一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“把‘鑰匙’交給患者”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科藥物性皮炎查房觀察皮疹類型課件01前言前言清晨的交班會上，護士長翻著最新的《中華皮膚科雜志》，抬眼說：“最近藥物性皮炎的病例又多了，尤其是新型靶向藥和生物制劑的應(yīng)用，皮疹類型越來越復(fù)雜。今天大查房，重點就是觀察不同皮疹類型的特點——這不僅關(guān)系到精準用藥，更直接影響患者的預(yù)后。”我握著筆，想起上周值班時遇到的那個小伙子：因為感冒吃了一片復(fù)方感冒藥，第二天全身起紅疹，他攥著手機查“是不是艾滋病”，眼睛里全是慌。藥物性皮炎，也就是藥疹，是藥物通過口服、注射、吸入等途徑進入人體后引發(fā)的皮膚黏膜炎癥反應(yīng)，發(fā)病率約占皮膚科門診的2%-3%，但重癥藥疹（如Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥）的死亡率高達25%-30%。皮疹作為藥疹最直觀的“信號”，其形態(tài)、分布、進展速度往往是判斷病情輕重、追溯致敏藥物的關(guān)鍵。作為護理人員，我們不僅要會“看”皮疹，更要會“讀”皮疹背后的信息——這是守護患者的第一道防線。02病例介紹病例介紹今天查房的主角是38歲的李女士。她坐在病床上，蓋著薄被，右手無意識地抓撓左前臂，指縫間能看到零星的抓痕。主訴：全身紅斑、丘疹伴瘙癢4天，加重1天?，F(xiàn)病史：1周前因“急性扁桃體炎”口服阿莫西林克拉維酸鉀（既往無青霉素過敏史），服藥第3天（即4天前）胸背部出現(xiàn)散在紅斑，伴輕度瘙癢，未重視；2天前皮疹擴散至四肢，瘙癢加劇，夜間影響睡眠；1天前雙上肢出現(xiàn)黃豆大小水皰，部分水皰破潰，伴低熱（37.8℃），遂急診入院。既往史：體健，無慢性疾病史，無食物過敏史，2年前曾因肺炎靜脈輸注頭孢呋辛鈉（無不良反應(yīng)）。病例介紹查體：T37.9℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神稍差；全身皮膚可見：①胸背部、腹部：彌漫性紅斑，壓之褪色，部分融合成片狀，上覆粟粒大小紅色丘疹，呈“麻疹樣”分布；②雙上肢：紅斑基礎(chǔ)上見張力性水皰（直徑0.5-1.5cm），部分水皰破潰，露出紅色糜爛面，少量滲液；③顏面部、雙下肢：散在紅斑，未融合；口腔黏膜：左側(cè)頰黏膜可見1處0.3cm×0.3cm潰瘍，無滲血；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞11.2×10?/L（↑），嗜酸性粒細胞0.8×10?/L（↑）；肝腎功能：ALT45U/L（↑），其余正常；過敏原篩查（IgE）：青霉素類藥物特異性IgE陽性；皮膚鏡檢查：表皮海綿水腫，真皮淺層血管周圍淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。病例介紹李女士攥著我的手說：“護士，這疹子怎么越治越厲害？我是不是得啥絕癥了？”她的指甲因為反復(fù)抓撓有些參差不齊，指腹還沾著藥膏——這是患者最真實的恐懼：他們不知道皮疹的變化意味著什么，更害怕失控。03護理評估護理評估從李女士的病例出發(fā)，我們需要系統(tǒng)評估四個維度，為后續(xù)護理提供依據(jù)。健康史評估重點追溯“用藥-發(fā)疹”的時間關(guān)聯(lián)。李女士服藥后3天出現(xiàn)皮疹，符合藥疹常見的“潛伏期”（首次用藥多為4-20天，再次用藥可縮短至數(shù)小時）。雖無青霉素過敏史，但阿莫西林屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，是藥疹的“高危藥物”（占所有藥疹的20%-30%）。身體狀況評估皮疹特征：需觀察“形態(tài)、分布、進展”三要素。李女士的皮疹從軀干向四肢擴散，符合“向心性分布”特點；形態(tài)上既有紅斑、丘疹（麻疹樣型），又有水皰（多形紅斑型），提示可能為“混合型藥疹”；1天內(nèi)水皰出現(xiàn)并破潰，說明病情處于進展期。伴隨癥狀：低熱（提示炎癥反應(yīng)）、口腔黏膜潰瘍（警惕重癥傾向）、瘙癢（影響生活質(zhì)量的核心癥狀）。系統(tǒng)受累：ALT輕度升高，提示藥物可能已造成輕度肝損傷，需動態(tài)監(jiān)測。輔助檢查評估血常規(guī)嗜酸性粒細胞升高是藥疹的典型表現(xiàn)（提示Ⅰ型超敏反應(yīng)）；青霉素特異性IgE陽性，明確致敏原；皮膚鏡結(jié)果支持“藥物誘導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥”。心理社會評估李女士是小學教師，正值開學季，因皮疹不敢見學生，反復(fù)問“會不會留疤”；丈夫出差，孩子由老人照顧，她自責“拖累家人”。焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要壓力源是“皮疹進展”和“疾病不確定性”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下護理問題，優(yōu)先級從高到低排列：皮膚完整性受損與藥物過敏引起的皮疹、水皰、破潰有關(guān)：依據(jù)是雙上肢水皰破潰伴滲液，皮膚屏障破壞。舒適度改變（瘙癢、疼痛）與皮疹炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)：患者主訴夜間因瘙癢無法入睡，破潰處觸痛（VAS評分4分）。焦慮與皮疹進展、疾病知識缺乏有關(guān)：SAS評分52分，反復(fù)詢問預(yù)后。潛在并發(fā)癥：感染（與皮膚破潰、屏障功能下降有關(guān)）；重癥藥疹進展（如SJS/TEN，與水皰出現(xiàn)、黏膜受累有關(guān)）；肝腎功能損傷（與藥物代謝異常有關(guān)）：需重點監(jiān)測。05護理目標與措施護理目標短期（3天內(nèi)）：皮疹無進一步擴散，水皰干燥收斂，滲液減少；瘙癢緩解（VAS評分≤2分）；焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。長期（7天內(nèi)）：皮膚破潰處愈合，無感染跡象；肝腎功能指標恢復(fù)正常；患者掌握藥疹自我監(jiān)測方法。護理措施皮膚護理——“精準守護屏障”清潔與消毒：每日用37℃無菌生理鹽水清洗破潰處（避免刺激性洗劑），小水皰用無菌紗布覆蓋保護，大水皰（直徑＞1cm）在嚴格無菌操作下低位穿刺抽液（保留皰壁），操作后涂莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。保濕與修復(fù)：紅斑、丘疹處涂抹爐甘石洗劑（收斂止癢），干燥脫屑處用維生素E乳（修復(fù)角質(zhì)層）。李女士總擔心“涂太多藥膏會悶壞皮膚”，我蹲在床邊，指著她手臂說：“您看，這破潰的地方像小傷口，需要藥膏‘蓋被子’；沒破的地方像干裂開的土地，得抹點‘水’滋潤。”她聽完笑了：“原來藥膏也分‘被子’和‘水’啊?！杯h(huán)境控制：病房溫度22-24℃，濕度50%-60%（減少皮膚水分蒸發(fā)）；床單、被罩每日更換，使用棉質(zhì)布料（減少摩擦）。護理措施瘙癢管理——“阻斷惡性循環(huán)”藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服氯雷他定（第二代抗組胺藥，嗜睡副作用?。归g加用酮替芬（增強止癢效果）；破潰處避免外用含酒精的止癢劑（刺激疼痛）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“拍打法”（用指腹輕拍代替抓撓）、“冷敷法”（4℃濕毛巾敷5分鐘，間隔1小時）；李女士愛聽評書，我們給她準備了耳機，轉(zhuǎn)移注意力——昨天查房時，她正跟著《三國演義》輕笑，抓撓的手不知不覺放下了。護理措施用藥護理——“警惕二次傷害”停致敏藥：入院后立即停用阿莫西林克拉維酸鉀，在病歷首頁用紅筆標注“青霉素類藥物過敏”，床頭卡貼警示標識（這是血的教訓(xùn)：曾有患者因重復(fù)用藥導(dǎo)致TEN）。激素與免疫調(diào)節(jié)：遵醫(yī)囑予甲潑尼龍40mg靜脈滴注（抑制過度免疫反應(yīng)），用藥期間監(jiān)測血糖（李女士早餐前血糖5.8mmol/L，暫正常）、血壓（122/78mmHg），并補充鈣劑（預(yù)防骨質(zhì)疏松）。保肝治療：予還原型谷胱甘肽靜脈輸注，每日監(jiān)測ALT（今日復(fù)查38U/L，較前下降）。護理措施心理支持——“讓恐懼有處安放”認知重建：用圖卡對比展示“麻疹樣藥疹”和“重癥藥疹”的區(qū)別（李女士的皮疹未累及眼、生殖器黏膜，水皰未泛發(fā)，屬于中重度但非重癥），告訴她“現(xiàn)在的治療就是在踩剎車，皮疹不會繼續(xù)‘爆炸’”。社會支持：聯(lián)系李女士的丈夫視頻通話，他握著手機說：“你安心治病，我請了假，明天就回來?！彼敃r就紅了眼眶，說：“原來我不是一個人在扛。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理藥疹的并發(fā)癥像藏在皮疹下的“暗礁”，需24小時警惕。感染表現(xiàn)為破潰處紅腫加重、滲液變渾濁、體溫＞38.5℃、白細胞持續(xù)升高。護理重點：①嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑）；②觀察滲液氣味（膿性分泌物提示感染）；③及時留取滲液培養(yǎng)（昨天李女士的滲液培養(yǎng)結(jié)果：無細菌生長，目前安全）。重癥藥疹進展（SJS/TEN）關(guān)鍵指標：①表皮剝脫面積（SJS＜10%，TEN＞30%）；②黏膜受累（眼、口、生殖器）；③尼氏征（+）（輕推表皮可剝離）。李女士目前表皮剝脫面積約5%（僅雙上肢），尼氏征（-），但需每4小時觀察皮疹變化——剛才查房時，我用棉簽輕壓她腹部紅斑邊緣，皮膚沒剝脫，懸著的心放下一點。肝腎功能損傷除了監(jiān)測ALT，還要關(guān)注尿量（＜400ml/天提示腎損傷）、血肌酐（＞133μmol/L需警惕）。李女士今日尿量1500ml，血肌酐78μmol/L，暫時穩(wěn)定。07健康教育——“把‘鑰匙’交給患者”健康教育——“把‘鑰匙’交給患者”出院前一天，李女士坐在床邊整理衣物，突然抬頭問：“護士，以后我感冒了還能吃什么藥？”這正是健康教育的核心：讓患者成為自己的“守護者”。用藥指導(dǎo)建立用藥檔案：記錄每次使用的藥物名稱、劑量、用藥后反應(yīng)（李女士的檔案里，阿莫西林克拉維酸鉀標注“皮疹”，頭孢呋辛鈉標注“無反應(yīng)”）。警惕“隱形”致敏藥：部分復(fù)方感冒藥（如泰諾）含“對乙酰氨基酚”，雖與青霉素無關(guān)，但可能誘發(fā)交叉反應(yīng)；就醫(yī)時主動告知“藥疹史”，要求醫(yī)生避開同類藥物（如頭孢與青霉素有部分交叉過敏）。皮膚護理避免刺激：3個月內(nèi)不用熱水燙洗（加重瘙癢）、不搓澡（損傷角質(zhì)層），選擇中性沐浴露（如絲塔芙）。防曬防摩擦：外出穿長袖（紫外線可能誘發(fā)皮疹復(fù)發(fā)），避免穿化纖衣物（摩擦刺激）。復(fù)診指征出現(xiàn)以下情況立即就診：①新發(fā)皮疹（尤其是面部、黏膜）；②水皰、發(fā)熱；③尿色加深、食欲下降（警惕肝損傷）。李女士把注意事項抄在小本子上，說：“以前總覺得過敏是小事，現(xiàn)在才知道‘小疹子’也能闖大禍。”她的眼神不再慌亂，多了幾分篤定——這就是健康教育的意義：讓恐懼轉(zhuǎn)化為掌控感。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，陽光透過窗戶灑在李女士的病歷上，她的皮疹已明顯消退，水皰結(jié)痂，瘙癢基本消失。護士長總結(jié)：“觀察皮疹類型，不是簡單的‘看形狀’，而是要‘看’出背后的致敏機制、病情走向和患者需求?！睆睦钆康牟±?，我們深刻體