科室醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄（12個月）一月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間：202X年1月5日地點：示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：院感管理活動內(nèi)容及結(jié)果：1.檢查醫(yī)護人員七步洗手法，并檢查院感管理情況；2、做好科室感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)的統(tǒng)計工作。存在問題及原因分析：1.手衛(wèi)生不到位；2、執(zhí)行無菌操作不力；3、自身防護不認真。改進措施：1.通過現(xiàn)場演示再次認真學習七步洗手法，人人過關(guān)；在檢查下一個病人前嚴格手消毒；

2、所有操作包括解除病人的無創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽；3.和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報處理；

4、需對治療室進行早晚消毒各消毒一次；

5、完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計工作。二月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間：202X年2月10日地點：示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：核心制度——交接班制度的落實活動內(nèi)容及結(jié)果：1.抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及時；

2、檢查交接班記錄是否及時書寫；

3、檢查交接班記錄內(nèi)容是否準確反映值班情況；

4、是否完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計工作；

5、現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對交接班制度的掌握情況。存在問題及原因分析：1.接班人員未能提前到班；

2、不重視交接班，不詳細，床頭交班不到位；

3、交接班記錄書寫不及時不簡潔或內(nèi)容空洞。改進措施：1.再次強調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到通報批評，記入年終考核成績；2、學習交接班制度具體內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充分認識到交接班的重要性，對危重病人交班更要詳細，要床頭交班；

3、交班記錄要簡練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點；

4、完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計工作。三月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間：202X年3月12日地點：區(qū)示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：知情談話制度的落實活動內(nèi)容及結(jié)果：1.抽查運行病歷中知情談話制度的執(zhí)行情況；2.組織學習本科室特殊檢查、特殊治療等知情談話制度；

3.實際考察醫(yī)生如何進行知情談話；

4.征詢住院患者對于主管醫(yī)生的知情談話的意見建議。存在問題及原因分析：1.對知情談話的重要性認識不足；

2、知情談話不到位，不能抓住重點；

3、談話的技巧性不夠。改進措施：1.組織大家認真學習有關(guān)文件精神，充分認識到知情談話的重要性，也是每個醫(yī)務工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎上并營造良好的氛圍；

2、談話前要有提綱，突出重點；

3、年輕醫(yī)生要多向上級醫(yī)師學習溝通的技巧，還要多學習多總結(jié)，每天都要有記錄。四月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間：202X年4月20日地點：示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：抗菌藥物的合理使用活動內(nèi)容及結(jié)果：1.核查感染病人使用抗生素時間情況；核查限制用抗生素應用科主任同意審批制度；2.現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對限制用抗菌藥物種類的掌握情況。存在問題及原因分析：1.抗生素使用率較高；

2、部分感染病人使用時間過長現(xiàn)象。改進措施：1.已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致，感染病人需使用抗生素的需經(jīng)科主任同意審批后使用；

2、規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴重感染的需經(jīng)討論后決定。五月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間：202X年5月13日地點：示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：核心制度——三級查房制度的落實活動內(nèi)容及結(jié)果：1.抽查運行病歷中三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況；2.抽查每個醫(yī)生20份既往住院病歷；

3、現(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對三級查房制度的掌握情況。

存在問題及原因分析：1.住院醫(yī)師查房時間不夠長，每日晚查房不到位，有問題未能及時向上級反映，執(zhí)行上級醫(yī)師查房醫(yī)囑打折扣；

2、主任主治查房不及時，分析問題不詳細重點不突出，記錄不完整；

3、部分醫(yī)師未能對查房記錄進行補充修改，簽名不及時。改進措施：1.學習有關(guān)文件，清楚落實三級查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，對上級查房醫(yī)囑必須無折扣及時執(zhí)行；

2、上級醫(yī)師查房時盡量多講一些，把問題說透，把知識點詳細歸納總結(jié)，及時講解專科進展；

3、上級醫(yī)師要及時對查房記錄進行修改補充并及時簽名。六月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間202X年6月23日地點：示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：病歷書寫與管理活動內(nèi)容及結(jié)果：1.隨機抽取病歷進行檢查評分；

2.查詢病案室統(tǒng)計每月我科室遲歸檔病歷總數(shù)及歸檔率；

3.查詢病例中三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況；

4.檢查傳染病和感染病例報告制度。存在問題及原因分析：1.病歷書寫還不夠及時，特別是電子病歷打印不到位；

2、上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠；

3、病歷歸檔不及時；改進措施：1.學習有關(guān)文件，清楚落實三級查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，對上級查房醫(yī)囑必須無折扣及時執(zhí)行；

2、上級醫(yī)師查房時盡量多講一些，把問題說透，把知識點詳細歸納總結(jié)，及時講解?？七M展；

3、主任主治要及時對查房記錄進行修改補充并及時簽名。七月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間：202X年7月13日地點：示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：危急值報告制度活動內(nèi)容及結(jié)果：1.抽查危急值登記本登記情況；

2、抽查危急值病程記錄情況；

3、現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對危急值報告流程的掌握情況。存在問題及原因分析：1.部分危急值病程記錄不及時、未記錄；

2、對危急值報告流程不熟悉。改進措施：1.組織科室人員學習危急值報告制度及流程；

2、完善“危急值”登記制度。八月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間202X年8月15日地點：示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：安全用藥活動內(nèi)容及結(jié)果：1.抽查每個醫(yī)生10份住院病歷用藥情況；

2、抽查2名醫(yī)生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的管理及使用規(guī)范了解情況；

3、檢查藥物不良反應上報情況。存在問題及原因分析：1.部分用藥存在超劑量、超范圍使用情況；

2、未及時上報1份藥物不良反應。改進措施：1.按藥品說明書用藥，對于不熟悉的藥品應查閱藥品說明書；

2、督促及時上報藥物不良反應，與績效獎懲掛鉤。九月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間：202X年9月15日地點：示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：傳染病報告制度完成情況活動內(nèi)容及結(jié)果：1.抽查每個醫(yī)生5份傳染病報告；2.現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對傳染病報告流程的掌握情況。存在問題及原因分析：1.部分病人的傳染病報告單存在遲報、漏報，部分病人報告單存在項目缺失，聯(lián)系地址及電話號碼不清楚；2.部分醫(yī)生對各類傳染病的分類及上報時限不熟悉。改進措施：1.組織科室醫(yī)師學習傳染病報告制度；2.熟練掌握各類傳染病的分類及上報時限，及時上報傳染病。十月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間：202X年10月15日地點：示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：輸血制度活動內(nèi)容及結(jié)果：1.抽查每個醫(yī)生5份輸血病歷；2.現(xiàn)場抽查輸血查對流程；3.現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對輸血制度的掌握情況。存在問題及原因分析：1.未對輸血后療效進行評價；2.輸血同意書中輸血前檢查結(jié)果回報后未補填；3.未記錄輸血適應癥；4.對輸血查對制度掌握不熟練；5.輸血病程記錄不及時或漏記。改進措施：1.學習輸血相關(guān)知識，人人掌握輸血查對制度；2.督促及時記錄輸血病程，并要求對輸血病程的完整性；3.輸血同意書中輸血前檢查結(jié)果回報后應及時補填。十一月份質(zhì)量與安全小組活動記錄時間：202X年11月12日地點：示教室主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄人：活動主題：消防安全活動內(nèi)容及結(jié)果：1.檢查科室的消毒設施、滅火器材；2.檢查科室的用電安全；3.現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對滅火器使用的掌握情況。存在問題及原因分析：1.部分醫(yī)護人員使用違規(guī)電器；2.對滅火器的使用不熟悉。改進措施：1.組織科室學習消防安全知識，不斷提高理論、業(yè)務水平；2.掌握“三懂”（物品的危害性、預防措施、補救方法），“四會”（報警、使用滅火器、撲救初起火災、會組織人員疏散），“一報警”（火警電話：119）；3.杜絕