一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚科足癬查房觀察瘙癢課件01前言前言站在治療室的窗前，看著窗外梧桐葉在秋風里打著旋兒，我想起上周查房時張大爺攥著我的手說的話：“護士，這腳癢得我整宿整宿睡不著，抓得都出血了，怎么就好不了？”這句話像根細針，扎在我做護理工作的第十個年頭——足癬，這個被很多人當作“小毛病”的皮膚問題，正以每年23%的門診就診率（2024年中國皮膚性病學統(tǒng)計數(shù)據），成為困擾患者生活質量的“大麻煩”。足癬，俗稱“腳氣”，由皮膚癬菌感染引起，好發(fā)于趾間、足底及足側緣，以瘙癢、脫屑、水皰、浸漬糜爛為主要表現(xiàn)。而瘙癢，作為最突出的癥狀，不僅是患者就診的首要主訴，更是影響睡眠、情緒甚至社交的“隱形殺手”。我曾見過年輕白領因足癢不敢脫鞋參加會議，見過退休教師因夜間抓撓導致皮膚破潰繼發(fā)感染住院，更見過哺乳期媽媽因擔心用藥影響孩子而硬扛瘙癢……這些真實的場景讓我深刻意識到：足癬的護理，絕不是簡單的“涂藥”，而是需要從瘙癢觀察、皮膚管理到心理支持的全維度干預。前言今天的查房，我們聚焦“瘙癢”這一核心癥狀，通過真實病例展開討論，希望能為臨床護理提供更細致的思路——畢竟，讓患者睡個安穩(wěn)覺，比任何指標都重要。02病例介紹病例介紹“李女士，45歲，家庭主婦，因‘雙足趾間瘙癢伴脫屑1年，加重1周’于2025年9月10日入院?！边@是我手頭的病歷，但真正讓我記住她的，是她進診室時的動作：左手提著塑料袋（后來知道裝著換洗衣襪），右手反復蹭著褲腿，眉頭擰成一團，開口第一句就是：“大夫，我這腳癢得快瘋了，晚上能把自己抓醒三四回！”現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)右足3-4趾間瘙癢，伴少量脫屑，自行購買“皮炎平”涂抹后緩解，但反復發(fā)作。近1周因家中潮濕（南方梅雨季），雙足趾間均出現(xiàn)瘙癢，夜間加重，搔抓后出現(xiàn)滲液、疼痛，影響睡眠（自述每晚僅睡3-4小時）。否認糖尿病、免疫性疾病史，無藥物過敏史。病例介紹查體：雙足3-4、4-5趾間皮膚浸漬發(fā)白，部分表皮脫落，可見紅色糜爛面，少量淡黃色滲液；足底散在針尖大小水皰，部分已破潰，邊緣脫屑；雙足背無明顯紅腫，足背動脈搏動正常。真菌鏡檢陽性（可見菌絲），血常規(guī)提示白細胞6.8×10?/L（正常范圍），C反應蛋白5mg/L（正常范圍），暫未合并細菌感染?！白o士，我是不是得一直癢下去？”李女士問這句話時，指甲在掌心掐出了月牙印——她的焦慮，寫在每一道皺紋里。03護理評估護理評估面對李女士，我們的護理評估需要回答三個問題：她的瘙癢有多嚴重？哪些因素在加重瘙癢？她的身心狀態(tài)如何？主觀評估：瘙癢的“痛”與“苦”睡眠影響：匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評分12分（＞7分提示睡眠質量差），具體表現(xiàn)為入睡困難（需1小時以上）、夜間覺醒次數(shù)≥3次；瘙癢程度：采用視覺模擬評分法（VAS），李女士評分8分（0分為無瘙癢，10分為無法忍受），明確“重度瘙癢”；誘發(fā)/緩解因素：溫暖環(huán)境（如被窩、泡腳后）、情緒緊張時加重；冷敷或轉移注意力（如看電視）時稍緩解；時間特征：白天輕（評分5-6分），夜間重（評分8-9分），與患者“夜間抓醒”主訴一致；心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮），患者自述“怕傳染給家人，怕治不好，越想越癢”?？陀^評估：皮膚與環(huán)境的“線索”皮膚表現(xiàn)：趾間浸漬糜爛（濕潤環(huán)境利于真菌繁殖）、水皰破潰（搔抓導致皮膚屏障破壞）、滲液（提示炎癥反應）；實驗室檢查：真菌鏡檢陽性（確認真菌感染），血常規(guī)正常（暫未合并細菌感染）；生活習慣：追問發(fā)現(xiàn)，患者因照顧孫輩常穿不透氣的橡膠拖鞋，襪子與家人混洗，足部清潔后未及時擦干趾間（殘留水分是真菌“溫床”）。評估結束時，我摸了摸李女士的襪子——潮濕、厚重，是滌綸材質。“您平時洗完腳會用毛巾擦趾縫嗎？”她愣了一下：“就隨便擦兩下，沒注意過趾縫?！?4護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出4個核心護理診斷，每個診斷都像一把鑰匙，對應著患者的真實需求：皮膚完整性受損：與真菌感染、搔抓導致皮膚破潰有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據：趾間可見糜爛面、滲液，足底水皰破潰。依據：VAS評分8分，夜間瘙癢影響睡眠。2.舒適度改變：瘙癢（重度），與真菌代謝產物刺激、炎癥介質釋放有關0201知識缺乏（足癬防治知識）：與未接受系統(tǒng)健康教育有關依據：自行使用激素藥膏（皮炎平含地塞米松）、混洗衣襪、未注意足部干燥。焦慮：與瘙癢反復、擔心傳染及預后有關依據：SAS評分58分，自述“怕治不好”。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣——瘙癢引發(fā)搔抓，搔抓破壞皮膚，皮膚破損加重感染，感染又加劇瘙癢；而知識缺乏和焦慮則像“催化劑”，讓整個惡性循環(huán)加速。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：1周內瘙癢VAS評分降至4分以下，睡眠質量改善（PSQI≤7分）；2周內皮膚糜爛面愈合，無繼發(fā)感染；患者掌握足癬防治知識，焦慮緩解（SAS≤50分）。措施1：止癢——打破“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)物理干預：指導患者瘙癢時用4-6層紗布浸濕0.9%生理鹽水（4-8℃）冷敷患處，每次10-15分鐘（避免冰敷凍傷）；夜間佩戴棉質手套（減少無意識搔抓）；藥物干預：遵醫(yī)囑予聯(lián)苯芐唑溶液（抗真菌）聯(lián)合爐甘石洗劑（收斂止癢），糜爛面用3%硼酸溶液濕敷（每日2次，每次20分鐘）；避免使用激素藥膏（會抑制免疫，加重真菌感染）；認知行為干預：教患者“瘙癢替代法”——癢時輕拍而非抓撓，或用手搓熱后輕按患處（溫度刺激可短暫抑制癢覺）；睡前聽輕音樂（推薦自然白噪音）轉移注意力。李女士第一次冷敷時，皺著的眉頭慢慢松開了：“涼絲絲的，比抓舒服多了！”措施2：皮膚護理——重建屏障，阻斷感染措施1：止癢——打破“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)清潔與干燥：用溫水（38-40℃）輕柔清洗雙足（避免熱水燙洗加重炎癥），洗后用無菌棉簽輕拭趾間（重點?。?，確保完全干燥后再涂藥；創(chuàng)面管理：糜爛面滲液減少后，改用抗真菌軟膏（如特比萘芬乳膏）薄涂，從周圍向中心打圈涂抹（避免污染正常皮膚）；水皰未破者用碘伏消毒后保留皰壁（保護創(chuàng)面），已破者用無菌紗布覆蓋（吸收滲液）；環(huán)境控制：要求患者每日更換純棉吸汗襪（推薦淺色系，方便觀察滲液），鞋子輪換使用（每日晾曬2小時，可用吹風機冷風檔吹鞋內10分鐘），家中備專用腳盆、擦腳巾（與家人分開）。措施3：心理支持——讓“焦慮”有處安放措施1：止癢——打破“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)共情溝通：查房時主動問：“昨晚癢了幾次？有沒有比前天好點？”李女士說“癢醒2次，比之前少”時，我握著她的手說：“您做得特別好，堅持冷敷和不抓撓，已經在好轉了！”；家屬參與：邀請李女士的丈夫一起學習足癬知識（如“真菌在潮濕環(huán)境存活2-3天，干燥環(huán)境1-2小時死亡”），鼓勵他幫忙監(jiān)督患者不抓撓、晾曬鞋襪；成功案例分享：給她看本科室制作的“足癬康復日記”（匿名），有位和她情況類似的阿姨，堅持護理2周后瘙癢基本消失，李女士翻著本子說：“原來真的能好，我有信心了！”措施4：健康宣教——從“被動治療”到“主動預防”用藥指導：強調“癥狀消失后繼續(xù)用藥2周”（真菌需徹底清除，否則易復發(fā)），演示“涂藥范圍超過皮損邊緣1cm”的技巧；措施1：止癢——打破“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)生活習慣：用圖示講解“正確擦腳法”（趾間分開擦）、“鞋子晾曬技巧”（鞋尖朝下，避免積水）；預警信號：告知“如果出現(xiàn)腳腫、發(fā)熱、疼痛加劇”需立即就診（警惕細菌感染）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理足癬雖小，并發(fā)癥卻可能“致命”——我曾見過一位患者因抓撓導致丹毒（下肢淋巴管炎），高熱39.5℃，下肢紅腫如“火烤”。因此，我們的護理必須“防患于未然”。常見并發(fā)癥及觀察要點濕疹樣變：長期搔抓導致皮膚增厚、苔蘚樣變，瘙癢更頑固（需與真菌感染鑒別）。03癬菌疹：真菌感染誘發(fā)的過敏反應，表現(xiàn)為手部、軀干出現(xiàn)丘疹、水皰，伴瘙癢（與足癬嚴重程度相關）；02細菌感染（丹毒、蜂窩織炎）：表現(xiàn)為局部紅腫熱痛加重，邊界不清，伴發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)、淋巴結腫大（如腹股溝淋巴結）；01護理措施密切監(jiān)測：每日觀察足部皮膚顏色（正常為淡粉，紅腫提示感染）、溫度（皮溫升高＞2℃需警惕）、滲液性質（膿性滲液提示細菌感染）；測量體溫（每日2次），詢問有無“乏力、頭痛”（全身感染癥狀）；及時干預：若懷疑細菌感染，立即報告醫(yī)生（需加用抗生素），抬高患肢（高于心臟15-20cm）促進血液回流，避免擠壓；癬菌疹患者需加用抗組胺藥（如氯雷他定），指導避免接觸刺激性物質（如肥皂）；心理安撫：并發(fā)癥會加重患者焦慮，需解釋“這是感染后的常見反應，規(guī)范治療能控制”，用成功案例增強信心。護理措施李女士住院第5天，我發(fā)現(xiàn)她右足背輕微發(fā)紅（皮溫33℃，對側31℃），立即觸診：“阿姨，這里壓著疼嗎？”她搖頭：“不疼，就是有點熱?！苯Y合體溫正常（36.8℃）、血常規(guī)無異常，判斷為“局部炎癥反應”，加強硼酸濕敷后第2天紅腫消退——這就是“早觀察、早處理”的意義。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床邊整理衣物，突然抬頭問我：“護士，我回家后要是又癢了，能自己買藥膏嗎？”這正是健康教育的關鍵——要讓患者從“依賴醫(yī)護”變成“自己的醫(yī)生”。日常預防：切斷真菌“溫床”1足部護理：每日洗腳（水溫不超過40℃），重點擦干趾間（可用吹風機冷風檔吹干）；避免光腳走公共浴室、泳池地面（穿拖鞋）；2鞋襪選擇：襪子選純棉或竹纖維（吸汗），每日更換；鞋子選透氣的皮革或網面鞋（避免橡膠、塑料鞋），備2-3雙輪換（每雙穿后晾曬＞4小時）；3家庭消毒：擦腳巾、腳盆每周用開水燙洗（100℃10分鐘）或84消毒液浸泡（1:100稀釋30分鐘）；拖鞋定期暴曬（紫外線可殺滅真菌）。用藥指導：“堅持”比“貴藥”更重要1療程要足：抗真菌藥需連續(xù)使用4-6周（癥狀消失后繼續(xù)用2周），避免“見好就收”導致復發(fā)；2方法要對：涂藥前清潔干燥足部，藥膏薄涂（綠豆大小覆蓋整個皮損及周圍1cm），用指腹打圈按摩至吸收；3避免誤區(qū)：不自行用激素藥膏（如皮炎平）、不撕脫皮屑（會加重破損）、不與他人共用鞋襪（防交叉感染）。復診提醒：“小問題”也要“跟蹤看”出院后2周復查真菌鏡檢（確認是否根治）；梅雨季、夏季（真菌活躍期）每月自查足部（趾間是否發(fā)白、脫屑），提前用抗真菌噴霧預防。若出現(xiàn)“瘙癢加重、滲液增多、發(fā)熱”，24小時內就診；李女士把這些要點記在手機備忘錄里，笑著說：“以后我就是家里的‘腳氣小老師’，得盯著老頭子也注意！”08總結總結站在查房結束的走廊里，看著李女士挽著丈夫的胳膊走向電梯，她的腳步比入