一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科藥物性皮炎查房觀察抑郁課件01前言前言站在病房走廊，透過(guò)玻璃看3床張阿姨又背過(guò)身去，被子蒙住半個(gè)頭——這是她第7次拒絕護(hù)士遞來(lái)的飯。三周前她因“重癥多形紅斑型藥疹”入院時(shí)，我還能聽(tīng)見(jiàn)她和家屬念叨“等疹子消了去跳廣場(chǎng)舞”，可現(xiàn)在，她總盯著手腕上未完全消退的紫癜斑小聲說(shuō)“活著真遭罪”。這讓我想起去年科室統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)：藥物性皮炎患者中，約38%在急性期出現(xiàn)焦慮情緒，15%發(fā)展為抑郁狀態(tài)，其中重癥藥疹患者抑郁發(fā)生率高達(dá)27%。皮膚作為人體最大的“情緒器官”，當(dāng)它因藥物過(guò)敏出現(xiàn)廣泛紅斑、水皰甚至表皮剝脫時(shí)，患者不僅要承受劇烈瘙癢、灼痛，更要面對(duì)外貌改變、社交回避的心理沖擊。今天的查房，我們不再只關(guān)注皮疹面積、滲液量這些“指標(biāo)”，而是把“抑郁情緒觀察”作為核心——因?yàn)槲仪宄?，?dāng)張阿姨說(shuō)“不想照鏡子”時(shí)，她抗拒的不是治療，而是被疾病摧毀的自我認(rèn)同；當(dāng)她拒絕進(jìn)食時(shí)，她對(duì)抗的不是醫(yī)護(hù)，而是看不到盡頭的痛苦。02病例介紹病例介紹張阿姨，56歲，退休教師，既往體健，無(wú)過(guò)敏史。入院前10天因“感冒”自行服用阿莫西林（未查看說(shuō)明書(shū)，未做皮試），3天后胸背部出現(xiàn)散在紅斑，伴瘙癢，未重視；5天前紅斑迅速泛發(fā)全身，面部、四肢出現(xiàn)水皰，部分水皰破潰滲液，伴發(fā)熱（38.5℃）、乏力，遂急診入院。入院時(shí)查體：T38.2℃，P96次/分，BP125/78mmHg；全身皮膚可見(jiàn)融合性紅斑，面頸部、雙上肢表皮松解，尼氏征陽(yáng)性（輕推表皮可剝離），口腔黏膜可見(jiàn)糜爛面；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.3×10?/L，C反應(yīng)蛋白35mg/L，肝腎功能未見(jiàn)異常；過(guò)敏原篩查提示阿莫西林IgE陽(yáng)性。診斷：重癥多形紅斑型藥物性皮炎（重癥藥疹）。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后予甲潑尼龍40mg/d靜脈滴注（逐步遞減）、丙種球蛋白20g/d沖擊3天，聯(lián)合西替利嗪10mgqd抗過(guò)敏，創(chuàng)面予3%硼酸溶液濕敷+凡士林油紗覆蓋。但治療第5天，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)張阿姨出現(xiàn)：①睡眠障礙：自述“每晚只能睡2-3小時(shí)，一閉眼就夢(mèng)見(jiàn)疹子爛到臉上”；②進(jìn)食減少：從每日3兩主食降至1兩，說(shuō)“嚼東西都疼”（實(shí)際口腔糜爛已緩解）；③社交回避：拒絕家屬拍照、視頻，不讓護(hù)士拉開(kāi)窗簾；④消極言語(yǔ)：“治好了也是丑八怪”“拖累家人不如死了”。這正是我們今天查房的重點(diǎn)——當(dāng)皮膚損傷進(jìn)入修復(fù)期，心理?yè)p傷才剛剛“顯疹”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著張阿姨的問(wèn)題，我們從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)評(píng)估：身體狀況評(píng)估皮膚黏膜：軀干紅斑顏色轉(zhuǎn)暗，脫屑明顯；雙上肢表皮剝脫區(qū)約15%體表面積，滲液減少，部分區(qū)域結(jié)痂；口腔黏膜糜爛面愈合80%，疼痛評(píng)分（NRS）2分（治療前7分）。生理指標(biāo)：體溫正常3天，白細(xì)胞8.1×10?/L，C反應(yīng)蛋白12mg/L；空腹血糖5.8mmol/L（激素影響可控）；睡眠監(jiān)測(cè)顯示夜間覺(jué)醒次數(shù)6次（治療前10次），但總睡眠時(shí)間仍＜4小時(shí)。心理狀態(tài)評(píng)估抑郁量表篩查：采用PHQ-9（患者健康問(wèn)卷）評(píng)估，張阿姨得分18分（≥15分為中重度抑郁），具體條目：“做事提不起勁或沒(méi)興趣”（4分）、“感到心情低落、沮喪或絕望”（4分）、“入睡困難/睡不安穩(wěn)或睡太多”（3分）、“感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力”（3分）、“有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭”（2分）。情緒行為觀察：眼神呆滯，回答問(wèn)題簡(jiǎn)短（“嗯”“不知道”），主動(dòng)言語(yǔ)減少；對(duì)治療依從性下降（曾拒絕涂藥，說(shuō)“涂了也沒(méi)用”）；家屬反映其發(fā)病前性格開(kāi)朗，愛(ài)跳廣場(chǎng)舞、帶孫子，現(xiàn)在連孫子視頻都不接。社會(huì)支持評(píng)估家庭支持：兒子兒媳輪流陪護(hù)，態(tài)度積極，但常說(shuō)“媽你趕緊好起來(lái)，我們都等著呢”；老伴因高血壓住院，無(wú)法陪伴，電話(huà)中常勸“別瞎想，大夫都說(shuō)能治好”。01社會(huì)角色：退休教師，發(fā)病前是社區(qū)文藝隊(duì)骨干，自認(rèn)為“形象很重要”，現(xiàn)在反復(fù)問(wèn)“我這胳膊以后能穿短袖嗎？”01評(píng)估小結(jié)：張阿姨的皮膚損傷處于修復(fù)期，但心理?yè)p傷因“外貌改變預(yù)期+社交角色喪失+家庭支持方式不當(dāng)”持續(xù)加重，抑郁狀態(tài)已影響治療依從性和康復(fù)進(jìn)程。0104護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1皮膚完整性受損：與藥物過(guò)敏引起的表皮壞死松解有關(guān)（目標(biāo)：2周內(nèi)無(wú)新發(fā)表皮剝脫，創(chuàng)面愈合≥90%）。2急性疼痛（瘙癢/灼痛）：與皮膚炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（目標(biāo)：NRS評(píng)分≤2分，夜間不因瘙癢覺(jué)醒）。3睡眠型態(tài)紊亂：與皮膚不適、焦慮抑郁情緒有關(guān)（目標(biāo)：夜間睡眠≥6小時(shí)，覺(jué)醒次數(shù)≤2次）。4有自殺自傷的危險(xiǎn)：與中重度抑郁情緒、消極言語(yǔ)有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無(wú)自傷行為）。5社交障礙：與外貌改變導(dǎo)致的自卑心理有關(guān)（目標(biāo)：1周內(nèi)主動(dòng)與家屬/護(hù)士交流≥3次/日）。6護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定藥物）：缺乏藥物過(guò)敏史記錄及安全用藥知識(shí)（目標(biāo)：出院前掌握“三查三對(duì)”用藥原則）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚疼痛影響睡眠，睡眠不足加重抑郁，抑郁又降低治療依從性，形成“軀體-心理”惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)張阿姨的情況，我們制定了“皮膚修復(fù)+心理干預(yù)”雙軌護(hù)理計(jì)劃，具體措施如下：皮膚修復(fù)護(hù)理（貫穿全程）創(chuàng)面管理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日2次用生理鹽水清洗創(chuàng)面（避免刺激性消毒劑），滲液多的部位予3%硼酸溶液冷濕敷（每次15分鐘，間隔2小時(shí)），干燥結(jié)痂處涂復(fù)方多粘菌素B軟膏（預(yù)防感染+軟化痂皮）；指導(dǎo)家屬觀察創(chuàng)面：若出現(xiàn)紅腫加劇、滲液變渾濁、異味，立即報(bào)告。瘙癢控制：除口服西替利嗪外，予爐甘石洗劑（避開(kāi)破潰處）外用，瘙癢劇烈時(shí)指導(dǎo)“輕拍代替抓撓”；夜間加用馬來(lái)酸氯苯那敏4mg（嗜睡副作用可輔助睡眠）。黏膜護(hù)理：用生理鹽水+利多卡因（1:1）含漱緩解口腔疼痛，鼓勵(lì)進(jìn)食溫涼流質(zhì)（如藕粉、米湯），避免酸辣刺激；眼結(jié)膜用人工淚液滴眼，防止粘連。心理干預(yù)（重點(diǎn)突破）建立信任關(guān)系：我每天固定30分鐘陪張阿姨“聊天”——不聊病情，聊她以前帶孫子的趣事、文藝隊(duì)排過(guò)的節(jié)目。第一次她沉默，第二次我說(shuō)“您上次說(shuō)孫子會(huì)背《詠鵝》，現(xiàn)在能背到《靜夜思》了吧？”她眼睛突然亮了，小聲說(shuō)“會(huì)了，就是總把‘疑是地上霜’說(shuō)成‘疑是地上湯’”。認(rèn)知行為療法（CBT）：針對(duì)“治好了也是丑八怪”的錯(cuò)誤認(rèn)知，用鏡子遮擋法：先讓她看未受損的手背皮膚（“您看這里，和以前一樣光滑”），再逐步暴露上肢（“結(jié)痂掉了會(huì)留淡褐色印子，慢慢能淡化”）；教她記錄“情緒日記”，當(dāng)出現(xiàn)“拖累家人”的念頭時(shí)，寫(xiě)下“兒子今天給我?guī)Я俗類(lèi)?ài)喝的豆?jié){”“護(hù)士說(shuō)創(chuàng)面好得比預(yù)期快”。家庭支持干預(yù)：?jiǎn)为?dú)和張阿姨兒子溝通：“您說(shuō)‘趕緊好起來(lái)’，阿姨可能覺(jué)得是壓力；換成‘?huà)專(zhuān)遗隳B(yǎng)，咱不著急’會(huì)更好?！敝笇?dǎo)家屬帶孫子視頻時(shí)，讓孩子說(shuō)“奶奶，我等您回來(lái)教我跳舞”，而不是“奶奶你什么時(shí)候好”。心理干預(yù)（重點(diǎn)突破）藥物協(xié)同干預(yù)：聯(lián)系精神科會(huì)診，予舍曲林50mgqd（小劑量起始，避免與激素相互作用），并向張阿姨解釋?zhuān)骸斑@藥不是‘治精神病’，是幫您大腦恢復(fù)‘快樂(lè)激素’，就像給皮膚抹藥一樣，需要堅(jiān)持用?！毙ЧO(jiān)測(cè)每日記錄：皮疹愈合面積、瘙癢評(píng)分、睡眠時(shí)長(zhǎng)、主動(dòng)交流次數(shù)。每周復(fù)評(píng)PHQ-9：目標(biāo)2周內(nèi)降至12分以下（輕度抑郁），4周內(nèi)＜10分（正常范圍）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理藥物性皮炎合并抑郁的患者，需警惕兩類(lèi)并發(fā)癥：軀體并發(fā)癥感染：皮膚屏障破壞+激素使用，易繼發(fā)細(xì)菌/真菌感染。觀察重點(diǎn)：體溫＞38℃、創(chuàng)面滲液增多/變黃、血常規(guī)白細(xì)胞＞10×10?/L；護(hù)理上嚴(yán)格手衛(wèi)生，限制探視，避免交叉感染。電解質(zhì)紊亂：張阿姨進(jìn)食少，需監(jiān)測(cè)血鉀（3.5-5.5mmol/L）、血鈉（135-145mmol/L），鼓勵(lì)喝橙汁、吃香蕉補(bǔ)鉀，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充。心理并發(fā)癥自殺風(fēng)險(xiǎn)：密切觀察“預(yù)警信號(hào)”：突然情緒好轉(zhuǎn)（可能是“決定自殺后的解脫感”）、整理物品、頻繁問(wèn)“藥能多開(kāi)點(diǎn)嗎？”。張阿姨目前有消極言語(yǔ)，需24小時(shí)陪護(hù)，病房收走銳器（如指甲刀）、藥品由護(hù)士保管。抑郁性木僵：若出現(xiàn)不語(yǔ)、不動(dòng)、不食，需鼻飼/靜脈營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)（即使患者無(wú)反應(yīng)，也堅(jiān)持每日與其說(shuō)話(huà)）。上周三查房時(shí)，張阿姨突然說(shuō)“護(hù)士，能把窗簾拉開(kāi)嗎？”——這是她入院后第一次主動(dòng)提要求。那天陽(yáng)光照在她手臂的結(jié)痂上，她輕輕摸了摸，說(shuō)：“好像沒(méi)那么可怕了?！?7健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁毯图覍僦贫恕叭S度”健康教育計(jì)劃：藥物管理STEP1STEP2STEP3建立“過(guò)敏藥物清單”：明確標(biāo)注“阿莫西林”為致敏藥，就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生；避免自行用藥：感冒優(yōu)先選擇中成藥（如連花清瘟），需用抗生素時(shí)嚴(yán)格做皮試；激素減量注意：甲潑尼龍已減至20mg/d，需按“每3天減5mg”的方案執(zhí)行，不可自行停藥（突然停藥可能誘發(fā)皮疹反彈）。皮膚護(hù)理修復(fù)期：繼續(xù)用維生素E乳保濕（每日3次），避免日曬（外出戴防曬袖套），色素沉著6-12個(gè)月可自行消退；瘙癢處理：若復(fù)發(fā)，用冷敷代替抓撓，避免熱水燙洗（會(huì)加重炎癥）；復(fù)診指標(biāo)：若出現(xiàn)新發(fā)紅斑、水皰，或情緒再次低落（PHQ-9＞10分），立即就診。010302心理調(diào)節(jié)社交重建：建議先從“線(xiàn)上文藝隊(duì)”開(kāi)始（視頻跟跳廣場(chǎng)舞），逐步恢復(fù)線(xiàn)下活動(dòng)；家庭支持：家屬需“傾聽(tīng)＞勸說(shuō)”，當(dāng)張阿姨說(shuō)“疹子還沒(méi)好”時(shí)，回應(yīng)“我知道你很難受”比“大夫都說(shuō)快好了”更有效；自我監(jiān)測(cè)：每月用PHQ-9自測(cè)，分?jǐn)?shù)＞10分及時(shí)聯(lián)系心理科。出院那天，張阿姨把“過(guò)敏藥物清單”小心折好放錢(qián)包里，對(duì)兒子說(shuō)：“咱回家先把廣場(chǎng)舞視頻下好，等胳膊能抬了，媽教你跳《最炫民族風(fēng)》。”她眼角還有細(xì)紋，但眼里有了光——那是希望的光。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的病例中，我深刻體會(huì)到：藥物性皮炎的護(hù)理，從來(lái)不是“治皮”這么簡(jiǎn)單。當(dāng)患者因皮疹痛苦時(shí)，我們要成為“止癢者”；當(dāng)他們因外貌崩潰時(shí)，我們要成為“形象重建者”；當(dāng)抑郁像無(wú)形的皮疹覆蓋心靈時(shí)，我們更要成為“情緒修復(fù)師”。20