2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作案例分析試題型（中級(jí)+高級(jí)）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、某市醫(yī)保局組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保信息化平臺(tái)操作培訓(xùn)。在培訓(xùn)過(guò)程中，某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員小張?zhí)岢鲆粋€(gè)問(wèn)題：“我們醫(yī)院使用的是市統(tǒng)一部署的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，每月初需要從系統(tǒng)中導(dǎo)出上月門急診、住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，進(jìn)行內(nèi)部成本核算和績(jī)效評(píng)估。最近幾次導(dǎo)出的數(shù)據(jù)中，部分科室的門診藥品費(fèi)用數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)科提供的藥品出庫(kù)數(shù)據(jù)存在差異，雖然差異率不高，但持續(xù)存在。請(qǐng)問(wèn)，在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，可能導(dǎo)致這種數(shù)據(jù)差異的原因有哪些？我們應(yīng)該如何通過(guò)系統(tǒng)操作進(jìn)行核查？”二、某參保人員反映其近一年內(nèi)在A醫(yī)院進(jìn)行的多次門診腎透析治療費(fèi)用，在醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人墊付比例較高。經(jīng)辦人員在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢?cè)撊藛T參保狀態(tài)及就醫(yī)記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)其參保類型正常，就醫(yī)記錄也顯示均為A醫(yī)院門診腎透析，但系統(tǒng)計(jì)算的個(gè)人自付金額與政策規(guī)定存在顯著不符。初步核查發(fā)現(xiàn)，該人員在A醫(yī)院的就診記錄中，部分門診腎透析項(xiàng)目的收費(fèi)編碼與市醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目目錄》中的對(duì)應(yīng)編碼存在細(xì)微差異（如字母后綴不同）。請(qǐng)問(wèn)，在此情況下，經(jīng)辦人員應(yīng)如何利用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行深入核查？需要核對(duì)哪些系統(tǒng)信息或進(jìn)行哪些操作？可能存在哪些情況導(dǎo)致報(bào)銷比例偏低？三、某區(qū)醫(yī)保局在利用信息化平臺(tái)進(jìn)行季度基金運(yùn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在特定時(shí)間段（如周末或節(jié)假日）的門診輸液量異常偏高，且主要集中在少數(shù)幾位醫(yī)生身上。同時(shí)，系統(tǒng)分析顯示，這些輸液記錄對(duì)應(yīng)的藥品費(fèi)用中，有部分藥品的用量遠(yuǎn)超常規(guī)治療需要。請(qǐng)問(wèn)，醫(yī)保經(jīng)辦人員在懷疑該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在過(guò)度診療或分解住院等違規(guī)行為時(shí)，應(yīng)如何在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行初步核實(shí)？需要關(guān)注哪些數(shù)據(jù)指標(biāo)或進(jìn)行哪些查詢操作？除了平臺(tái)數(shù)據(jù)，還需要結(jié)合哪些線下信息進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查？四、某定點(diǎn)零售藥店工作人員小李在操作醫(yī)保購(gòu)藥系統(tǒng)時(shí)遇到困惑：一位使用社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T購(gòu)買了一盒胰島素（屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品），系統(tǒng)提示需要個(gè)人先行墊付部分費(fèi)用，待患者到定點(diǎn)醫(yī)院或診所開具處方后才能進(jìn)行后續(xù)的報(bào)銷結(jié)算。小李詢問(wèn)同事，同事解釋說(shuō)這是由于該胰島素雖然入列醫(yī)保目錄，但根據(jù)市級(jí)規(guī)定屬于乙類管理，需要患者自付一定比例。小李對(duì)此不太理解，認(rèn)為既然是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，為什么還需要個(gè)人墊付。請(qǐng)問(wèn)，作為一名中級(jí)水平的醫(yī)保管理或經(jīng)辦人員，如何向小李解釋乙類藥品在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)的“先墊付后報(bào)銷”機(jī)制？在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，這個(gè)過(guò)程是如何流轉(zhuǎn)和操作的？五、某省級(jí)醫(yī)保信息化平臺(tái)升級(jí)后，引入了基于大數(shù)據(jù)的智能審核機(jī)制。某定點(diǎn)醫(yī)院在通過(guò)平臺(tái)上傳一批住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記了若干筆費(fèi)用異常，并要求醫(yī)院進(jìn)行說(shuō)明或補(bǔ)充材料。其中一筆標(biāo)記為“診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)”的記錄涉及一位術(shù)后患者，收費(fèi)項(xiàng)目為“術(shù)后創(chuàng)面換藥護(hù)理”。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門核查發(fā)現(xiàn)，該患者確實(shí)接受了多次換藥護(hù)理，且每次均有醫(yī)生開具相應(yīng)處方和護(hù)理記錄。請(qǐng)問(wèn)，作為高級(jí)水平的醫(yī)保管理人員，應(yīng)如何指導(dǎo)該醫(yī)院核實(shí)處理此“診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)”的智能審核標(biāo)記？需要調(diào)取哪些系統(tǒng)內(nèi)或系統(tǒng)外的信息進(jìn)行復(fù)核？對(duì)于智能審核系統(tǒng)的標(biāo)記，有哪些常見的核查思路和判斷標(biāo)準(zhǔn)？六、某市醫(yī)保局在評(píng)估定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息化系統(tǒng)對(duì)接情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家大型綜合醫(yī)院雖然與市級(jí)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了基本數(shù)據(jù)的對(duì)接，但在實(shí)際運(yùn)行中，醫(yī)院內(nèi)部HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)之間存在信息不同步的問(wèn)題。例如，患者門診就診信息在HIS系統(tǒng)中記錄完整，但在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中可能缺失或延遲更新，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)進(jìn)行有效的醫(yī)保實(shí)時(shí)審核。作為負(fù)責(zé)醫(yī)保信息化監(jiān)管的高級(jí)人員，在利用信息化平臺(tái)進(jìn)行核查時(shí)，應(yīng)關(guān)注哪些具體表現(xiàn)或數(shù)據(jù)差異？應(yīng)建議醫(yī)院采取哪些措施通過(guò)平臺(tái)操作或系統(tǒng)配置來(lái)改善HIS與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交互，確保信息同步和實(shí)時(shí)審核的準(zhǔn)確有效？試卷答案一、可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)差異的原因包括：1.藥品編碼使用不規(guī)范：導(dǎo)出系統(tǒng)使用的編碼與財(cái)務(wù)系統(tǒng)出庫(kù)編碼存在版本差異、項(xiàng)目歸屬差異或具體編碼不一致。2.收費(fèi)項(xiàng)目歸集差異：部分藥品可能被系統(tǒng)歸集到不同的科室或收費(fèi)項(xiàng)目下，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)口徑不一致。3.費(fèi)用歸屬不清：部分藥品費(fèi)用可能被錯(cuò)誤歸屬到其他科室或項(xiàng)目，或存在跨科室共用藥品成本分?jǐn)倖?wèn)題。4.系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取問(wèn)題：導(dǎo)出系統(tǒng)在數(shù)據(jù)提取或轉(zhuǎn)換過(guò)程中可能存在邏輯錯(cuò)誤或配置不當(dāng)。5.內(nèi)部核算規(guī)則差異：財(cái)務(wù)科的成本核算方法或范圍可能與醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)口徑不完全一致。核查方法：1.對(duì)差異數(shù)據(jù)進(jìn)行明細(xì)篩選，對(duì)比醫(yī)保系統(tǒng)記錄的藥品編碼、規(guī)格、數(shù)量與財(cái)務(wù)系統(tǒng)藥品出庫(kù)記錄。2.查詢醫(yī)保系統(tǒng)藥品字典，確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)藥品編碼及對(duì)應(yīng)分類。3.核對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)就診記錄，確認(rèn)藥品實(shí)際使用科室與開具處方科室是否一致。4.檢查醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)收費(fèi)項(xiàng)目歸集規(guī)則設(shè)置。5.詢問(wèn)財(cái)務(wù)部門其藥品成本核算的具體口徑和依據(jù)。二、經(jīng)辦人員應(yīng)利用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行以下核查：1.詳細(xì)查詢?cè)撊藛T在A醫(yī)院的門診腎透析就診記錄，核對(duì)每次就診的日期、時(shí)間、收費(fèi)項(xiàng)目編碼、規(guī)格、數(shù)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。2.交叉比對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)記錄的收費(fèi)項(xiàng)目編碼與市醫(yī)保局發(fā)布的最新《醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目目錄》中對(duì)應(yīng)的編碼、名稱、分類（藥品/診療項(xiàng)目）、支付政策（統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人自付比例）。3.檢查系統(tǒng)是否正確記錄了該人員的參保類型、參保地信息，以及是否屬于異地就醫(yī)（如適用）。4.利用平臺(tái)計(jì)算器或公式，根據(jù)查明的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目和政策，重新計(jì)算該人員的個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用（起付線、封頂線、報(bào)銷額度計(jì)算）。5.查看系統(tǒng)是否有關(guān)于“重復(fù)就醫(yī)”、“分解住院”等可能影響報(bào)銷比例的邏輯校驗(yàn)提示或記錄。可能存在的情況：1.醫(yī)院使用的收費(fèi)編碼雖字母后綴不同，但實(shí)質(zhì)內(nèi)容一致，屬于系統(tǒng)或錄入差異，需確認(rèn)是否為等效編碼。2.醫(yī)院使用的收費(fèi)編碼與目錄編碼不一致，屬于違規(guī)收費(fèi)，導(dǎo)致報(bào)銷比例降低。3.診療項(xiàng)目不符合醫(yī)保目錄范圍，但被醫(yī)院違規(guī)錄入，導(dǎo)致無(wú)法報(bào)銷。4.參保人員自身情況（如年齡、參保地政策差異、是否屬于特殊病等）導(dǎo)致報(bào)銷比例本身較低。5.就診次數(shù)或費(fèi)用總額超過(guò)起付線或封頂線，系統(tǒng)已按政策正常計(jì)算。三、醫(yī)保經(jīng)辦人員在懷疑違規(guī)時(shí)應(yīng)利用平臺(tái)進(jìn)行初步核實(shí)：1.關(guān)注異常時(shí)間段內(nèi)，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診輸液記錄的總數(shù)量、總費(fèi)用、人均費(fèi)用、以及特定藥品（如被疑過(guò)度使用的藥品）的總量和費(fèi)用。2.查詢這些輸液記錄對(duì)應(yīng)的電子處方（如有），核對(duì)處方醫(yī)師、患者診斷、用藥合理性。3.對(duì)比該中心近期的平均住院日、門急診人次等常規(guī)指標(biāo)，看是否存在異常波動(dòng)。4.利用平臺(tái)數(shù)據(jù)篩選功能，查詢?cè)撝行南嚓P(guān)醫(yī)生的詳細(xì)處方或診療記錄，看是否存在集中開藥、重復(fù)開藥等疑點(diǎn)。5.分析患者流向，看是否存在將門診患者轉(zhuǎn)為住院或分解住院的跡象。需要結(jié)合的線下信息：1.調(diào)閱相關(guān)患者的病歷資料，進(jìn)行醫(yī)療合理性核查。2.查看定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況，調(diào)取相關(guān)監(jiān)控錄像或現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄。3.咨詢醫(yī)院相關(guān)部門（如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）了解情況。四、向小李解釋乙類藥品在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥“先墊付后報(bào)銷”機(jī)制：1.解釋醫(yī)?；鸬闹Ц对瓌t是“大數(shù)法則”，即基金主要用于保障基本醫(yī)療需求，乙類藥品雖然納入目錄，但表明其價(jià)格高于醫(yī)保部門核定的價(jià)格，個(gè)人需承擔(dān)一部分風(fēng)險(xiǎn)。2.說(shuō)明乙類藥品在藥店購(gòu)藥時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)政策計(jì)算出個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用部分（包含自付和共付部分），這部分費(fèi)用需要患者先行支付。3.解釋后續(xù)報(bào)銷流程：患者需將購(gòu)藥發(fā)票、處方、醫(yī)保卡等材料提交給社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)線上渠道申請(qǐng)報(bào)銷，審核通過(guò)后，系統(tǒng)將應(yīng)報(bào)銷的部分返還至患者醫(yī)?？ɑ蛑付ㄙ~戶。4.強(qiáng)調(diào)這是醫(yī)保政策設(shè)計(jì)的普遍機(jī)制，旨在控制費(fèi)用、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，并非定點(diǎn)零售藥店額外收取費(fèi)用。在醫(yī)保信息化平臺(tái)中的操作流程：1.患者選擇使用醫(yī)?？ㄔ谥С忠翌愃幤妨闶劢Y(jié)算的藥店購(gòu)藥。2.藥店工作人員在系統(tǒng)中輸入購(gòu)物清單，系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)患者醫(yī)保信息和藥品目錄、政策計(jì)算總費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用。3.患者支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。4.工作人員在系統(tǒng)中確認(rèn)收款，生成結(jié)算記錄，并提示患者后續(xù)需要辦理報(bào)銷手續(xù)。5.患者憑相關(guān)材料向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，醫(yī)保部門審核后，通過(guò)平臺(tái)將報(bào)銷資金劃撥。五、核查處理智能審核標(biāo)記“診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)”：1.首先確認(rèn)標(biāo)記的具體項(xiàng)目、記錄號(hào)、涉及患者和金額。2.調(diào)取該患者在標(biāo)記就診時(shí)間段內(nèi)的全部就診記錄（包括門診、住院），利用系統(tǒng)時(shí)間戳和科室信息判斷是否存在時(shí)間上或邏輯上的關(guān)聯(lián)。3.查看每次就診對(duì)應(yīng)的電子病歷或護(hù)理記錄，核實(shí)是否確實(shí)存在多次、連續(xù)的創(chuàng)面換藥護(hù)理操作，并符合醫(yī)療necessity。4.核對(duì)每次換藥護(hù)理的收費(fèi)項(xiàng)目編碼、名稱、規(guī)格、數(shù)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否完全一致或有合理差異。5.檢查該患者的病情記錄，確認(rèn)換藥護(hù)理是否與病情發(fā)展和治療計(jì)劃相符。6.對(duì)比同病種、同醫(yī)院的其他患者類似操作的收費(fèi)記錄，看是否存在普遍性差異。7.分析智能審核系統(tǒng)的規(guī)則庫(kù)，了解標(biāo)記“重復(fù)收費(fèi)”的具體判定邏輯，確認(rèn)該病例是否符合或排除該規(guī)則。核查思路和判斷標(biāo)準(zhǔn)：1.醫(yī)療行為的合理性：是否基于實(shí)際醫(yī)療需求，有相應(yīng)病歷記錄支持。2.收費(fèi)項(xiàng)目的規(guī)范性：收費(fèi)編碼是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定，是否存在分解收費(fèi)或違規(guī)項(xiàng)目。3.時(shí)間與邏輯關(guān)聯(lián)性：多次操作是否在合理時(shí)間范圍內(nèi)，是否為同一病情的不同階段或連續(xù)治療。4.政策符合性：是否遵守了醫(yī)保支付政策關(guān)于相同診療項(xiàng)目連續(xù)發(fā)生的報(bào)銷規(guī)定（如是否存在單次限報(bào)次數(shù)等）。5.系統(tǒng)規(guī)則校驗(yàn)：對(duì)照審核系統(tǒng)規(guī)則，判斷標(biāo)記是否準(zhǔn)確。六、核查關(guān)注的具體表現(xiàn)或數(shù)據(jù)差異：1.患者在醫(yī)院就診（掛號(hào)、檢查、開藥），醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)未實(shí)時(shí)反饋可結(jié)算信息。2.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)記錄的就診信息（如就診日期、科室、醫(yī)師、項(xiàng)目）滯后于HIS系統(tǒng)。3.藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用在HIS生成，但在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)無(wú)法找到對(duì)應(yīng)記錄或計(jì)費(fèi)狀態(tài)異常。4.發(fā)票信息（日期、內(nèi)容）在HIS與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)不一致。5.患者醫(yī)保賬戶余額或就診限額在HIS操作后，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)未同步更新。建議醫(yī)院采取的措施：1.