神經(jīng)外科病歷匯報(bào)范文一、一般情況患者李XX，男性，56歲，因“突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無力2小時(shí)”于20XX年X月X日急診入院?；颊邽楸镜鼐用瘢殬I(yè)為退休工人，已婚，育有子女。否認(rèn)家族性遺傳病史，無食物及藥物過敏史。二、現(xiàn)病史患者于入院前2小時(shí)無明顯誘因下突發(fā)劇烈頭痛，呈炸裂樣，位于全頭部，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物3次，非噴射性。同時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能站立及行走，持物不穩(wěn)。無言語(yǔ)不清、意識(shí)障礙、抽搐等表現(xiàn)。家屬發(fā)現(xiàn)后立即呼叫120送至我院急診。急診查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，考慮腦出血，為進(jìn)一步治療收住我科。自發(fā)病以來，患者精神差，未進(jìn)食，未解大小便。三、既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)不規(guī)則服用降壓藥物，血壓控制不佳。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史。四、個(gè)人史患者有吸煙史30年，平均20支/天，有飲酒史20年，平均白酒半斤/天。五、體格檢查-生命體征：體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓200/120mmHg。-一般情況：神志清楚，精神差，痛苦面容，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球活動(dòng)正常，無眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，未聞及血管雜音。-胸部：胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌張力正常。左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射減弱，右側(cè)正常。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)陰性。感覺系統(tǒng)檢查未見明顯異常。六、輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查未見明顯異常。-影像學(xué)檢查：頭顱CT（20XX年X月X日）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見一不規(guī)則高密度影，大小約4cm×3cm，邊界不清，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5cm。頭顱MRI+MRA檢查進(jìn)一步明確出血部位及血管情況，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行。七、初步診斷1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血2.高血壓病3級(jí)（極高危）八、診斷依據(jù)1.病史：突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無力2小時(shí)，有高血壓病史10年，血壓控制不佳。2.體格檢查：左側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射減弱，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。3.輔助檢查：頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，符合腦出血表現(xiàn)。九、鑒別診斷1.腦梗死：腦梗死患者多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，起病相對(duì)較緩，癥狀逐漸加重。頭顱CT早期多無明顯異常，24小時(shí)后可見低密度影。該患者突發(fā)起病，頭顱CT見高密度影，故可排除腦梗死。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者以劇烈頭痛、嘔吐為主要表現(xiàn)，腦膜刺激征明顯，頭顱CT可見腦溝、腦池內(nèi)高密度影。該患者頭痛雖劇烈，但無腦膜刺激征，頭顱CT提示基底節(jié)區(qū)出血，故可排除蛛網(wǎng)膜下腔出血。3.顱內(nèi)腫瘤出血：顱內(nèi)腫瘤患者多有慢性頭痛、嘔吐、視力下降等病史，頭顱CT或MRI可見占位性病變。該患者無相關(guān)病史，頭顱CT未提示占位性病變，故暫不考慮顱內(nèi)腫瘤出血。十、治療計(jì)劃1.一般治療-絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)及用力排便。-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度等。-吸氧，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物。-留置導(dǎo)尿，觀察尿量及尿液性狀。2.控制血壓：將血壓控制在適當(dāng)水平，避免血壓過高導(dǎo)致再出血，同時(shí)防止血壓過低影響腦灌注?？蛇x用靜脈降壓藥物，如硝普鈉、烏拉地爾等，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。3.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：使用甘露醇、呋塞米等脫水藥物，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止水電解質(zhì)紊亂。4.止血治療：可選用氨甲環(huán)酸等止血藥物，但對(duì)于腦出血患者，止血藥物的療效尚不確切，主要是防止繼續(xù)出血。5.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療：給予神經(jīng)節(jié)苷脂、胞磷膽堿等藥物，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。6.防治并發(fā)癥-肺部感染：加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。必要時(shí)使用抗生素預(yù)防及治療肺部感染。-應(yīng)激性潰瘍：給予質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑等，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。-深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，必要時(shí)使用低分子肝素等藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。7.手術(shù)治療：根據(jù)患者病情及復(fù)查頭顱CT結(jié)果，若出血量大，中線結(jié)構(gòu)移位明顯，有腦疝形成趨勢(shì)，可考慮行手術(shù)治療，如開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。十一、病情觀察1.密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況的變化，每15-30分鐘記錄一次。若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、瞳孔不等大、血壓波動(dòng)等情況，提示病情加重，應(yīng)及時(shí)處理。2.觀察患者頭痛、嘔吐等癥狀的變化，若頭痛劇烈、嘔吐頻繁，可能提示顱內(nèi)壓增高，需及時(shí)調(diào)整脫水藥物劑量。3.觀察患者的尿量、尿液性狀及出入量平衡情況，防止水電解質(zhì)紊亂。4.定期復(fù)查頭顱CT，了解腦出血的吸收情況及有無再出血、腦水腫加重等并發(fā)癥。十二、護(hù)理措施1.基礎(chǔ)護(hù)理-保持病室安靜、整潔、舒適，溫度保持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。-做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止口腔感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。-協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染。2.飲食護(hù)理：患者昏迷或吞咽困難時(shí)，應(yīng)給予鼻飼飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給。待患者病情好轉(zhuǎn)，可逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。3.心理護(hù)理：患者突發(fā)疾病，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.康復(fù)護(hù)理：病情穩(wěn)定后，盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練等。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。十三、病程記錄20XX年X月X日入院第1天患者入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿等處理。血壓200/120mmHg，給予硝普鈉靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度。同時(shí)給予甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，氨甲環(huán)酸止血，神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療?；颊呱裰厩宄?，頭痛較前有所緩解，左側(cè)肢體仍無力。繼續(xù)密切觀察病情變化。20XX年X月X日入院第2天患者血壓控制在150-160/90-100mmHg之間，頭痛明顯減輕，未再嘔吐。復(fù)查頭顱CT提示腦出血量較前無明顯變化，中線結(jié)構(gòu)移位同前。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。20XX年X月X日入院第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，考慮肺部感染可能。查血常規(guī)提示白細(xì)胞15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%。給予痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢曲松抗感染治療。加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。20XX年X月X日入院第5天痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：肺炎克雷伯菌，對(duì)亞胺培南敏感。調(diào)整抗生素為亞胺培南抗感染治療?；颊唧w溫逐漸下降，頭痛基本緩解，左側(cè)肢體肌力較前有所恢復(fù)，可在床面上平移。繼續(xù)觀察病情變化，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。20XX年X月X日入院第10天患者體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕。復(fù)查頭顱CT提示腦出血較前吸收，中線結(jié)構(gòu)基本復(fù)位。停用抗生素，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等治療?；颊咦髠?cè)肢體肌力進(jìn)一步恢復(fù)，可在他人攙扶下站立。20XX年X月X日入院第15天患者病情穩(wěn)定，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，可獨(dú)立行走。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均正常。患者及家屬要求出院，經(jīng)評(píng)估患者病情允許出院。出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，定期門診復(fù)查。十四、出院小結(jié)患者李XX，男性，56歲，因“突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無力2小時(shí)”入院。入院診斷為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓病3級(jí)（極高危）。入院后給予控制血壓、脫水降顱壓、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)。出院時(shí)患者神志清楚，左側(cè)