2025年醫(yī)保知識競賽題庫及答案：醫(yī)保政策宣傳與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)字母填入括號內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍？A.符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用B.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用C.報(bào)銷比例100%的自費(fèi)藥品費(fèi)用D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位費(fèi)用2.根據(jù)國家異地就醫(yī)結(jié)算政策，參保人員跨省就醫(yī)住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付后，個人需要負(fù)擔(dān)的部分，以下哪種情況個人無需再承擔(dān)？A.超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用B.按規(guī)定需要個人自付的費(fèi)用C.因使用非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用D.因使用目錄外藥品產(chǎn)生的費(fèi)用3.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是：A.個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.政府補(bǔ)貼的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)C.個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和部分統(tǒng)籌基金劃撥D.統(tǒng)籌基金劃撥4.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，必須符合以下哪個條件？A.僅需具備藥品經(jīng)營許可證B.具備藥品經(jīng)營許可證，并按規(guī)定接入了醫(yī)保信息系統(tǒng)C.僅需在藥店門口懸掛醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)識D.由大型醫(yī)院附屬的零售藥店即可5.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，“按病種付費(fèi)”主要適用于：A.門診常見的多發(fā)病、慢性病B.技術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較高的診療項(xiàng)目C.住院期間需要多次手術(shù)或復(fù)雜治療的患者D.住院治療周期較短、病情相對單一的患者6.參保人員因工作需要到外地短期居住，需要辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)臨時就醫(yī)備案，通常時限是：A.1個月內(nèi)B.3個月內(nèi)C.6個月內(nèi)D.沒有時限限制，按需辦理7.醫(yī)保目錄分為甲類、乙類、丙類，其中哪類藥品的費(fèi)用支付比例最高？A.甲類B.乙類C.丙類D.視具體情況而定8.以下哪項(xiàng)行為屬于醫(yī)保欺詐行為？A.參保人員使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)結(jié)算費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非醫(yī)保定點(diǎn)患者提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)C.參保人員因慢性病長期在定點(diǎn)藥店購買目錄內(nèi)藥品D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保費(fèi)用9.醫(yī)保起付線是指：A.參保人員每年需要自行承擔(dān)的最低醫(yī)療費(fèi)用限額B.醫(yī)保統(tǒng)籌基金開始支付費(fèi)用的最低標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保個人賬戶的最高支付限額D.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10.對于參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以下說法正確的是：A.完全無法報(bào)銷B.按同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級醫(yī)院報(bào)銷比例的50%報(bào)銷C.報(bào)銷后個人需承擔(dān)全部費(fèi)用D.次年調(diào)整醫(yī)保個人賬戶時予以優(yōu)先劃撥二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填入括號內(nèi)）1.所有參保人員都享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，沒有起付線限制。（）2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供目錄外的診療服務(wù)，且費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金支付。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用，門診費(fèi)用無法直接結(jié)算。（）4.醫(yī)保個人賬戶的資金可以用于支付本人或家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買非藥品類健康產(chǎn)品（如保健品、醫(yī)療器械等）的費(fèi)用。（）5.醫(yī)保政策宣傳的主要目的是為了提高參保人員的費(fèi)用支付能力。（）6.按人頭付費(fèi)的結(jié)算方式主要應(yīng)用于門診慢性病管理。（）7.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，無論是否屬于醫(yī)保范圍，都可以要求醫(yī)保部門先行墊付。（）8.醫(yī)保騙保行為不僅損害醫(yī)?；?，也破壞了公平的就醫(yī)環(huán)境。（）9.生育醫(yī)療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。（）10.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算明細(xì)可以通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官方網(wǎng)站或APP查詢。（）三、填空題（請將正確答案填入橫線上）1.參保人員因病需要在異地就醫(yī)的，應(yīng)先向其參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理______手續(xù)。2.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲、乙、丙三類，其中______藥品的報(bào)銷比例最高。3.醫(yī)保個人賬戶的年度最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)______等因素確定。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，存在分解住院、掛床住院等行為的，醫(yī)保部門可以對其進(jìn)行______處理。5.參保人員可在戶籍地、常住地、______等定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保。6.醫(yī)保政策宣傳應(yīng)注重方式方法，提高宣傳的______和______。7.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時，個人需要支付的費(fèi)用包括起付線以下部分、______、以及超過封頂線以上的費(fèi)用。8.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，任何單位或個人均有權(quán)向______舉報(bào)。9.醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算主要依托全國統(tǒng)一的______平臺。10.醫(yī)保待遇享受過程中，參保人員應(yīng)主動出示醫(yī)保卡或電子憑證，并配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行______。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)和基本原則。2.簡述參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的基本流程。3.醫(yī)保政策宣傳應(yīng)包含哪些主要內(nèi)容？如何提高宣傳效果？4.簡述醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付的范圍和原則。五、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎在市內(nèi)一家定點(diǎn)三級綜合醫(yī)院住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用5萬元。已知該統(tǒng)籌區(qū)起付線為1800元，報(bào)銷比例為85%，封頂線為20萬元。該患者住院期間使用的藥品中，有甲類藥品1萬元，乙類藥品3萬元，丙類藥品5000元。請問：（1）該患者此次住院費(fèi)用中，哪些部分由個人賬戶支付？哪些部分由統(tǒng)籌基金支付？哪些部分由個人自付？（2）該患者個人需要承擔(dān)多少醫(yī)療費(fèi)用？（不考慮其他因素）---試卷答案一、選擇題1.C解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)有報(bào)銷范圍限制，乙類藥品需要自付一定比例，并非100%報(bào)銷。A、B、D均屬于醫(yī)保保障范圍。2.B解析思路：異地就醫(yī)個人需要負(fù)擔(dān)的部分主要包括起付線以下費(fèi)用、按規(guī)定自付的費(fèi)用、超過封頂線以上的費(fèi)用。A選項(xiàng)超過統(tǒng)籌基金支付限額的部分通常由個人承擔(dān)。C、D選項(xiàng)均屬于個人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。3.C解析思路：醫(yī)保個人賬戶資金來源于兩部分：一是個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二是單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，劃入個人賬戶的比例由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。4.B解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店不僅需要具備藥品經(jīng)營許可證，還需滿足地理位置、服務(wù)能力、信息系統(tǒng)對接等多方面條件，并按規(guī)定接入醫(yī)保信息系統(tǒng)才能成為醫(yī)保定點(diǎn)單位。5.D解析思路：“按病種付費(fèi)”是將特定病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化，適用于病情相對單一、治療路徑明確的患者，D選項(xiàng)描述最符合。6.C解析思路：異地臨時就醫(yī)備案通常有6個月的時限要求，具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)，但C選項(xiàng)是常見的時限。7.A解析思路：甲類藥品納入醫(yī)保目錄后，報(bào)銷比例最高，乙類藥品次之，丙類藥品為自費(fèi)藥。8.D解析思路：A選項(xiàng)屬于套取醫(yī)?；?，B選項(xiàng)屬于違規(guī)服務(wù)，C選項(xiàng)屬于正常就醫(yī)，D選項(xiàng)虛構(gòu)服務(wù)騙取費(fèi)用是典型的醫(yī)保欺詐行為。9.A解析思路：起付線是參保人員自己需要先承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，只有超過起付線部分才可能由醫(yī)?；饒?bào)銷。10.B解析思路：根據(jù)規(guī)定，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，其費(fèi)用可按同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級醫(yī)院報(bào)銷比例的50%予以結(jié)算。二、判斷題1.錯誤解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有起付線，參保人員需要承擔(dān)起付線以下的費(fèi)用。2.錯誤解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能提供醫(yī)保目錄內(nèi)的診療服務(wù)，目錄外的費(fèi)用原則上由個人承擔(dān)。3.錯誤解析思路：國家異地就醫(yī)直接結(jié)算政策已覆蓋住院和部分門診費(fèi)用（如門診慢性病、特殊?。?。4.正確解析思路：醫(yī)保個人賬戶資金可按規(guī)定用于支付在定點(diǎn)零售藥店購買相關(guān)藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用。5.錯誤解析思路：醫(yī)保政策宣傳的主要目的是讓參保人了解自身權(quán)益、義務(wù)和醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范行為，而非單純提高支付能力。6.正確解析思路：按人頭付費(fèi)強(qiáng)調(diào)預(yù)付費(fèi)和管理，更適用于穩(wěn)定、長期的慢病管理和健康維護(hù)，如門診慢性病。7.錯誤解析思路：醫(yī)保部門只為在協(xié)議范圍內(nèi)的、符合規(guī)定的費(fèi)用先行墊付，非目錄內(nèi)、不符合規(guī)定的費(fèi)用不墊付。8.正確解析思路：醫(yī)保騙保行為既侵占公共資源，也破壞了醫(yī)保制度的公平性。9.錯誤解析思路：符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用通常納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。10.正確解析思路：各地醫(yī)保部門通常提供官方網(wǎng)站、APP或服務(wù)大廳等多種渠道查詢費(fèi)用結(jié)算明細(xì)。三、填空題1.異地就醫(yī)備案解析思路：跨省就醫(yī)需要提前向參保地醫(yī)保部門申請辦理備案手續(xù)。2.甲類解析思路：醫(yī)保目錄分為甲、乙、丙三類，甲類藥品報(bào)銷比例最高。3.人口數(shù)量、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平解析思路：個人賬戶最高限額的確定考慮了當(dāng)?shù)鼐用竦幕踞t(yī)療需求和財(cái)政承受能力等因素。4.罰款、暫停醫(yī)保協(xié)議解析思路：醫(yī)保部門對違約醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取經(jīng)濟(jì)處罰、暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等措施。5.異地解析思路：參保人員可以在戶籍地、常住地以及臨時居住地（異地）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。6.針對性、有效性解析思路：有效的醫(yī)保政策宣傳應(yīng)精準(zhǔn)觸達(dá)目標(biāo)人群，并達(dá)到提升知曉率和規(guī)范行為的預(yù)期效果。7.起付線以上、按比例自付部分解析思路：個人承擔(dān)的費(fèi)用除了起付線以下部分，還包括按規(guī)定需要自付的部分以及超過封頂線以上的費(fèi)用。8.醫(yī)保行政部門解析思路：醫(yī)保欺詐行為可以向?qū)俚蒯t(yī)保行政部門或通過全國統(tǒng)一舉報(bào)平臺進(jìn)行舉報(bào)。9.國家醫(yī)保信息平臺解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算依托的是國家層面建設(shè)統(tǒng)一的信息平臺。10.審核報(bào)銷解析思路：參保人員在就醫(yī)結(jié)算時，需要配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份確認(rèn)、信息核對和費(fèi)用審核報(bào)銷流程。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)和基本原則。解析思路：特點(diǎn)包括：強(qiáng)制性（普遍性）、社會共濟(jì)性（風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)）、互助性、政府主導(dǎo)、專業(yè)管理?；驹瓌t包括：大數(shù)法則、權(quán)利與義務(wù)對等、公平與效率兼顧、可持續(xù)性。2.簡述參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的基本流程。解析思路：流程包括：參保地辦理異地就醫(yī)備案（如需）；在就醫(yī)地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；就醫(yī)時出示醫(yī)保電子憑證或社?？?；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用；返回參保地按規(guī)定報(bào)銷未結(jié)算部分（如涉及）。3.醫(yī)保政策宣傳應(yīng)包含哪些主要內(nèi)容？如何提高宣傳效果？解析思路：主要內(nèi)容：醫(yī)保政策法規(guī)（參保、待遇、結(jié)算）、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保權(quán)益與義務(wù)、防騙保知識、異地就醫(yī)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等。提高效果方法：采用多樣化形式（宣傳冊、講座、新媒體、社區(qū)活動等）；突出重點(diǎn)、通俗易懂；精準(zhǔn)定位、靶向宣傳；及時更新、確保準(zhǔn)確；互動反饋、解答疑問。4.簡述醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付的范圍和原則。解析思路：個人賬戶支付范圍：通常包括門診小額費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購藥或購健康品費(fèi)用、支付部分診療費(fèi)用等。統(tǒng)籌基金支付范圍：通常包括住院費(fèi)用、門診大病費(fèi)用、符合規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用、急診費(fèi)用等。原則：個人賬戶資金主要保障個人門診和小額醫(yī)療需求，實(shí)行定額劃撥，超支不補(bǔ)；統(tǒng)籌基金體現(xiàn)社會共濟(jì)，重點(diǎn)保障住院和重大疾病等風(fēng)險(xiǎn)較高、費(fèi)用較貴的醫(yī)療需求，根據(jù)就醫(yī)類型、費(fèi)用性質(zhì)、目錄范圍等按規(guī)定比例支付，設(shè)有起付線和封頂線。五、案例分析題（1）個人賬戶支付部分：主要涉及乙類藥品自付部分和起付線以下費(fèi)用。起付線1800元中，個人賬戶可能按規(guī)定劃扣一部分（假設(shè)劃扣標(biāo)準(zhǔn)為起付線的30%，即540元，此處為假設(shè)，實(shí)際按當(dāng)?shù)卣撸Ｓ?260元由個人自付。乙類藥品3萬元，假設(shè)自付比例按30%計(jì)算（實(shí)際比例依當(dāng)?shù)卣撸?，則自付9000元。個人賬戶需支付起付線部分（1260元）和乙類藥品自付部分（9000元），合計(jì)支付10260元。*（注：個人賬戶資金有限，假設(shè)僅夠支付此部分）*統(tǒng)籌基金支付部分：甲類藥品1萬元（按規(guī)定比例報(bào)銷，如85%即8500元）、個人賬戶未支付完的起付線部分（假設(shè)個人自付1260元，統(tǒng)籌基金支付740元）、剩余的乙類藥品自付部分（9000元-9000元自付中統(tǒng)籌支付部分，假設(shè)統(tǒng)籌支付6500元，即9000元自付中6500元由統(tǒng)籌支付）。甲類藥品報(bào)銷8500元，起付線統(tǒng)籌支付740元，乙類藥品統(tǒng)籌支付6500元，合計(jì)統(tǒng)籌基金支付15390元。個人自付部分：起付線1260元+乙類藥品自付