急性胰腺炎護(hù)理查房模板一、病例介紹（一）基本信息患者，男性，45歲，因“上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐6小時(shí)”入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)大量飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇痛，呈刀割樣，向腰背部放射，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，嘔吐后腹痛無緩解。既往有膽囊結(jié)石病史5年，未行特殊治療。（二）體格檢查體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓100/60mmHg。急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。腹膨隆，上腹部壓痛明顯，反跳痛及肌緊張陽性，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)18×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；血淀粉酶1200U/L（正常參考值35-135U/L），尿淀粉酶3500U/L（正常參考值100-500U/L）；血糖10.5mmol/L；血鈣1.9mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CT提示胰腺腫大，邊界不清，周圍有滲出液，符合急性胰腺炎表現(xiàn)。（四）診斷急性胰腺炎（中度重癥），膽囊結(jié)石。（五）治療經(jīng)過患者入院后立即給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等治療。使用生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入抑制胰液分泌，奧美拉唑靜脈滴注抑酸，頭孢他啶抗感染，同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水、葡萄糖、氯化鉀等維持水、電解質(zhì)平衡。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.疼痛：患者上腹部劇烈疼痛，是由于胰腺炎癥刺激周圍組織及神經(jīng)所致。疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者疼痛評(píng)分為8分，嚴(yán)重影響患者的休息和情緒。2.營養(yǎng)狀況：患者因禁食、胃腸減壓，攝入量不足，且機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增加，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。目前患者體重65kg，較入院前無明顯變化，但需密切關(guān)注營養(yǎng)狀況的動(dòng)態(tài)變化。3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡：患者頻繁嘔吐，加上禁食、胃腸減壓，容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)丟失。目前患者血鈉135mmol/L，血鉀3.2mmol/L，存在輕度低鉀血癥，需及時(shí)補(bǔ)充鉀離子。4.體溫：患者體溫38.5℃，考慮與胰腺炎癥反應(yīng)有關(guān)。持續(xù)發(fā)熱可增加機(jī)體代謝率，消耗能量，加重患者的不適。5.皮膚完整性：患者因腹痛臥床，活動(dòng)受限，加上營養(yǎng)狀況可能不佳，有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。需評(píng)估患者皮膚情況，尤其是骨隆突處皮膚有無發(fā)紅、破損等。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)疾病，疼痛劇烈，對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒?；颊呒覍賹?duì)疾病的了解程度有限，缺乏相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，需要給予健康指導(dǎo)和心理支持。三、護(hù)理診斷1.疼痛：與胰腺炎癥刺激周圍組織及神經(jīng)有關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食、胃腸減壓導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與禁食、胃腸減壓及機(jī)體分解代謝增加有關(guān)。4.體溫過高：與胰腺炎癥反應(yīng)有關(guān)。5.焦慮：與疾病的突然發(fā)作、疼痛及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：休克、感染性胰腺壞死、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰竭等。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛緩解，NRS評(píng)分降至3分以下。2.患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡維持正常，無脫水及電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血清蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。4.患者體溫恢復(fù)正常，體溫波動(dòng)在36-37℃之間。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。6.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.體位護(hù)理：協(xié)助患者取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。避免平臥位，以免加重疼痛。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如哌替啶等。使用止痛藥物時(shí)，要密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。3.心理護(hù)理：向患者解釋疼痛的原因和治療方法，安慰患者，減輕其焦慮情緒。通過與患者聊天、播放輕松的音樂等方式分散患者的注意力，緩解疼痛。4.病情觀察：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀的變化。如疼痛加劇或出現(xiàn)新的癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）體液管理1.補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑合理安排補(bǔ)液順序和速度，先快后慢，以補(bǔ)充患者丟失的體液。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液量，維持患者的有效循環(huán)血量。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、中心靜脈壓（CVP）、尿量等指標(biāo)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括胃腸減壓引出液、嘔吐物、尿液等的量和性質(zhì)。3.電解質(zhì)補(bǔ)充：根據(jù)患者的電解質(zhì)檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)。補(bǔ)鉀時(shí)要注意濃度和速度，嚴(yán)禁靜脈推注鉀鹽。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.禁食與胃腸減壓：嚴(yán)格執(zhí)行禁食、胃腸減壓醫(yī)囑，保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。向患者解釋禁食、胃腸減壓的重要性，取得患者的配合。2.腸外營養(yǎng)支持：在禁食期間，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)液。注意觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)。3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：待患者病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持?？刹捎帽秋暪芑蚩漳c造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，開始時(shí)速度要慢，濃度要低，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加速度和濃度。（四）體溫護(hù)理1.物理降溫：對(duì)于體溫在38.5℃以下的患者，可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫方法。將冰袋放置在患者的額頭、腋窩、腹股溝等大血管處，注意避免凍傷。2.藥物降溫：對(duì)于體溫超過38.5℃的患者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬等。使用藥物降溫時(shí)，要注意觀察患者的出汗情況和體溫變化，防止出汗過多導(dǎo)致虛脫。3.病情觀察：密切觀察患者的體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，并做好記錄。觀察患者有無寒戰(zhàn)、抽搐等伴隨癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（五）心理護(hù)理1.溝通與安慰：主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，安慰患者，向患者解釋疾病的治療過程和預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家屬支持：向患者家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，取得家屬的支持和配合。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等，以減輕焦慮情緒。（六）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.休克：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度等。如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少、意識(shí)模糊等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。迅速建立兩條以上靜脈通道，快速補(bǔ)液，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物等。2.感染性胰腺壞死：觀察患者有無發(fā)熱、腹痛加劇、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染表現(xiàn)。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者的抵抗力。如懷疑有感染性胰腺壞死，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行CT引導(dǎo)下穿刺引流等處理。3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度的變化。如患者出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，應(yīng)及時(shí)給予吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行機(jī)械通氣治療。4.急性腎衰竭：準(zhǔn)確記錄患者的尿量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量。定期監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)。如患者出現(xiàn)少尿或無尿、血肌酐升高等急性腎衰竭表現(xiàn)，應(yīng)限制水、鈉攝入，遵醫(yī)囑進(jìn)行透析治療等。六、護(hù)理評(píng)價(jià)1.疼痛緩解情況：經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者疼痛逐漸緩解，NRS評(píng)分降至3分以下，患者能夠安靜休息。2.體液平衡情況：患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡維持正常，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，無脫水及電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。3.營養(yǎng)狀況：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血清蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。4.體溫恢復(fù)情況：患者體溫恢復(fù)正常，體溫波動(dòng)在36-37℃之間。5.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。6.并發(fā)癥發(fā)生情況：在護(hù)理過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，未發(fā)生休克、感染性胰腺壞死、ARDS、急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。七、健康指導(dǎo)（一）飲食指導(dǎo)1.出院后應(yīng)遵循低脂、低糖、高維生素、高膳食纖維的飲食原則，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒、咖啡等。2.戒酒，酒精可刺激胰腺分泌，誘發(fā)胰腺炎復(fù)發(fā)。3.少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。（二）休息與活動(dòng)指導(dǎo)1.保證充足的睡眠，避免過度勞累。2.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。3.避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，以免影響身體恢復(fù)。（三）用藥指導(dǎo)1.遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。2.了解藥物的名稱、作