán)境控制：病房溫度維持22-24℃，濕度50-60%（減少出汗）；更換棉質(zhì)枕套（每日1次），避免毛絨玩具接觸頭皮；③藥物輔助：西替利嗪滴劑固定睡前30分鐘服用（延長起效時間覆蓋夜間瘙癢高峰），觀察是否出現(xiàn)嗜睡（小宇服藥后無明顯困倦）。皮膚修復(fù)：①滲液抓痕處用生理鹽水清潔后，涂抹重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（促進表皮修復(fù)）；護理目標與措施②告知患兒及家屬“抓撓1次=延長病程3天”（用具體數(shù)據(jù)強化認知），在床頭貼“止癢小妙招”卡片（畫有冰袋、拍頭、數(shù)羊等圖案）。（二）目標2：3天內(nèi)夜間覺醒次數(shù)≤2次，7天內(nèi)恢復(fù)連續(xù)睡眠≥5小時措施：睡眠環(huán)境調(diào)整：睡前1小時調(diào)暗病房燈光，播放輕音樂（小宇選了《蟲兒飛》）；指導(dǎo)家屬避免睡前講故事（可能興奮），改為“觸覺安撫”（輕拍背部）；瘙癢預(yù)處理：睡前30分鐘完成洗頭、涂藥、冷敷“三部曲”，確保頭皮處于清爽狀態(tài)；若仍有瘙癢，允許使用“止癢手套”（棉質(zhì)手套內(nèi)裝少量玉米淀粉，減少摩擦）；睡眠日志記錄：家屬每日記錄入睡時間、覺醒次數(shù)、瘙癢發(fā)作時間，護士晨交班時分析規(guī)律（小宇第2天記錄顯示：凌晨2點瘙癢發(fā)作，調(diào)整冷敷時間至23:30后，第3天覺醒次數(shù)降至1次）。護理目標與措施（三）目標3：5天內(nèi)患兒主動參與護理（如自己涂藥），家屬焦慮評分（GAD-7）降至≤5分措施：患兒心理支持：①用“真菌小怪獸”繪本講解疾病（“小怪獸喜歡臟臟的頭皮，我們一起打敗它”）；②鼓勵小宇參與“止癢小實驗”（比如測試不同溫度冰袋的止癢效果），讓他感受“自己能控制瘙癢”；③聯(lián)系班主任錄制視頻：“小宇的病是細菌引起的，不是臟，我們等你回來一起踢足球”（小宇看視頻時笑了，這是入院后第一次）。家屬健康教育：護理目標與措施①用“感染三角”圖解釋頭癬（傳染源-傳播途徑-易感人群），說明“規(guī)范治療+家庭消毒=切斷傳播”；②示范家庭消毒方法：梳子、帽子用50℃熱水浸泡10分鐘（真菌不耐熱），枕套、毛巾煮沸消毒（每日1次），毛絨玩具密封袋封存2周（真菌自然死亡）；③明確告知“口服藥需6周，停藥過早易復(fù)發(fā)”（用復(fù)發(fā)案例對比：“去年有個小朋友吃了2周停藥，1個月后更嚴重”）。（四）目標4：7天內(nèi)患兒及家屬掌握“三不”原則（不抓、不共用物品、不自行停藥）措施：情景模擬教學(xué)：設(shè)置“錯誤行為”場景（如同學(xué)借帽子、抓頭后摸眼睛），讓小宇和媽媽判斷并糾正；護理目標與措施操作考核：出院前讓媽媽演示“酮康唑洗劑使用”“涂藥手法”，小宇演示“拍頭代替抓撓”；發(fā)放手冊：包含“每日護理流程表”（洗頭-涂藥-冷敷時間）、“家庭消毒清單”（附照片）、“復(fù)診時間表”（第2、4、6周查真菌）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理頭癬的瘙癢若控制不佳，可能引發(fā)三大并發(fā)癥，需重點觀察：細菌感染（最常見）觀察要點：頭皮紅腫范圍擴大、滲液變渾濁（膿性）、局部皮溫升高，患兒出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.5℃）或哭鬧不安。護理措施：立即報告醫(yī)生，完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢查；暫停外用乳膏（改用莫匹羅星軟膏抗感染），增加洗頭頻率（酮康唑洗劑每日2次）；指導(dǎo)家屬“不要擠破膿皰”（避免細菌入血）。瘢痕性脫發(fā)（最嚴重）觀察要點：病灶處毛囊口閉塞（摸起來像“小疙瘩”）、病發(fā)脫落后不再生長，伍德燈檢查熒光消失但皮膚萎縮。護理措施：強調(diào)“早期規(guī)范治療”的重要性（小孢子菌感染若3周內(nèi)控制，很少留疤）；避免抓撓深及毛囊（教患兒“抓撓不超過指甲長度”）；若已出現(xiàn)萎縮，建議愈合后使用米諾地爾酊（需醫(yī)生評估）。家庭內(nèi)傳播（最易忽視）觀察要點：家屬（尤其是共睡的兄弟姐妹）出現(xiàn)頭皮瘙癢、脫屑，或?qū)櫸铮ㄈ缂依镳B(yǎng)貓）有脫毛、皮屑。護理措施：入院時即詢問“同住人員健康狀況”，建議家屬同步檢查（小宇媽媽檢查后發(fā)現(xiàn)無癥狀攜帶，予酮康唑洗劑預(yù)防）；指導(dǎo)“一人一盆一巾”，患兒衣物單獨清洗（加滴露消毒液）；提醒“寵物需到寵物醫(yī)院查真菌”（小宇家的貓確診感染，同步治療后未再傳染）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾∮钜患抑贫恕?33”健康教育計劃（3個重點、3個誤區(qū)、3個提醒）：3個重點用藥規(guī)范：口服藥必須吃滿6周（即使瘙癢消失），漏服不補（下次正常劑量）；外用藥在真菌鏡檢轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)用2周（鞏固療效）。1瘙癢管理：隨身攜帶小冰袋（用保鮮袋分裝），癢時冷敷；準備“止癢本”（記錄瘙癢時間、誘因，復(fù)診時帶過來分析）。2家庭防護：患兒帽子、梳子單獨存放（標記“小宇專用”）；每周用84消毒液（1:100）擦拭床頭、書桌（真菌在環(huán)境中可存活1年）。33個誤區(qū)“傳染期不能上學(xué)”：規(guī)范治療2周后（真菌鏡檢陰性）可返校，但需戴帽子（防止脫落病發(fā)傳染），避免共用物品?！安话W了就是好了”：真菌可能仍存活在毛囊里，停藥過早易復(fù)發(fā)（用“種子”比喻：表面草拔了，根還在）?！坝闷街晤^癬”：醋洗、姜擦?xí)碳ゎ^皮，加重炎癥；大蒜汁可能引起接觸性皮炎（見過患兒用后頭皮起水皰）。3個提醒復(fù)診時間：第2周（評估療效）、第4周（調(diào)整劑量）、第6周（停藥前查真菌）；若出現(xiàn)皮疹、嘔吐，立即就診。01心理支持：鼓勵小宇參加“頭癬康復(fù)小組”（醫(yī)院公眾號有群），和其他小朋友分享經(jīng)驗（已聯(lián)系到同?？祻?fù)的姐姐給他加油）。02長期觀察：治愈后3個月內(nèi)每月查1次真菌（小孢子菌可能“潛伏”），若出現(xiàn)脫屑、瘙癢，及時復(fù)診。0308總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，小宇正坐在床邊，用媽媽新給他買的卡通冰袋敷著頭皮。他抬頭問我：“護士姐姐，我下周能戴棒球帽上學(xué)嗎？”我蹲下來幫他整理冰袋的紗布，看見他頭頂?shù)募t斑顏色變淺了，鱗屑也少了很多——這是我們這10天努力的最好回報。頭癬的瘙癢，從來不是一個“止癢”就能解決的簡單問題。它是真菌感染的“信號彈”，是皮膚屏障受損的“警報器”，更是患兒心理壓力的“放