中醫(yī)兒科學(xué)常見證候辨析筆記引言小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，其生理特點決定了病理上具有發(fā)病容易，傳變迅速，易虛易實，易寒易熱的特點。因此，在兒科臨證中，準(zhǔn)確辨析證候，抓住疾病本質(zhì)，是取得良好療效的關(guān)鍵。本筆記旨在梳理兒科臨床常見證候的辨識要點，冀能為臨證提供些許思路。一、肺系疾病常見證候辨析肺為嬌臟，司呼吸，外合皮毛，小兒肺臟尤顯嬌嫩，稍有不慎，易受外邪侵襲，故肺系疾病在兒科最為常見。（一）感冒感冒一證，首辨風(fēng)寒與風(fēng)熱，次審兼夾證。風(fēng)寒感冒：多見于冬春季節(jié)，或貪涼受冷之后。癥見惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛身痛，鼻塞流清涕，噴嚏，咳嗽，口不渴或喜熱飲，咽不紅，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。此為風(fēng)寒之邪外束肌表，衛(wèi)陽被遏，肺氣失宣所致。治當(dāng)辛溫解表，常用荊防敗毒散之類。風(fēng)熱感冒：臨床更為多見，好發(fā)于春夏或氣候驟變之時。癥見發(fā)熱重，微惡風(fēng)，有汗或少汗，頭痛，鼻塞流黃涕，咳嗽，痰稠色白或黃，咽喉紅腫疼痛，口干渴，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。此為風(fēng)熱之邪犯表，肺衛(wèi)失和，熱邪上炎所致。治當(dāng)辛涼解表，銀翹散、桑菊飲為常用方劑。兼夾證：小兒感冒易兼夾痰、夾滯、夾驚。夾痰者，感冒癥狀伴咳嗽加劇，痰多；夾滯者，兼見脘腹脹滿，不思乳食，嘔吐酸腐，大便酸臭或秘結(jié)；夾驚者，可見驚惕哭鬧，睡臥不寧，甚至抽搐。臨證需細致觀察，于解表劑中兼顧化痰、消導(dǎo)、鎮(zhèn)驚之法。（二）咳嗽咳嗽之辨，首分外感內(nèi)傷，外感咳嗽起病急，病程短，常伴表證；內(nèi)傷咳嗽多起病緩，病程長，多兼里證。外感咳嗽：風(fēng)寒咳嗽：咳嗽頻作，聲重有力，痰白清稀，鼻塞流清涕，惡寒無汗，舌苔薄白，脈浮緊。治以疏風(fēng)散寒，宣肺止咳，金沸草散或杏蘇散可參。風(fēng)熱咳嗽：咳嗽不爽，痰黃黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴有發(fā)熱惡風(fēng)，微汗出，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。治以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，桑菊飲為常用。內(nèi)傷咳嗽：痰熱咳嗽：咳嗽痰多，色黃黏稠，難以咯出，甚則喉間痰鳴，發(fā)熱口渴，煩躁不寧，小便黃少，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。此為痰熱蘊肺，肺失肅降，清金化痰湯或清氣化痰丸主之。痰濕咳嗽：咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，喉間痰聲轆轆，胸悶納呆，神乏困倦，舌淡紅，苔白膩，脈滑。治以燥濕化痰，宣肺止咳，三拗湯合二陳湯加減。陰虛咳嗽：干咳無痰，或痰少而黏，不易咯出，口渴咽干，喉癢聲嘶，午后潮熱，手足心熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。治當(dāng)養(yǎng)陰潤肺，兼清余熱，沙參麥冬湯加減。（三）肺炎喘嗽肺炎喘嗽以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣喘為主要臨床表現(xiàn)，其辨治關(guān)鍵在于分清常證與變證，辨明痰熱、痰濁之偏重及氣虛、陰虛之不同。常證：風(fēng)熱閉肺：初起證候類似風(fēng)熱感冒，繼而出現(xiàn)咳嗽加劇，氣促鼻煽，喉間痰鳴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治以辛涼宣肺，清熱化痰，麻杏石甘湯加減。痰熱閉肺：為肺炎喘嗽之典型證候，高熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱滌痰，開肺定喘，五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。毒熱閉肺：高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，甚至喘憋，涕淚俱無，鼻孔干燥如煤煙，面赤唇紅，煩躁口渴，便秘溲赤，舌紅而干，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱解毒，瀉肺開閉，黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減。陰虛肺熱：病程較長，低熱盜汗，干咳少痰，面色潮紅，手足心熱，口干唇燥，舌紅少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。治以養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳，沙參麥冬湯加減。肺脾氣虛：低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，喉中痰鳴，食欲不振，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細弱。治以補肺健脾，益氣化痰，人參五味子湯加減。變證：心陽虛衰：突然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸困難，額汗不溫，四肢厥冷，煩躁不安，或神萎淡漠，右脅下痞塊，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細弱而數(shù)，指紋青紫達命關(guān)。此為邪陷厥陰，心陽虛衰之危候，治當(dāng)溫補心陽，救逆固脫，參附龍牡救逆湯加減。邪陷厥陰：壯熱神昏，煩躁譫語，四肢抽搐，口噤項強，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達命關(guān)，或透關(guān)射甲。治以平肝息風(fēng)，清心開竅，羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。二、脾胃系疾病常見證候辨析小兒脾常不足，飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)易致脾胃功能失調(diào)，故脾胃系疾病在兒科亦屬多發(fā)。（一）厭食厭食以長期食欲不振，厭惡進食為主要表現(xiàn)。需辨虛實。脾失健運：食欲不振，厭惡進食，食而乏味，或伴胸脘痞悶，噯氣泛惡，大便不調(diào)，偶爾多食后則脘腹飽脹，形體尚可，精神正常，舌淡紅，苔薄白或薄膩，脈尚有力。治以調(diào)和脾胃，運脾開胃，不換金正氣散加減。脾胃氣虛：不思進食，食而不化，大便溏薄夾不消化食物，面色少華，形體偏瘦，肢倦乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩無力。治以健脾益氣，佐以助運，異功散加味。脾胃陰虛：不思進食，食少飲多，皮膚失潤，大便偏干，小便短黃，甚或煩躁少寐，手足心熱，舌紅少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。治以滋脾養(yǎng)胃，佐以助運，益胃湯加減。（二）積滯積滯以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿，噯氣酸腐，大便溏薄或秘結(jié)酸臭為特征。需與厭食鑒別，積滯必有脘腹脹滿之苦。乳食內(nèi)積：不思乳食，噯腐酸餿或嘔吐食物、乳片，脘腹脹滿疼痛，大便酸臭，煩躁啼哭，夜眠不安，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔白厚或黃厚膩，脈弦滑，指紋紫滯。治以消乳化食，和中導(dǎo)滯，保和丸加減。脾虛夾積：面色萎黃，形體消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食則飽脹，腹?jié)M喜按，大便溏薄酸腥，夾有乳片或不消化食物殘渣，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細滑，指紋淡滯。治以健脾助運，消食化滯，健脾丸加減。（三）泄瀉泄瀉以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為主要表現(xiàn)。辨寒熱虛實，審病因病機。常證：濕熱瀉：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許黏液，腹痛時作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩躁，口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。治以清腸解熱，化濕止瀉，葛根黃芩黃連湯加減。風(fēng)寒瀉：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。治以疏風(fēng)散寒，化濕和中，藿香正氣散加減。傷食瀉：大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實，指紋滯。治以運脾和胃，消食化滯，保和丸加減。脾虛瀉：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱，指紋淡。治以健脾益氣，助運止瀉，參苓白術(shù)散加減。脾腎陽虛瀉：久瀉不止，大便清稀，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色?白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱，指紋色淡。治以溫補脾腎，固澀止瀉，附子理中湯合四神丸加減。變證：氣陰兩傷：瀉下過度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，酸甘斂陰，人參烏梅湯加減。陰竭陽脫：瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無尿，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細欲絕。此為危候，治當(dāng)回陽固脫，參附龍牡救逆湯加減。三、結(jié)語小兒證候，瞬息萬變，臨證時需四診合參，尤其注重望診（望神色、望形態(tài)、望苗竅、望指紋），結(jié)合