一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科動靜脈畸形栓塞治療查房課件01前言前言站在2025年的神經(jīng)外科病房里，我望著窗外剛抽芽的梧桐，手里翻著最新的《神經(jīng)介入治療指南》，腦海里又浮現(xiàn)出上周那個年輕患者的病例——28歲的小林，因“突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體麻木3天”入院，DSA（數(shù)字減影血管造影）確診為左額葉動靜脈畸形（AVM）。這讓我再次深切體會到：AVM作為神經(jīng)外科的“隱形炸彈”，雖發(fā)病率僅0.1%-0.5%，卻因畸形血管團破裂出血（年出血率2%-4%）和盜血導致的神經(jīng)功能缺損，成為青壯年致殘、致死的重要原因。近年來，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的突飛猛進，栓塞治療已從“輔助手段”躍升為部分AVM的首選方案。2025年的今天，3D-DSA、CTA/MRA影像融合技術(shù)讓畸形血管的顯影精度提升30%，新型液態(tài)栓塞劑（如改良Onyx-34）的彌散可控性更強，再加上術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的普及，栓塞治療的安全性和徹底性較5年前提高了近50%。前言但作為一線護士，我更清楚：技術(shù)的進步需要“人”的支撐——從術(shù)前精準評估到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警，從患者焦慮情緒的安撫到家屬康復知識的宣教，護理環(huán)節(jié)始終是連接手術(shù)成功與患者轉(zhuǎn)歸的“隱形橋梁”。今天的查房，我們就以小林的病例為切入點，系統(tǒng)梳理AVM栓塞治療的護理要點，希望能為大家在臨床實踐中提供參考。02病例介紹病例介紹小林，男，28歲，程序員，既往體健，無高血壓、糖尿病史。2025年3月10日因“間斷性頭痛1月，加重伴右側(cè)肢體麻木3天”急診入院。患者自述1月前加班后出現(xiàn)前額部脹痛，休息可緩解，未重視；3天前晨起時突發(fā)頭痛劇烈（VAS評分8分），伴右側(cè)手指麻木、持物不穩(wěn)，無嘔吐、抽搐。入院查體：神清，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；右側(cè)上肢肌力4級，下肢5級，左側(cè)肢體肌力5級；腦膜刺激征（-）。急診CT示左額葉可疑高密度影，CTA提示左額葉AVM（Spetzler-Martin分級Ⅱ級，大小約2cm×2cm，引流靜脈1支）。3月12日全腦血管造影（DSA）確認：畸形血管團位于左額葉皮層下，由左大腦中動脈M2段分支供血，引流至左大腦中靜脈，未見動脈瘤及靜脈瘤樣擴張。病例介紹多學科會診（MDT）評估：患者年輕、AVM體積小、位置表淺，無深部引流靜脈，符合單純栓塞治療指征。3月15日在全麻下行“左額葉AVM超選擇性栓塞術(shù)”，術(shù)中經(jīng)股動脈穿刺，微導管超選至畸形血管團供血動脈，注入改良Onyx-34栓塞劑，DSA復查顯示畸形血管團完全不顯影，供血動脈閉塞，術(shù)程2小時，術(shù)中出血約10ml，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后安返神經(jīng)外科監(jiān)護室。03護理評估術(shù)前評估接到小林的護理任務(wù)時，我首先做了三件事：翻病歷、查體征、聊家常。病歷里的CTA圖像清晰顯示著那團“亂麻”般的畸形血管，而查體時他反復搓手的動作和“護士，我會不會偏癱？”的追問，讓我意識到心理評估同樣關(guān)鍵。生理評估：生命體征平穩(wěn)（BP125/78mmHg，HR72次/分，SpO?98%）；神經(jīng)功能：右側(cè)上肢肌力4級，其余正常；實驗室檢查：凝血功能（PT12.3s，INR1.0）、血小板（185×10?/L）均正常；無藥物過敏史。心理社會評估：患者青年男性，首次患病，對介入手術(shù)認知僅停留在“打一針”的模糊層面，擔心手術(shù)失敗、遺留后遺癥；家屬（父母）外地趕來，表現(xiàn)出明顯焦慮，反復詢問“風險有多大”。危險因素評估：長期熬夜（日均睡眠5-6小時）、工作壓力大（近3月加班頻率每周4天），這些可能是頭痛誘因；無煙酒史，無家族腦血管病史。術(shù)后評估1術(shù)后6小時是并發(fā)癥的“黃金觀察期”。我守在小林床旁，每15分鐘記錄一次數(shù)據(jù)：2生命體征：BP130/82mmHg（較術(shù)前略高），HR78次/分，體溫36.8℃；3神經(jīng)功能：意識清楚，GCS15分；雙側(cè)瞳孔等大（3mm），對光反射靈敏；右側(cè)上肢肌力恢復至5級（術(shù)前4級），下肢肌力5級；無言語障礙、抽搐；4穿刺點：右股動脈穿刺處敷料干燥，無滲血、血腫；右足背動脈搏動有力，皮溫與左側(cè)對稱；5主觀感受：主訴“頭部輕微脹痛”（VAS評分3分），無惡心、嘔吐；6輔助檢查：術(shù)后2小時頭顱CT未見出血、梗死灶；血常規(guī)（Hb135g/L，PLT190×10?/L）、凝血功能（PT13.1s）無異常。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護理診斷：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/腦缺血——與AVM栓塞后血流動力學改變、栓塞劑反流或過度填塞有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后BP波動、患者頭痛主訴）；急性疼痛：頭痛——與手術(shù)刺激、畸形血管團血流阻斷后局部代謝產(chǎn)物堆積有關(guān)（依據(jù)：VAS評分3分）；焦慮——與疾病認知不足、擔心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復詢問手術(shù)效果，家屬睡眠差）；知識缺乏：缺乏圍手術(shù)期護理配合知識——與首次接觸介入治療有關(guān)（依據(jù)：患者不知曉穿刺肢體制動時間、術(shù)后飲食注意事項）；有皮膚完整性受損的危險——與術(shù)后穿刺肢體制動（需平臥6小時、穿刺側(cè)下肢制動12小時）有關(guān)（依據(jù)：患者體型偏瘦，骶尾部皮膚菲薄）。05護理目標與措施目標術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生顱內(nèi)出血、腦缺血等嚴重并發(fā)癥；01術(shù)后24小時內(nèi)頭痛緩解（VAS評分≤2分）；02患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）；03患者掌握圍手術(shù)期配合要點（如制動、飲食、用藥）；04住院期間皮膚完整無壓瘡。05措施預(yù)防顱內(nèi)出血/腦缺血——“分階段、重細節(jié)”術(shù)后0-6小時（監(jiān)護期）：每15分鐘監(jiān)測BP（目標值：基礎(chǔ)血壓±10%，即115-135/70-85mmHg），避免高血壓誘發(fā)出血或低血壓導致腦灌注不足；觀察意識（呼喚姓名反應(yīng)）、瞳孔（直徑、對光反射）、肢體活動（自主抬舉下肢、握拳）；記錄頭痛性質(zhì)、程度變化，若出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐、意識模糊，立即通知醫(yī)生。術(shù)后6-24小時（穩(wěn)定期）：每30分鐘監(jiān)測生命體征，協(xié)助患者軸線翻身（穿刺側(cè)下肢保持伸直），避免突然坐起；指導患者避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖10mlbid）、咳嗽（按壓腹部），防止顱內(nèi)壓驟升。術(shù)后24-72小時（恢復期）：關(guān)注患者有無新發(fā)神經(jīng)功能缺損（如言語不清、口角歪斜），警惕遲發(fā)性缺血（與栓塞劑刺激血管痙攣有關(guān)），遵醫(yī)囑予尼莫地平30mgtid口服，改善腦循環(huán)。措施緩解頭痛——“多維度干預(yù)”藥物：頭痛VAS≥4分時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5gpo（避免使用阿司匹林等抗血小板藥）；環(huán)境：保持病房安靜（噪音≤40dB）、光線柔和（照度100-150lux）；體位：抬高床頭15-30，促進靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；非藥物：指導患者聽輕音樂（選擇α波頻率音樂）、正念呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復5次），分散注意力。措施減輕焦慮——“共情+科普”術(shù)前：用模型演示AVM結(jié)構(gòu)（“就像腦血管里長了一團亂電線”），解釋栓塞術(shù)是“用特殊膠水粘住亂電線，讓正常血管恢復供電”，降低認知偏差；術(shù)后：每天固定時間與患者/家屬溝通（如晨間護理時），告知“今天肌力恢復得很好，說明手術(shù)效果不錯”，用具體進展緩解焦慮；家屬教育：單獨與小林父母溝通，強調(diào)“你們的情緒穩(wěn)定是患者最大的支持”，教他們用“握握手”“削個蘋果”等小動作傳遞關(guān)心。措施知識宣教——“口訣+示范”制動：編口訣“穿刺腿，要伸直；想翻身，先屈對側(cè)；六小時，平臥位；十二小時，少活動”；01飲食：術(shù)后6小時可進流食（粥、湯），24小時后過渡至高蛋白（魚、蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食，避免辛辣；02用藥：重點強調(diào)抗癲癇藥（丙戊酸鈉）需規(guī)律服用（“漏服一次可能增加抽搐風險”），降顱壓藥（甘露醇）需快速靜滴（“250ml要在30分鐘內(nèi)輸完”）。03措施預(yù)防壓瘡——“動態(tài)評估+主動防護”每2小時檢查骶尾部、足跟皮膚（用Braden量表動態(tài)評估，初始評分18分，屬低風險）；1骶尾部墊軟枕（厚度5cm），足跟予棉墊包裹；2協(xié)助患者用雙手支撐床面抬臀（每小時1次，每次10秒），促進局部血液循環(huán)。306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理AVM栓塞術(shù)后的并發(fā)癥就像“暗礁”，雖不常見（總發(fā)生率約5%-8%），但一旦發(fā)生可能危及生命。結(jié)合小林的情況，我們重點關(guān)注以下4類：顱內(nèi)出血（最危險）觀察要點：突發(fā)劇烈頭痛（VAS≥7分）、嘔吐（呈噴射狀）、意識模糊（呼喚無反應(yīng)）、瞳孔不等大（如左側(cè)4mm，右側(cè)2mm）、肢體肌力驟降（如右側(cè)上肢從5級降至3級）；護理措施：立即通知醫(yī)生，開放靜脈通道（保持2路），抬高床頭30，備好甘露醇（250ml快速靜滴）、速尿（20mg靜推）；配合急查頭顱CT，做好二次手術(shù)準備。腦缺血（最隱匿）觀察要點：術(shù)后24-72小時出現(xiàn)的新發(fā)神經(jīng)功能缺損（如言語含糊、一側(cè)口角流涎）、肢體麻木（患者自述“右手像戴了手套”）、反應(yīng)遲鈍（回答問題延遲＞3秒）；護理措施：監(jiān)測BP（維持稍高水平，如140/90mmHg），遵醫(yī)囑予尼莫地平泵入（0.5mg/h），低分子右旋糖酐500ml靜滴改善微循環(huán)；指導患者床上活動健側(cè)肢體（如握拳、伸腿），促進血液循環(huán)。癲癇（最易被忽視）觀察要點：術(shù)后72小時內(nèi)（尤其是前24小時）的肢體抽搐（單側(cè)或雙側(cè)）、意識喪失、口吐白沫；護理措施：立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，防止誤吸；用壓舌板（外包紗布）置于上下臼齒間，防止舌咬傷；遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜推，后續(xù)予丙戊酸鈉維持血藥濃度（目標值50-100μg/ml）。穿刺點并發(fā)癥（最常見）觀察要點：穿刺處滲血（敷料2小時內(nèi)浸透1/2）、血腫（直徑＞5cm）、足背動脈搏動減弱（與對側(cè)比較）、下肢皮膚蒼白/發(fā)紺（皮溫降低＞2℃）；護理措施：滲血時重新加壓包扎（用彈力繃帶“8”字固定），血腫時冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時）；足背動脈搏動減弱提示可能血栓形成，立即通知醫(yī)生，予低分子肝素5000IU皮下注射，必要時行血管超聲檢查。07健康教育健康教育3月20日，小林準備出院了。他站在護士站，手里提著一袋家鄉(xiāng)的茶葉，說：“護士姐，多虧你們每天盯著我，現(xiàn)在頭不疼了，手也有力氣了?！笨粗劾锏墓猓抑澜】到逃姆N子已經(jīng)發(fā)芽——出院前（重點：“三知道”）知道禁忌事項：3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、游泳）、重體力勞動（如提重物＞5kg），避免情緒激動（如爭吵、看刺激電影）。03知道如何用藥：抗癲癇藥（丙戊酸鈉）需連續(xù)服用6個月（不可自行停藥，漏服≤2小時需補服），若出現(xiàn)皮疹、嘔吐需立即就診；02知道何時復診：術(shù)后1個月復查DSA（評估栓塞效果），3個月復查頭顱MRI（觀察腦實質(zhì)變化），此后每半年隨訪1次；01出院后（重點：“三注意”）1注意癥狀監(jiān)測：若出現(xiàn)頭痛加重、肢體麻木、抽搐，立即撥打120；2注意生活方式：規(guī)律作息（保證7-8小時睡眠），避免熬夜；飲食清淡（每日鹽＜5g，油＜25g），多吃新鮮蔬果；3注意心理調(diào)節(jié)：回歸工作后可減少加班（每周不超過2天），通過運動（散步、瑜伽）、社交（和朋友聚餐）緩解壓力。08總結(jié)總結(jié)站在查房的末尾，我望著病歷里小林術(shù)后DSA的影像——曾經(jīng)雜亂的血管團已消失，代之以清晰的正常血流。這讓我想起主任常說的：“神經(jīng)介入治的是病，但護的是人心?！睆男g(shù)前一句“別怕，我們陪著你”的安撫，到術(shù)后每15分