中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)課件一、引言在現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域，中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的應(yīng)用極為廣泛。它能夠?yàn)榛颊咛峁╅L期穩(wěn)定的靜脈通路，滿足各種治療需求，如輸液、輸血、監(jiān)測中心靜脈壓等。然而，CVC的置管與維護(hù)是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的操作，其操作的規(guī)范性直接關(guān)系到患者的治療效果和安全。因此，深入了解CVC的置管與維護(hù)知識具有重要的臨床意義。二、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）概述（一）定義中心靜脈導(dǎo)管（CVC）是一種經(jīng)皮穿刺，將導(dǎo)管置入中心靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等）的血管通路裝置。它可以將各種藥物、營養(yǎng)液、血液制品等直接輸送到中心靜脈，迅速稀釋并進(jìn)入血液循環(huán)，減少對外周靜脈的刺激。（二）分類1.按導(dǎo)管材質(zhì)分類硅膠導(dǎo)管：具有良好的生物相容性，柔軟且不易引起血栓形成，對血管刺激性小，可長期留置。常用于需要長期輸液或輸注刺激性藥物的患者。聚氯乙烯（PVC）導(dǎo)管：價(jià)格相對較低，但材質(zhì)較硬，容易引起血管內(nèi)膜損傷和血栓形成，一般適用于短期置管。2.按導(dǎo)管腔數(shù)分類單腔導(dǎo)管：只有一個腔道，適用于只需要單一輸液治療的患者。雙腔導(dǎo)管：有兩個獨(dú)立的腔道，可以同時(shí)進(jìn)行不同藥物的輸注或采集血標(biāo)本，避免了藥物之間的相互作用。三腔導(dǎo)管：具有三個腔道，能滿足更復(fù)雜的治療需求，如同時(shí)進(jìn)行輸液、輸血和監(jiān)測中心靜脈壓等。（三）適應(yīng)證1.長期靜脈輸液：對于需要長期輸注抗生素、化療藥物、營養(yǎng)液等的患者，CVC可以減少反復(fù)穿刺外周靜脈的痛苦，保護(hù)外周血管。2.中心靜脈壓監(jiān)測：通過CVC可以準(zhǔn)確測量中心靜脈壓，了解患者的血容量、心功能和血管張力等情況，指導(dǎo)液體治療。3.血液透析：在腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析時(shí)，CVC可作為臨時(shí)血管通路，保證透析治療的順利進(jìn)行。4.緊急搶救：在緊急情況下，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等，CVC可以快速建立靜脈通路，及時(shí)輸入搶救藥物和液體。（四）禁忌證1.穿刺部位感染：如果穿刺部位存在皮膚感染、破損等情況，應(yīng)避免在此處置管，以免引起感染擴(kuò)散。2.凝血功能障礙：嚴(yán)重的凝血功能障礙患者置管后容易出現(xiàn)局部出血、血腫等并發(fā)癥，需要在糾正凝血功能后再考慮置管。3.血管解剖變異：如血管畸形、狹窄等，可能會增加置管的難度和風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。4.上腔靜脈綜合征：此類患者上腔靜脈回流受阻，不宜在上肢或頸部置管，可選擇股靜脈置管。三、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管操作（一）置管前準(zhǔn)備1.患者評估一般情況：了解患者的年齡、病情、診斷、治療方案等，評估患者的身體狀況和配合能力。血管情況：檢查穿刺部位的血管條件，包括血管的粗細(xì)、彈性、走行等，選擇合適的穿刺血管。凝血功能：檢查患者的凝血指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)等，評估患者的凝血功能。2.物品準(zhǔn)備CVC套件：根據(jù)患者的需求選擇合適的導(dǎo)管套件，包括穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、導(dǎo)管等。局部麻醉藥：常用的有利多卡因，用于局部麻醉。無菌物品：如無菌手術(shù)巾、無菌手套、無菌注射器、生理鹽水、肝素鹽水等。其他物品：如皮膚消毒劑、膠布、局部麻醉藥注射器等。3.環(huán)境準(zhǔn)備置管操作應(yīng)在相對清潔、安靜的環(huán)境中進(jìn)行，最好在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行。操作前應(yīng)對環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒，減少空氣中的細(xì)菌污染。4.簽署知情同意書向患者或其家屬詳細(xì)解釋置管的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者或其家屬的理解和同意，并簽署知情同意書。（二）穿刺部位選擇1.頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：解剖位置相對固定，易于穿刺；距離心臟較近，血流量大，能夠迅速稀釋輸入的藥物；不易發(fā)生血栓形成和血管狹窄；不影響患者的活動。缺點(diǎn)：穿刺時(shí)患者需要去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，可能會給患者帶來不適；穿刺部位靠近頸動脈和氣管，存在誤穿動脈和損傷氣管的風(fēng)險(xiǎn)。2.鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：管徑粗，血流量大，導(dǎo)管易于固定；患者活動不受限制，舒適度較高。缺點(diǎn)：穿刺難度相對較大，容易損傷胸膜，引起氣胸、血胸等并發(fā)癥；穿刺部位位于胸部，容易受到汗液、衣物等污染。3.股靜脈優(yōu)點(diǎn)：穿刺操作簡單，成功率高；不易損傷動脈和神經(jīng)；對于不能平臥的患者也可以進(jìn)行穿刺。缺點(diǎn)：距離會陰部較近，容易發(fā)生感染；患者活動受限，長時(shí)間臥床容易引起下肢深靜脈血栓形成。（三）置管操作步驟（以頸內(nèi)靜脈穿刺為例）1.患者體位：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，肩部稍墊高，使頸部充分暴露。2.皮膚消毒：用皮膚消毒劑以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，消毒范圍直徑應(yīng)大于15cm。3.局部麻醉：用注射器抽取適量的利多卡因，在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部浸潤麻醉。4.穿刺：在穿刺點(diǎn)處用穿刺針與皮膚呈一定角度進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)回抽到暗紅色血液且回血順暢時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入靜脈。5.置入導(dǎo)絲：固定穿刺針，將導(dǎo)絲通過穿刺針緩慢送入靜脈內(nèi)，一般送入深度為1520cm。在送導(dǎo)絲過程中，要注意動作輕柔，避免導(dǎo)絲打折或誤入動脈。6.拔出穿刺針：確認(rèn)導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)位置正確后，拔出穿刺針。7.擴(kuò)張皮膚和皮下組織：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮膚和皮下組織，以利于導(dǎo)管置入。擴(kuò)張時(shí)要注意力度適中，避免過度擴(kuò)張引起出血。8.置入導(dǎo)管：拔出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管緩慢送入靜脈內(nèi)，一般導(dǎo)管置入深度為1215cm。在送導(dǎo)管過程中，要注意觀察患者的反應(yīng)，如有不適或阻力增大，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。9.確認(rèn)導(dǎo)管位置：導(dǎo)管置入后，用注射器回抽，見回血順暢，表明導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置正確。然后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，確保導(dǎo)管通暢。10.固定導(dǎo)管：用縫線將導(dǎo)管妥善固定在皮膚上，防止導(dǎo)管移位或脫出。然后用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位。（四）置管后處理1.觀察患者反應(yīng)：置管后要密切觀察患者的生命體征、局部有無出血、血腫、疼痛等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。2.胸部X線檢查：為了確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置是否正確，一般需要進(jìn)行胸部X線檢查。導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈或下腔靜脈內(nèi)，距離右心房入口處23cm為宜。3.記錄置管信息：詳細(xì)記錄置管的時(shí)間、部位、導(dǎo)管型號、置入深度等信息，以便于后續(xù)的護(hù)理和觀察。四、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)（一）日常維護(hù)1.保持局部清潔干燥：定期更換穿刺部位的敷料，一般每周更換12次。如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染等情況，應(yīng)及時(shí)更換。更換敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。2.沖管與封管沖管：每次輸液前后都要用生理鹽水沖管，以保持導(dǎo)管通暢。沖管時(shí)要采用脈沖式?jīng)_管方法，即推一下停一下，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，將導(dǎo)管壁上的藥物沖洗干凈。封管：輸液結(jié)束后，要用肝素鹽水封管，以防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。封管時(shí)要采用正壓封管方法，即邊推注封管液邊拔出注射器，使封管液充滿整個導(dǎo)管腔。3.觀察導(dǎo)管情況：定期觀察導(dǎo)管有無打折、扭曲、移位等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。同時(shí)，要觀察導(dǎo)管內(nèi)有無回血、血栓等情況，如有回血應(yīng)及時(shí)處理，防止血栓形成。4.避免劇烈活動：告知患者置管側(cè)肢體避免劇烈活動，防止導(dǎo)管移位或脫出。同時(shí)，要避免置管側(cè)肢體受壓，如不要長時(shí)間側(cè)臥在置管側(cè)肢體上。（二）輸液管理1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：在進(jìn)行輸液操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，如更換輸液器、注射器等要嚴(yán)格消毒，避免細(xì)菌污染。2.合理安排輸液順序：對于需要同時(shí)輸注多種藥物的患者，要合理安排輸液順序，避免藥物之間的相互作用。同時(shí)，要注意藥物的配伍禁忌，避免發(fā)生不良反應(yīng)。3.控制輸液速度：根據(jù)患者的病情、年齡、藥物性質(zhì)等因素，合理控制輸液速度。對于老年人、兒童、心功能不全等患者，輸液速度要適當(dāng)減慢。（三）并發(fā)癥的預(yù)防與處理1.感染原因：主要與置管時(shí)無菌操作不嚴(yán)格、局部護(hù)理不當(dāng)、患者自身免疫力低下等因素有關(guān)。預(yù)防措施：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)局部護(hù)理，定期更換敷料和輸液器；合理使用抗生素，增強(qiáng)患者的免疫力。處理方法：如果發(fā)生局部感染，應(yīng)及時(shí)更換敷料，局部應(yīng)用抗生素軟膏；如果發(fā)生全身感染，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行治療。2.血栓形成原因：與導(dǎo)管材質(zhì)、患者血液高凝狀態(tài)、導(dǎo)管留置時(shí)間過長等因素有關(guān)。預(yù)防措施：選擇生物相容性好的導(dǎo)管；定期進(jìn)行沖管和封管，保持導(dǎo)管通暢；鼓勵患者適當(dāng)活動，促進(jìn)血液循環(huán)。處理方法：如果發(fā)生血栓形成，應(yīng)根據(jù)血栓的大小和部位，采取相應(yīng)的治療措施。對于較小的血栓，可以采用溶栓治療；對于較大的血栓，可能需要手術(shù)取栓。3.氣胸、血胸原因：主要與穿刺時(shí)損傷胸膜或血管有關(guān)。預(yù)防措施：穿刺前要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證和禁忌證；穿刺時(shí)要注意進(jìn)針方向和深度，避免損傷胸膜和血管。處理方法：如果發(fā)生氣胸或血胸，應(yīng)立即停止操作，給予吸氧、胸腔閉式引流等治療。4.導(dǎo)管堵塞原因：主要與血液凝固、藥物沉淀、異物進(jìn)入導(dǎo)管等因素有關(guān)。預(yù)防措施：定期進(jìn)行沖管和封管，保持導(dǎo)管通暢；避免在導(dǎo)管內(nèi)輸入高濃度、易沉淀的藥物；在輸液過程中，要注意觀察輸液速度和導(dǎo)管通暢情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。處理方法：如果發(fā)生導(dǎo)管堵塞，可以采用溶栓治療或更換導(dǎo)管。五、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的拔除（一）拔管指征1.治療結(jié)束：當(dāng)患者的治療已經(jīng)結(jié)束，不需要再使用CVC時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。2.出現(xiàn)并發(fā)癥：如發(fā)生嚴(yán)重感染、血栓形成、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥，經(jīng)處理無效時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管。3.導(dǎo)管留置時(shí)間過長：一般情況下，CVC留置時(shí)間不宜超過4周。如果導(dǎo)管留置時(shí)間過長，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會增加，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（二）拔管操作步驟1.患者體位：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，肩部稍墊高，使頸部充分暴露。2.消毒皮膚：用皮膚消毒劑以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，消毒范圍直徑應(yīng)大于10cm。3.拆除縫線：用鑷子拆除固定導(dǎo)管的縫線。4.拔除導(dǎo)管：輕輕拔出導(dǎo)管，在拔管過程中，要注意動作輕柔，避免用力過猛導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。5.壓迫止血：導(dǎo)管拔出后，用無菌紗布壓迫穿刺點(diǎn)510分鐘，直至止血。6.觀察局部情況：觀察穿刺部位有無出血、血