醫(yī)保信息化平臺(tái)操作2025年考試題庫(kù)：醫(yī)保知識(shí)解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，負(fù)責(zé)管理參保人員基礎(chǔ)信息變更（如姓名、身份證號(hào)修改）的模塊通常是？A.醫(yī)療費(fèi)用管理B.參保人員管理C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理D.醫(yī)保基金監(jiān)管2.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能模塊？A.醫(yī)保政策查詢B.定點(diǎn)醫(yī)院排行榜C.參保人員身份核驗(yàn)D.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算3.根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理規(guī)定，下列藥品類別中，報(bào)銷限制最嚴(yán)格的是？A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.特殊藥品4.醫(yī)保門診慢性病待遇通常要求參保人員到哪種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)？A.任何級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.只能到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心C.只能到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院D.需按照指定協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.醫(yī)保信息化平臺(tái)在異地就醫(yī)結(jié)算中的主要作用是？A.完全替代異地就醫(yī)備案流程B.實(shí)現(xiàn)參保人員身份的實(shí)時(shí)核驗(yàn)和費(fèi)用直接結(jié)算C.只負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)異地就醫(yī)費(fèi)用數(shù)據(jù)D.管理異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入6.在醫(yī)保費(fèi)用審核過(guò)程中，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)費(fèi)用是否在規(guī)定目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的功能屬于？A.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析B.業(yè)務(wù)流程監(jiān)控C.預(yù)結(jié)算校驗(yàn)D.參保信息查詢7.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，生成月度或季度結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)表的主要依據(jù)是？A.系統(tǒng)自動(dòng)生成的操作日志B.各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上報(bào)的費(fèi)用數(shù)據(jù)C.醫(yī)?；鸬膶?shí)時(shí)變動(dòng)情況D.參保人員的繳費(fèi)記錄8.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在分解收費(fèi)行為的，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作人員應(yīng)首先進(jìn)行的操作是？A.直接暫停該機(jī)構(gòu)的結(jié)算資格B.將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)標(biāo)記并上報(bào)至基金監(jiān)管部門C.通知該機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改并要求退費(fèi)D.修改系統(tǒng)參數(shù)以適應(yīng)其收費(fèi)行為9.醫(yī)保電子憑證在信息化平臺(tái)操作中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在？A.作為參保人員的唯一身份標(biāo)識(shí)B.用于在線支付醫(yī)療費(fèi)用C.用于驗(yàn)證定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資質(zhì)D.實(shí)現(xiàn)參保信息的電子化存儲(chǔ)10.醫(yī)保信息化平臺(tái)權(quán)限管理的主要目的是？A.提高系統(tǒng)運(yùn)行速度B.確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全和操作合規(guī)C.減少系統(tǒng)維護(hù)工作量D.增加系統(tǒng)用戶數(shù)量二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.所有進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品都可以100%報(bào)銷。（）2.住院醫(yī)療費(fèi)用起付線通常是指醫(yī)?；痖_始支付費(fèi)用的第一個(gè)門檻金額。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以通過(guò)接口與醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)部分業(yè)務(wù)協(xié)同。（）4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格必須嚴(yán)格低于市場(chǎng)價(jià)才能納入醫(yī)保結(jié)算范圍。（）5.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主要通過(guò)信息化平臺(tái)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析來(lái)實(shí)現(xiàn)。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作人員需要定期對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生的日志文件進(jìn)行備份和檢查。（）7.參保人員在定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，無(wú)需任何前提條件即可直接報(bào)銷。（）8.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，只需支付自付部分費(fèi)用。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)能夠自動(dòng)識(shí)別和攔截所有類型的醫(yī)保欺詐騙保行為。（）10.更新醫(yī)保政策后，醫(yī)保信息化平臺(tái)的相關(guān)參數(shù)和規(guī)則通常也需要同步調(diào)整。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，核對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的收費(fèi)項(xiàng)目編碼和名稱，確保其與______一致是費(fèi)用審核的重要環(huán)節(jié)。2.醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞街饕╛_____、住院報(bào)銷、門診特殊病報(bào)銷等。3.對(duì)于需要跨省就醫(yī)的參保人員，其就醫(yī)費(fèi)用可以通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)支持的______方式實(shí)現(xiàn)結(jié)算。4.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)疑似騙保行為的線索進(jìn)行初步篩查和記錄的功能模塊通常稱為______。5.參保人員就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保電子憑證可以作為______的有效憑證。6.信息化平臺(tái)操作人員在處理業(yè)務(wù)時(shí)，必須遵循相應(yīng)的______和操作規(guī)程。7.醫(yī)保政策規(guī)定，使用醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用不得高于______的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。8.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過(guò)接口與醫(yī)院系統(tǒng)對(duì)接，可以實(shí)現(xiàn)電子病歷和______的傳輸。9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理是醫(yī)保信息化平臺(tái)管理的重要組成部分，主要涉及協(xié)議的簽訂、履行和______。10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能，可以幫助管理部門了解基金運(yùn)行狀況、______等。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算過(guò)程中的主要流程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.請(qǐng)解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“預(yù)結(jié)算校驗(yàn)”的含義及其作用。3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，如何保障系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全性和準(zhǔn)確性？五、案例分析題某參保人員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算單上，某項(xiàng)符合目錄的檢查費(fèi)用被標(biāo)記為“自費(fèi)”。經(jīng)核實(shí)，該檢查項(xiàng)目雖然屬于醫(yī)保目錄范圍，但由于該參保人員所在地區(qū)該檢查項(xiàng)目尚未納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付范圍，因此無(wú)法報(bào)銷。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的角度，分析在此情況下，操作人員應(yīng)如何處理該業(yè)務(wù)，并說(shuō)明相關(guān)考慮因素。試卷答案一、選擇題1.B2.B3.C4.D5.B6.C7.B8.B9.B10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.正確4.錯(cuò)誤5.正確6.正確7.錯(cuò)誤8.正確9.錯(cuò)誤10.正確三、填空題1.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目目錄2.門診統(tǒng)籌3.異地就醫(yī)直接結(jié)算4.索引稽核或疑點(diǎn)管理5.醫(yī)保結(jié)算6.規(guī)章制度7.市場(chǎng)指導(dǎo)價(jià)或規(guī)定價(jià)格8.電子處方9.續(xù)簽與管理10.醫(yī)?；鹗褂们闆r或待遇享受情況四、簡(jiǎn)答題1.解析思路：首先要明確異地就醫(yī)直接結(jié)算的目標(biāo)是讓參保人員在異地享受與本地同等的醫(yī)保待遇。其次，梳理實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的主要流程環(huán)節(jié)。通常包括：參保人員備案（信息同步至異地平臺(tái)）、在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線提交結(jié)算信息、異地平臺(tái)或國(guó)家平臺(tái)進(jìn)行信息校驗(yàn)和費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保部門與就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用清算。關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于信息的實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)傳輸、身份核驗(yàn)、政策標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接、結(jié)算清算等。答案要點(diǎn)：*參保人員通過(guò)線上或線下渠道完成異地就醫(yī)備案，信息同步至國(guó)家或區(qū)域異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。*參保人員持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。*定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在線提交就診信息和費(fèi)用明細(xì)至異地結(jié)算平臺(tái)。*異地結(jié)算平臺(tái)對(duì)提交信息進(jìn)行身份核驗(yàn)、目錄和標(biāo)準(zhǔn)校驗(yàn)。*核驗(yàn)通過(guò)后，平臺(tái)生成結(jié)算信息，醫(yī)保部門與就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和清算。*參保人員按約定支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。2.解析思路：“預(yù)結(jié)算校驗(yàn)”是醫(yī)保支付前的一個(gè)關(guān)鍵審核環(huán)節(jié)。要理解其含義，需明確“預(yù)結(jié)算”是指根據(jù)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用和相關(guān)規(guī)定，預(yù)先計(jì)算出的應(yīng)支付金額。而“校驗(yàn)”是檢查、核對(duì)。因此，預(yù)結(jié)算校驗(yàn)就是指系統(tǒng)根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則，在費(fèi)用最終結(jié)算前自動(dòng)檢查費(fèi)用的合規(guī)性、合理性，如項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合、是否存在邏輯錯(cuò)誤或疑似違規(guī)情況等。其作用在于提前發(fā)現(xiàn)和攔截錯(cuò)誤或違規(guī)費(fèi)用，減少后續(xù)人工審核的工作量，提高結(jié)算效率和基金監(jiān)管的精準(zhǔn)度。答案要點(diǎn)：*含義：指醫(yī)保信息化平臺(tái)在費(fèi)用正式結(jié)算前，依據(jù)醫(yī)保政策目錄、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等規(guī)則，自動(dòng)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的合規(guī)性、合理性檢查和核對(duì)。*作用：*及時(shí)發(fā)現(xiàn)并攔截錯(cuò)誤費(fèi)用（如目錄外、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等）。*提前識(shí)別疑似欺詐騙保行為線索。*提高費(fèi)用審核的效率和準(zhǔn)確性。*減輕人工審核負(fù)擔(dān)，優(yōu)化結(jié)算流程。*保障醫(yī)?；鸢踩?。3.解析思路：數(shù)據(jù)安全性和準(zhǔn)確性是信息化系統(tǒng)建設(shè)的核心要求，醫(yī)保信息化平臺(tái)尤為重要。保障措施需要從技術(shù)和管理兩方面考慮。技術(shù)層面包括訪問(wèn)控制（權(quán)限管理）、數(shù)據(jù)加密（傳輸和存儲(chǔ)）、安全審計(jì)（操作日志）、備份恢復(fù)機(jī)制、防病毒和防攻擊措施等。管理層面包括制定嚴(yán)格的數(shù)據(jù)管理制度和操作規(guī)程、定期進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、加強(qiáng)人員安全意識(shí)培訓(xùn)、對(duì)關(guān)鍵操作進(jìn)行雙人復(fù)核、建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控和核查機(jī)制等。答案要點(diǎn)：*技術(shù)層面：*嚴(yán)格的訪問(wèn)控制和權(quán)限管理，確保用戶只能訪問(wèn)授權(quán)數(shù)據(jù)。*對(duì)傳輸和存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理。*記錄詳細(xì)的操作日志，便于追溯。*建立完善的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制。*部署防火墻、殺毒軟件等安全防護(hù)措施。*管理層面：*制定并執(zhí)行嚴(yán)格的數(shù)據(jù)安全管理制度和操作規(guī)程。*定期開展安全意識(shí)和技能培訓(xùn)。*對(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)和高風(fēng)險(xiǎn)操作進(jìn)行雙人復(fù)核或?qū)徟?建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控和核查機(jī)制，定期檢查數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。*實(shí)施定期的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急演練。五、案例分析題解析思路：此題考察的是在具體業(yè)務(wù)場(chǎng)景下，結(jié)合醫(yī)保政策知識(shí)和信息化平臺(tái)操作流程處理問(wèn)題的能力。首先要明確問(wèn)題的核心：符合目錄但未在當(dāng)?shù)刂Ц斗秶?。這屬于政策區(qū)域性差異導(dǎo)致的問(wèn)題。其次，分析操作人員應(yīng)采取的步驟：確認(rèn)信息（核對(duì)目錄、當(dāng)?shù)卣撸?、解釋情況（向患者說(shuō)明原因）、處理方式（明確告知無(wú)法報(bào)銷，記錄情況，可能需要患者墊付后回當(dāng)?shù)貓?bào)銷）。最后，說(shuō)明相關(guān)考慮因素，如政策更新及時(shí)性、信息系統(tǒng)支持、患者溝通等。需要體現(xiàn)出操作人員不僅要執(zhí)行系統(tǒng)規(guī)則，還要具備一定的政策解釋和服務(wù)意識(shí)。答案要點(diǎn)：*操作步驟：1.核實(shí)確認(rèn)：操作人員首先需要通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)核實(shí)該檢查項(xiàng)目確實(shí)屬于國(guó)家醫(yī)保目錄，但根據(jù)系統(tǒng)查詢或當(dāng)?shù)卣咝畔?，未納入本地區(qū)醫(yī)保支付范圍。2.記錄標(biāo)記：在費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，系統(tǒng)應(yīng)能自動(dòng)或由操作人員手動(dòng)將該費(fèi)用標(biāo)記為“目錄內(nèi)、本地不支付”或類似狀態(tài)，并記錄相關(guān)原因。3.解釋說(shuō)明：操作人員需向參保人員清晰解釋，說(shuō)明該檢查項(xiàng)目雖然全國(guó)目錄內(nèi)，但因地區(qū)差異，本地的醫(yī)保政策尚未包含，因此無(wú)法按規(guī)定報(bào)銷。需告知其個(gè)人需承擔(dān)該部分費(fèi)用。4.費(fèi)用結(jié)算：將該檢查費(fèi)用計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T的自付費(fèi)用部分，并在結(jié)算單上明確列出。指導(dǎo)患者按規(guī)定支付。5.必要提示：可根據(jù)當(dāng)?shù)卣呋蛳到y(tǒng)功能，提示患者是否可以在