中風(fēng)病的護(hù)理查房演講人：日期:目

錄CATALOGUE02護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)01疾病概述與評(píng)估03急性期護(hù)理干預(yù)04并發(fā)癥預(yù)防措施05康復(fù)護(hù)理計(jì)劃06家庭護(hù)理與教育疾病概述與評(píng)估01由腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死，占中風(fēng)病例的70%-80%，典型表現(xiàn)為突發(fā)偏癱、失語(yǔ)及意識(shí)障礙，需通過(guò)CT或MRI明確梗死范圍及血管病變程度。中風(fēng)定義與分類缺血性腦中風(fēng)包括腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，多因高血壓或血管畸形破裂所致，起病急驟且死亡率高達(dá)50%，幸存者常遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損如肢體痙攣、認(rèn)知衰退。出血性腦中風(fēng)俗稱“小中風(fēng)”，因短暫性腦血管缺血引發(fā)可逆性神經(jīng)癥狀，雖無(wú)永久性損傷，但為后續(xù)完全性中風(fēng)的高危預(yù)警信號(hào)，需緊急干預(yù)。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）重點(diǎn)關(guān)注高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、吸煙及家族史，采用ABCD2評(píng)分（年齡、血壓、臨床癥狀等）量化TIA患者的中風(fēng)轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素篩查CT平掃可快速鑒別出血與缺血性病變，MRI-DWI序列對(duì)早期腦梗死敏感度達(dá)95%以上，血管造影（CTA/MRA）用于評(píng)估血管狹窄或動(dòng)脈瘤。影像學(xué)評(píng)估包括凝血功能、血脂、同型半胱氨酸等指標(biāo)，結(jié)合NIHSS量表（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）量化神經(jīng)功能缺損程度。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與診斷要點(diǎn)運(yùn)動(dòng)功能障礙Broca區(qū)受損導(dǎo)致表達(dá)性失語(yǔ)，Wernicke區(qū)病變引發(fā)理解障礙；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)（1-5級(jí)）客觀評(píng)價(jià)吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)。語(yǔ)言與吞咽障礙意識(shí)與認(rèn)知損害格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分≤8分提示重癥，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）篩查血管性癡呆，需長(zhǎng)期康復(fù)干預(yù)。偏癱或單肢癱常見(jiàn)于內(nèi)囊區(qū)梗死，肌張力呈階段性變化（早期弛緩性癱瘓后期轉(zhuǎn)為痙攣性），Brunnstrom分期用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)進(jìn)程。臨床表現(xiàn)與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)02采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓儀或床旁定時(shí)測(cè)量，重點(diǎn)關(guān)注血壓波動(dòng)趨勢(shì)，避免過(guò)高或過(guò)低引發(fā)二次腦損傷。高血壓患者需維持目標(biāo)血壓（通常＜140/90mmHg），低血壓患者需排查血容量不足或心功能異常。血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，警惕中樞性呼吸衰竭或肺部感染導(dǎo)致的異常，必要時(shí)結(jié)合血?dú)夥治雠袛嗤鉅顟B(tài)。呼吸功能觀察通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)，識(shí)別房顫等心律失常（中風(fēng)常見(jiàn)誘因），同時(shí)觀察ST段變化以排除合并心肌缺血。心率與心律評(píng)估010302生命體征監(jiān)測(cè)方法使用電子體溫計(jì)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，發(fā)熱患者需排查感染或中樞性高熱，并采取物理降溫或藥物干預(yù)。體溫管理04神經(jīng)功能評(píng)估工具NIHSS量表應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估意識(shí)水平、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能，量化神經(jīng)缺損程度（0-42分），分?jǐn)?shù)越高提示預(yù)后越差，需每小時(shí)記錄變化以指導(dǎo)治療調(diào)整。格拉斯哥昏迷量表（GCS）重點(diǎn)評(píng)估睜眼、言語(yǔ)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（3-15分），≤8分提示重癥需氣管插管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)腦疝征兆。吞咽功能篩查采用洼田飲水試驗(yàn)（30ml溫水測(cè)試），分級(jí)判定誤吸風(fēng)險(xiǎn)，Ⅲ級(jí)以上需暫停經(jīng)口進(jìn)食并啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)管置入計(jì)劃。肢體肌力分級(jí)按Lovett肌力標(biāo)準(zhǔn)（0-5級(jí)）評(píng)估偏癱側(cè)肢體，結(jié)合Brunnstrom分期制定康復(fù)訓(xùn)練方案。抑郁與焦慮篩查家庭支持系統(tǒng)調(diào)查采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和焦慮量表（HAMA），識(shí)別卒中后抑郁（PSD）高風(fēng)險(xiǎn)患者，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙或自殺傾向。評(píng)估主要照護(hù)者的體力、知識(shí)儲(chǔ)備及經(jīng)濟(jì)能力，針對(duì)獨(dú)居或低收入患者需聯(lián)動(dòng)社工介入，提供護(hù)理技能培訓(xùn)或經(jīng)濟(jì)援助。心理與社會(huì)支持評(píng)估康復(fù)信心指數(shù)評(píng)估通過(guò)訪談了解患者對(duì)康復(fù)的預(yù)期，糾正“終身殘疾”等錯(cuò)誤認(rèn)知，采用動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)增強(qiáng)治療依從性。社會(huì)角色適應(yīng)評(píng)估觀察患者對(duì)職業(yè)能力喪失或家庭角色轉(zhuǎn)變的應(yīng)對(duì)方式，推薦加入卒中病友會(huì)以促進(jìn)心理調(diào)適。急性期護(hù)理干預(yù)03呼吸道管理與氧療保持氣道通暢及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，對(duì)意識(shí)障礙患者采用側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止誤吸；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，確保有效通氣。呼吸機(jī)輔助通氣管理對(duì)重癥患者需監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、氣道壓力等），定期血?dú)夥治?，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。氧療監(jiān)測(cè)與調(diào)整根據(jù)血氧飽和度動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)氧流量，目標(biāo)SpO?維持在94%-98%；對(duì)合并COPD患者采用低流量給氧（1-2L/min），避免二氧化碳潴留加重。藥物治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)溶栓治療監(jiān)護(hù)嚴(yán)格掌握rt-PA靜脈溶栓時(shí)間窗（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)），用藥后24小時(shí)內(nèi)每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無(wú)牙齦出血、黑便等出血傾向?？寡“逅幬飸?yīng)用阿司匹林或氯吡格雷使用時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，警惕消化道出血；聯(lián)合用藥時(shí)需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)分層。降壓藥物調(diào)控急性期血壓管理需個(gè)體化，缺血性卒中血壓＞220/120mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓，首選拉貝洛爾或尼卡地平靜脈泵入，避免血壓驟降。發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻飼喂養(yǎng)（≤500kcal/d），逐步過(guò)渡至全量；選擇高蛋白、低滲透壓配方，監(jiān)測(cè)胃殘余量預(yù)防反流。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持采用洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽障礙，對(duì)Ⅲ級(jí)以上患者采用糊狀食物喂養(yǎng)，必要時(shí)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。吞咽功能評(píng)估與干預(yù)記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀水平；低鈉血癥時(shí)限制水分?jǐn)z入（800-1000ml/d），高滲性脫水時(shí)補(bǔ)充0.45%氯化鈉溶液。水電解質(zhì)平衡管理營(yíng)養(yǎng)與水分支持策略并發(fā)癥預(yù)防措施04深靜脈血栓預(yù)防方案早期活動(dòng)干預(yù)患者臥床期間每2小時(shí)協(xié)助翻身及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情穩(wěn)定后每日進(jìn)行床旁坐位訓(xùn)練或輔助步行，促進(jìn)下肢靜脈回流。機(jī)械性預(yù)防措施根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)使用梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置，壓力范圍需控制在20-30mmHg，每日持續(xù)穿戴6-8小時(shí)。藥物抗凝管理對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者皮下注射低分子肝素（如依諾肝素40mg/日），定期監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT維持在正常值1.5-2.5倍），同時(shí)觀察牙齦出血、皮下瘀斑等不良反應(yīng)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理01入院24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估（重點(diǎn)關(guān)注感覺(jué)知覺(jué)、潮濕程度、活動(dòng)能力三項(xiàng)指標(biāo)），評(píng)分≤12分者需啟動(dòng)Q2h翻身計(jì)劃并使用減壓床墊。Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估02骨突部位貼敷水膠體敷料（如骶尾部10×10cm敷料），大小便失禁患者需采用pH平衡清潔劑聯(lián)合氧化鋅軟膏隔離防護(hù)。皮膚保護(hù)技術(shù)03血清白蛋白<30g/L時(shí)給予高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（1.5-2.0g/kg/d），同時(shí)補(bǔ)充維生素C（200mg/日）和鋅制劑（15mg/日）促進(jìn)膠原合成。營(yíng)養(yǎng)支持方案呼吸道管理嚴(yán)格掌握留置指征，采用封閉式引流系統(tǒng)，每周更換尿袋并保持會(huì)陰部清潔，尿常規(guī)監(jiān)測(cè)頻率≥2次/周。導(dǎo)尿管相關(guān)UTI預(yù)防環(huán)境消毒規(guī)范病房每日紫外線空氣消毒1小時(shí)，床單元終末處理需用500mg/L含氯消毒劑擦拭，呼吸機(jī)管路每周更換并做細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。床頭抬高30-45°，吞咽障礙患者進(jìn)食前采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估，Ⅲ級(jí)以上者采用鼻腸管喂養(yǎng)，每日4次口腔護(hù)理（氯己定溶液含漱）。感染控制關(guān)鍵步驟康復(fù)護(hù)理計(jì)劃05被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練針對(duì)偏癱患者早期肌肉無(wú)力或痙攣階段，由護(hù)理人員輔助完成肩、肘、腕、髖、膝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每日2-3次，每次10-15分鐘，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)訓(xùn)練平衡與步態(tài)訓(xùn)練通過(guò)坐位平衡練習(xí)（如重心轉(zhuǎn)移）、站立架輔助站立及平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練，逐步恢復(fù)患者重心控制能力，糾正異常步態(tài)模式，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。精細(xì)動(dòng)作強(qiáng)化利用握力球、插板、搭積木等工具，訓(xùn)練手部抓握、對(duì)指、捏取等精細(xì)動(dòng)作，結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（如扣紐扣、寫字），促進(jìn)大腦功能重組。言語(yǔ)與吞咽康復(fù)技巧吞咽功能評(píng)估與干預(yù)采用洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中度以上患者實(shí)施代償性策略（如低頭吞咽）、食物性狀調(diào)整（糊狀或增稠液體）及咽部冷刺激訓(xùn)練，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。交流輔助工具應(yīng)用針對(duì)嚴(yán)重失語(yǔ)癥患者，引入圖片溝通板、電子語(yǔ)音設(shè)備等替代性溝通工具，同時(shí)鼓勵(lì)家屬采用簡(jiǎn)短句式和重復(fù)確認(rèn)策略，提升溝通效率。構(gòu)音障礙訓(xùn)練通過(guò)唇舌操（如鼓腮、彈舌）、呼吸控制練習(xí)及發(fā)音器官協(xié)調(diào)訓(xùn)練（如緩慢朗讀單音節(jié)詞），改善患者發(fā)音清晰度，逐步過(guò)渡到短語(yǔ)和句子表達(dá)。030201日常生活能力訓(xùn)練穿衣與個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練采用適應(yīng)性器具（如長(zhǎng)柄穿衣鉤、防滑牙刷）輔助患者完成穿脫衣褲、刷牙洗臉等動(dòng)作，遵循“健側(cè)主導(dǎo)、患側(cè)參與”原則，逐步減少護(hù)理依賴。如廁與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練指導(dǎo)患者利用床欄或扶手完成床椅轉(zhuǎn)移，訓(xùn)練坐位平衡及提褲動(dòng)作，必要時(shí)配置坐便椅或防滑墊，確保如廁安全性和獨(dú)立性。家務(wù)活動(dòng)模擬從簡(jiǎn)單任務(wù)（如疊毛巾、擺放餐具）開(kāi)始，逐步進(jìn)階到烹飪、清潔等復(fù)雜活動(dòng)，結(jié)合環(huán)境改造（如降低櫥柜高度），重建患者家庭角色功能。家庭護(hù)理與教育06藥物管理與服用規(guī)范根據(jù)患者肢體功能、語(yǔ)言或吞咽障礙程度，與康復(fù)師共同制定家庭訓(xùn)練方案，包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、平衡練習(xí)、發(fā)音訓(xùn)練等，明確每日訓(xùn)練頻次和強(qiáng)度，避免過(guò)度勞累?？祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定緊急情況處理預(yù)案教會(huì)家屬識(shí)別中風(fēng)復(fù)發(fā)征兆（如突發(fā)頭痛、肢體麻木、言語(yǔ)不清），并掌握急救措施（保持呼吸道通暢、側(cè)臥位防窒息），同時(shí)提供24小時(shí)急診聯(lián)系方式。詳細(xì)說(shuō)明患者需長(zhǎng)期服用的抗凝、降壓或降脂藥物名稱、劑量及時(shí)間，強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量服藥的重要性，避免漏服或擅自停藥導(dǎo)致病情反復(fù)。指導(dǎo)家屬記錄用藥情況，并告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。出院前指導(dǎo)內(nèi)容家庭環(huán)境適應(yīng)建議移除家中地毯、門檻等易絆倒障礙物，在浴室、走廊加裝扶手和防滑墊；調(diào)整床鋪高度至患者坐位時(shí)雙腳可平放地面，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)障礙設(shè)施改造將常用物品（如水杯、藥品、助行器）放置在患者健側(cè)易取位置，減少轉(zhuǎn)身或彎腰動(dòng)作；建議使用帶扶手座椅和增高馬桶墊，便于患者自主起坐。生活動(dòng)線優(yōu)化保持室內(nèi)光線柔和、噪音可控，避免刺激患者情緒波動(dòng)；鼓勵(lì)家屬通過(guò)照片墻、音樂(lè)播放等方式喚起患者積極記憶，增強(qiáng)康復(fù)信心。心理支持環(huán)境營(yíng)造123長(zhǎng)期隨訪與健康管理定期復(fù)診與指標(biāo)監(jiān)測(cè)建立隨訪檔案，要