2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作風險控制試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填在括號內(nèi)）1.以下哪項不屬于醫(yī)保信息化平臺操作中的主要風險類別？（）A.身份認證失效風險B.業(yè)務邏輯錯誤風險C.天氣變化風險D.數(shù)據(jù)泄露風險2.在醫(yī)保信息化平臺操作中，要求對關鍵操作進行雙人復核的主要目的是什么？（）A.提高操作效率B.分擔工作壓力C.減少操作失誤和舞弊風險D.增加系統(tǒng)復雜度3.根據(jù)相關法律法規(guī)，醫(yī)保信息化平臺處理的患者個人健康信息屬于哪種信息？（）A.公共信息B.工作信息C.敏感個人信息D.經(jīng)營信息4.以下哪種技術手段主要用于保障醫(yī)保信息化平臺用戶身份的唯一性和認證的可靠性？（）A.數(shù)據(jù)加密B.安全審計C.多因素認證D.網(wǎng)絡隔離5.醫(yī)保結算費用申報操作中，屬于內(nèi)部操作風險的是？（）A.網(wǎng)絡攻擊導致系統(tǒng)癱瘓B.操作人員誤將患者費用申報到錯誤科室C.患者身份信息被竊取D.數(shù)據(jù)庫硬件故障6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保信息化平臺存在疑似數(shù)據(jù)篡改跡象時，首先應該采取的措施是？（）A.立即恢復備份數(shù)據(jù)B.向上級和相關部門報告C.嘗試自行修復系統(tǒng)D.禁止所有相關操作7.醫(yī)保信息化平臺操作風險控制措施中，“最小權限原則”主要指的是？（）A.給予用戶盡可能多的操作權限B.根據(jù)用戶角色授予其完成工作所必需的最少權限C.定期更換所有用戶的操作密碼D.對所有操作進行無差別監(jiān)控8.以下哪項行為不屬于醫(yī)保信息化平臺操作中的合規(guī)行為？（）A.按照規(guī)定流程進行用戶權限申請與變更B.未經(jīng)授權嘗試訪問未授權模塊C.定期對操作日志進行審核D.對系統(tǒng)漏洞進行及時上報9.醫(yī)保信息化平臺應急響應計劃中，通常不包括以下哪個環(huán)節(jié)？（）A.風險評估與等級劃分B.信息通報與輿情管理C.日常操作培訓D.應急處置與恢復10.對醫(yī)保信息化平臺操作人員進行背景審查的主要目的是？（）A.提高員工收入B.確保員工具備操作技能C.防范內(nèi)部人員利用職務便利進行違規(guī)操作或舞弊D.了解員工家庭情況二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯誤的填“×”）1.任何情況下，操作人員都不得將個人賬號密碼告知他人。（）2.醫(yī)保信息化平臺操作風險主要是技術層面的風險，與管理因素無關。（）3.對操作人員進行定期的風險意識和合規(guī)性培訓是控制操作風險的有效管理措施。（）4.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)備份只需要備份一次即可，無需定期進行。（）5.安全審計日志記錄了平臺的所有操作行為，是追溯和調(diào)查風險事件的重要依據(jù)。（）6.只要醫(yī)保信息化平臺內(nèi)部人員的行為都合規(guī)，就不會存在操作風險。（）7.發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在安全漏洞，應立即自行嘗試修復，無需上報。（）8.醫(yī)保費用結算錯誤的操作屬于外部風險，與平臺內(nèi)部管理無關。（）9.對接入醫(yī)保信息化平臺的第三方系統(tǒng)，無需進行嚴格的風險評估和管控。（）10.醫(yī)保信息化平臺操作風險控制的目標是徹底消除所有風險。（）三、簡答題1.請簡述醫(yī)保信息化平臺操作中數(shù)據(jù)安全的主要風險點及其對應的控制要求。2.在醫(yī)保信息化平臺操作中，實施“雙人復核”制度通常適用于哪些關鍵場景？其核心目的在于防范什么風險？3.根據(jù)您對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策的理解，操作人員在日常工作中應如何防范和識別可能的欺詐騙保風險行為？四、案例分析題某市醫(yī)保局信息化部門接到內(nèi)部員工舉報，反映某定點醫(yī)療機構收費員在處理異地就醫(yī)患者結算時，存在將部分應由個人承擔的費用錯誤納入醫(yī)?；鸾Y算的情況，涉嫌違規(guī)操作。請分析此案例中可能存在的操作風險環(huán)節(jié)，并提出相應的風險控制改進建議。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.C4.C5.B6.B7.B8.B9.C10.C二、判斷題1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.×10.×三、簡答題1.數(shù)據(jù)安全的主要風險點：身份認證失效導致未授權訪問；權限設置不當導致數(shù)據(jù)泄露或篡改；數(shù)據(jù)傳輸和存儲過程中的竊取、篡改、丟失；操作人員誤操作或惡意操作導致數(shù)據(jù)損壞；系統(tǒng)漏洞被利用導致數(shù)據(jù)安全事件；內(nèi)部人員利用職務便利非法獲取或泄露數(shù)據(jù)?？刂埔螅簢栏竦纳矸菡J證和授權管理；數(shù)據(jù)加密傳輸和存儲；訪問控制，遵循最小權限原則；安全審計，記錄關鍵操作日志；數(shù)據(jù)備份與恢復機制；定期安全漏洞掃描和修復；人員安全背景審查和培訓；制定數(shù)據(jù)安全事件應急預案。2.適用場景：通常適用于涉及資金支付（如費用結算、退款）、重要數(shù)據(jù)修改（如患者信息、醫(yī)保目錄）、系統(tǒng)配置變更、高風險操作等關鍵環(huán)節(jié)。核心目的：防范因單人操作失誤、疲勞操作、有意作弊或串通舞弊等導致的操作風險，確保操作的準確性、合規(guī)性和可追溯性，起到相互監(jiān)督、相互制約的作用。3.防范和識別方法：嚴格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和操作規(guī)程；熟悉常用藥品、耗材的醫(yī)保目錄和支付標準；謹慎核對患者身份信息和就診項目；對異常費用或高頻次操作進行重點關注和審核；了解并利用系統(tǒng)內(nèi)置的防錯校驗功能；發(fā)現(xiàn)可疑情況及時向主管或監(jiān)督部門報告；積極參加相關培訓和警示教育，提高風險識別意識。四、案例分析題可能存在的操作風險環(huán)節(jié)：1.身份驗證環(huán)節(jié)：收費員可能核對了患者身份，但未嚴格核對其參保類型和異地就醫(yī)備案信息。2.項目錄入環(huán)節(jié)：收費員在錄入就診項目或藥品時，可能主觀判斷或故意將非醫(yī)保范圍項目/藥品錄入為醫(yī)保范圍內(nèi)項目/藥品。3.費用計算環(huán)節(jié)：收費員可能錯誤計算了應由個人承擔的費用，或錯誤應用了報銷比例/政策。4.結算確認環(huán)節(jié)：可能存在復核人員失職或未嚴格執(zhí)行復核程序，未能發(fā)現(xiàn)錄入錯誤。5.系統(tǒng)功能缺陷：系統(tǒng)可能存在對異地就醫(yī)費用分割、個人責任扣除等邏輯處理不嚴謹?shù)膯栴}，易導致錯誤結算。6.內(nèi)部管理漏洞：可能存在對收費員的培訓不足、監(jiān)督檢查不到位、缺乏有效的內(nèi)部制約機制等問題。風險控制改進建議：1.加強政策培訓和考核：確保收費員準確理解醫(yī)保政策，特別是異地就醫(yī)結算規(guī)定和費用個人責任。2.優(yōu)化系統(tǒng)功能：完善系統(tǒng)對異地就醫(yī)費用的校驗邏輯，明確個人責任費用的分割和展示；強化錄入環(huán)節(jié)的規(guī)則校驗和風險提示。3.嚴格執(zhí)行復核制度：強化“雙人復核”或主管審核機制，確保關鍵操作有專人監(jiān)督把關，明確復核職責和標