腰椎骨折護(hù)理查房模板病例介紹患者男性，52歲，因“高處墜落致腰部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前從約3米高處墜落，臀部著地，當(dāng)即感腰部劇痛，無法站立及行走，由家屬急送我院就診。入院時(shí)患者神志清楚，精神差，急性痛苦面容，生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。腰部壓痛、叩擊痛明顯，以腰2椎體處為著，腰椎活動(dòng)嚴(yán)重受限，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及肌力基本正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。入院后完善相關(guān)檢查，腰椎正側(cè)位X線片提示腰2椎體壓縮性骨折，椎體前緣高度約為正常的1/2；腰椎CT示腰2椎體爆裂骨折，骨折塊向椎管內(nèi)輕度移位，椎管占位約20%；腰椎MRI提示腰2椎體骨折，脊髓信號(hào)未見明顯異常。綜合患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，診斷為腰2椎體爆裂骨折。護(hù)理評(píng)估1.身體狀況評(píng)估-疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，患者疼痛評(píng)分為8分，疼痛劇烈，難以忍受，主要集中在腰部骨折部位，翻身、咳嗽等活動(dòng)時(shí)疼痛明顯加劇。-皮膚狀況評(píng)估：患者皮膚完整，無破損、壓瘡等情況，但由于患者需長期臥床，骶尾部、足跟等骨隆突處皮膚存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。-肢體活動(dòng)及感覺評(píng)估：雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及肌力基本正常，但因腰部疼痛，患者活動(dòng)明顯受限，需協(xié)助翻身、坐起等。-排泄功能評(píng)估：患者受傷后因疼痛及長期臥床，出現(xiàn)排尿困難，已留置導(dǎo)尿管，尿液色清，量正常。大便干結(jié)，3日未排。2.心理社會(huì)狀況評(píng)估患者對疾病知識(shí)了解甚少，擔(dān)心骨折愈合情況及日后能否恢復(fù)正常生活和工作，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。家屬對患者關(guān)心程度較高，但缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí)。護(hù)理診斷1.疼痛與腰椎骨折導(dǎo)致的組織損傷、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者主訴腰部劇痛，VAS評(píng)分8分，翻身、咳嗽時(shí)疼痛加劇。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、局部組織受壓有關(guān)。依據(jù)：患者需長期臥床，骶尾部、足跟等骨隆突處皮膚易受壓迫，血液循環(huán)不暢。3.軀體活動(dòng)障礙與腰椎骨折、疼痛及醫(yī)囑要求臥床休息有關(guān)。依據(jù)：患者腰部疼痛，活動(dòng)嚴(yán)重受限，無法自行翻身、坐起及行走。4.排尿異常與腰部疼痛、長期臥床導(dǎo)致的排尿習(xí)慣改變有關(guān)。依據(jù)：患者受傷后出現(xiàn)排尿困難，已留置導(dǎo)尿管。5.便秘與長期臥床、胃腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。依據(jù)：患者大便干結(jié)，3日未排。6.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及生活工作受到影響有關(guān)。依據(jù)：患者對疾病知識(shí)了解少，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，睡眠質(zhì)量差。護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛在一周內(nèi)得到有效緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。2.患者住院期間皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。3.患者在臥床期間能在護(hù)士及家屬協(xié)助下進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。4.患者在拔除導(dǎo)尿管后能自行正常排尿。5.患者便秘癥狀得到改善，恢復(fù)正常排便。6.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理-藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，如非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊，按時(shí)按量服用，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-物理止痛：可采用局部冷敷（受傷后24-48小時(shí)內(nèi)），以減輕局部腫脹和疼痛；48小時(shí)后可改為熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛。同時(shí)，可使用紅外線照射等物理治療方法，改善局部癥狀。-體位護(hù)理：協(xié)助患者保持正確的體位，臥硬板床，腰部可墊一薄枕，以維持腰椎的生理曲度，減輕骨折部位的壓力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者翻身時(shí)采用軸線翻身法，避免脊柱扭曲加重疼痛。-心理安慰：向患者解釋疼痛的原因和規(guī)律，安慰患者，減輕其緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)其對疼痛的耐受性。2.皮膚護(hù)理-定時(shí)翻身：建立翻身卡，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。-皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚，尤其是容易出汗的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等。及時(shí)更換被汗水、尿液浸濕的床單和衣物。-減壓措施：在骶尾部、足跟等骨隆突處放置減壓墊，如海綿墊、氣墊圈等，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)。-觀察皮膚情況：密切觀察患者皮膚有無發(fā)紅、破損等情況，如有異常及時(shí)處理。3.活動(dòng)與康復(fù)護(hù)理-臥床期間的活動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢的主動(dòng)活動(dòng)，如握拳、屈伸手指、足趾，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈等運(yùn)動(dòng)，每天3-4組，每組10-15次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。同時(shí)，可進(jìn)行腰背肌鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法等，根據(jù)患者的病情和身體狀況逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。-坐起與站立訓(xùn)練：在患者腰部疼痛減輕、骨折部位相對穩(wěn)定后，可協(xié)助患者坐起。先將床頭搖起30°，觀察患者有無頭暈、心慌等不適癥狀，如無異常，可逐漸增加搖起的角度，直至患者能獨(dú)立坐起。坐起一段時(shí)間后，可在腰圍的保護(hù)下協(xié)助患者站立，站立時(shí)間由短逐漸延長。-行走訓(xùn)練：當(dāng)患者能夠獨(dú)立站立且腰部無明顯疼痛時(shí)，可在護(hù)士或家屬的陪同下進(jìn)行行走訓(xùn)練。開始時(shí)可借助助行器，逐漸過渡到獨(dú)立行走。行走時(shí)要注意保持正確的姿勢，避免彎腰、扭腰等動(dòng)作。4.排尿護(hù)理-導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓和堵塞。定期更換尿袋，一般每周更換一次。觀察尿液的顏色、量和性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-膀胱功能訓(xùn)練：采用間歇性夾閉導(dǎo)尿管的方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，每3-4小時(shí)開放一次導(dǎo)尿管，以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。-拔除導(dǎo)尿管：當(dāng)患者病情允許，可嘗試拔除導(dǎo)尿管。拔除導(dǎo)尿管前，先讓患者多飲水，使膀胱充盈，然后夾閉導(dǎo)尿管2-3小時(shí)后再拔除。拔除導(dǎo)尿管后，鼓勵(lì)患者自行排尿，觀察排尿情況。5.便秘護(hù)理-飲食調(diào)整：指導(dǎo)患者多吃富含膳食纖維的食物，如蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（香蕉、蘋果、梨等）、粗糧（玉米、燕麥、糙米等），每天保證足夠的水分?jǐn)z入，不少于1500-2000ml。-腹部按摩：指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行腹部按摩，以臍為中心，順時(shí)針方向按摩，每次10-15分鐘，每天2-3次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。-排便習(xí)慣培養(yǎng)：幫助患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，可選擇在早餐后30分鐘嘗試排便，即使無便意，也可在馬桶上坐10-15分鐘，以建立良好的排便反射。-藥物治療：如患者便秘癥狀嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液、番瀉葉等，或使用開塞露納肛，以促進(jìn)排便。6.心理護(hù)理-健康教育：向患者及家屬講解腰椎骨折的相關(guān)知識(shí)，包括治療方法、康復(fù)過程、預(yù)后等，使他們對疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕焦慮情緒。-心理支持：關(guān)心患者的心理感受，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵(lì)，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員和家屬的關(guān)心和支持。-鼓勵(lì)社交：鼓勵(lì)患者與同病房的其他患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)康復(fù)信心。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感上的支持。病情觀察1.生命體征觀察：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，每天測量4次。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.腰部癥狀觀察：觀察患者腰部疼痛的程度、性質(zhì)、部位及有無放射痛等變化，注意腰部腫脹、壓痛情況。如疼痛加劇或出現(xiàn)下肢麻木、無力等癥狀，應(yīng)警惕骨折塊移位壓迫脊髓的可能，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。3.雙下肢情況觀察：觀察雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)及肌力情況，與入院時(shí)進(jìn)行對比。如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺減退、肌力下降或出現(xiàn)大小便失禁等情況，提示可能有脊髓損傷，需立即報(bào)告醫(yī)生并配合進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。4.并發(fā)癥觀察：注意觀察患者有無壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查和處理。治療進(jìn)展患者入院后完善各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院后第3天在全身麻醉下行腰2椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予抗感染、止痛、消腫等對癥治療，密切觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥，定期換藥。目前患者傷口愈合良好，無紅腫、滲液等情況，腰部疼痛較術(shù)前明顯減輕，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及肌力正常。效果評(píng)價(jià)1.患者疼痛得到有效緩解，術(shù)后一周VAS評(píng)分降至2分，患者能安靜入睡。2.患者住院期間皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。3.患者在臥床期間能在護(hù)士及家屬協(xié)助下進(jìn)行四肢活動(dòng)和腰背肌鍛煉，目前已能在腰圍保護(hù)下站立和短距離行走。4.患者拔除導(dǎo)尿管后能自行正常排尿，未出現(xiàn)排尿困難等問題。5.患者便秘癥狀得到改善，通過飲食調(diào)整和腹部按摩，已恢復(fù)正常排便。6.患者焦慮情緒明顯減輕，對疾病知識(shí)有了一定的了解，能積極配合治療和護(hù)理。討論與總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對腰椎骨折患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過程中，我們要全面評(píng)估患者的病情和身心狀況，制定個(gè)性