壓瘡護理護考講解演講人：日期:目

錄CATALOGUE02風險評估與預防01壓瘡基礎知識03分期診斷與評估04護理干預措施05并發(fā)癥管理06護考重點復習壓瘡基礎知識01定義與病因機制壓力性損傷的本質(zhì)內(nèi)在風險因素缺血再灌注損傷壓瘡是由于局部組織長期受壓，導致血液循環(huán)障礙，造成持續(xù)缺血、缺氧及營養(yǎng)不良，最終引發(fā)組織壞死和潰瘍形成的病理過程。其核心機制包括外部壓力、剪切力及摩擦力的聯(lián)合作用。當壓力超過毛細血管閉合壓（約32mmHg）時，血管閉塞導致組織缺血；壓力解除后血流恢復，但再灌注過程中產(chǎn)生的氧自由基會進一步損傷細胞，加速組織壞死。包括高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、低蛋白血癥等慢性疾病，這些因素會降低皮膚耐受性和修復能力，加劇壓瘡發(fā)生風險。高危人群識別長期臥床患者ICU患者常因鎮(zhèn)靜、機械通氣限制體位變換，且多合并低血壓、水腫等循環(huán)問題，壓瘡發(fā)生率顯著增加。重癥監(jiān)護患者老年及營養(yǎng)不良者大小便失禁患者如脊髓損傷、腦卒中后癱瘓患者，因自主活動能力喪失，骨突部位（如骶尾、足跟）持續(xù)受壓風險極高。老年人皮膚彈性差、皮下脂肪減少，營養(yǎng)不良患者膠原合成不足，均易導致皮膚屏障功能下降。潮濕環(huán)境會軟化角質(zhì)層，削弱皮膚防御力，加之排泄物化學刺激，加速壓瘡形成。常見發(fā)生部位仰臥位多發(fā)區(qū)骶尾部承受體重的60%-70%，是壓瘡最高發(fā)部位；其次為枕部、肩胛骨、肘關節(jié)及足跟，尤其是消瘦患者骨突處更易受損。01側(cè)臥位風險區(qū)股骨大轉(zhuǎn)子、耳廓、膝關節(jié)外側(cè)及踝關節(jié)外側(cè)因直接接觸床面，壓力集中且易受剪切力影響。坐位相關損傷坐骨結(jié)節(jié)壓瘡常見于輪椅使用者，因坐骨承重且局部汗液積聚，需配合減壓坐墊預防。特殊器械壓迫鼻胃管、氧氣管、導聯(lián)線等醫(yī)療設備長期壓迫鼻翼、耳廓或胸部皮膚，可能形成醫(yī)療器械相關性壓瘡。020304風險評估與預防02評估工具使用通過感知能力、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等6個維度進行評分，總分≤12分為高?；颊撸柚攸c干預。Braden量表評估法涵蓋身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力和失禁情況5項指標，評分≤14分提示壓瘡高風險。專用于ICU患者評估，整合了呼吸、心血管、神經(jīng)狀態(tài)等特殊指標，更適用于危重癥患者壓瘡預測。Norton壓瘡風險評估表包含體型/體重指數(shù)、皮膚類型、性別/年齡、營養(yǎng)不良篩查等10個參數(shù)，≥10分需啟動預防措施。Waterlow評分系統(tǒng)01020403Cubbin-Jackson改良量表體位管理策略30°側(cè)臥位交替法體位變換記錄系統(tǒng)減壓支撐面選擇坐位減壓技術每2小時交替變換左右側(cè)30°傾斜體位，可有效降低骶尾部壓力至毛細血管閉合壓（32mmHg）以下。交替使用泡沫墊、凝膠墊、氣墊床等減壓裝置，其中動態(tài)空氣流動床可使界面壓力降低60-80%。建立可視化翻身時鐘記錄表，包含體位角度、持續(xù)時間、皮膚狀況等參數(shù)，確保護理措施落實。輪椅使用者每15分鐘做15秒抬臀減壓，使用壓力分布坐墊時仍需保持每小時完全減壓1次。皮膚保護技巧微環(huán)境控制法維持皮膚溫度在32-34℃、濕度40-60%，使用pH5.5弱酸性清潔劑，避免酒精類消毒劑刺激。三重屏障保護依次應用皮膚潤膚劑（含神經(jīng)酰胺）、液態(tài)敷料（丙烯酸酯共聚物）、硅膠泡沫敷料構建防護體系。摩擦損傷預防搬運時使用轉(zhuǎn)移滑墊，床頭抬高≤30°，床單平整無皺褶，剪切力管理納入護理計劃。高危部位保護骨骼突起處預貼hydrocolloid水膠體敷料，跟部使用懸浮式保護裝置，耳廓應用硅膠護耳套。分期診斷與評估03分期標準詳解Ⅰ期壓瘡（淤血紅潤期）皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，指壓不褪色，可能伴有疼痛、硬結(jié)或溫度變化。此期提示表皮層缺血，但尚未形成開放性傷口，需及時減壓和皮膚保護。Ⅱ期壓瘡（炎性浸潤期）表皮和部分真皮層缺損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或完整/破裂的水皰，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，無壞死組織。此期需預防感染并促進上皮再生。Ⅲ期壓瘡（淺表潰瘍期）全層皮膚缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱或肌肉未外露?？赡艽嬖跐撔谢蚋]道，創(chuàng)面伴有壞死組織或焦痂，需清創(chuàng)并控制滲出。Ⅳ期壓瘡（深部潰瘍期）全層組織缺損伴骨骼、肌腱或肌肉外露，創(chuàng)面常有壞死組織、焦痂或潛行，易繼發(fā)骨髓炎或全身感染。需多學科聯(lián)合治療，包括手術干預。臨床表現(xiàn)特征局部癥狀早期表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、溫度升高或硬化，進展期可見水皰、潰瘍、滲出或壞死組織，晚期可能伴惡臭分泌物或周圍蜂窩織炎。全身反應嚴重壓瘡可導致發(fā)熱、白細胞升高、敗血癥等全身感染征象，長期不愈可能引發(fā)低蛋白血癥或貧血。疼痛與功能障礙患者常因疼痛限制體位變換，進一步加重壓瘡風險；若發(fā)生在骶尾部或足跟，可能影響坐臥或行走功能。評估要點提示風險因素評估使用Braden量表或Norton量表評估患者的移動能力、營養(yǎng)狀況、潮濕程度、剪切力及感知能力，確定高危人群并制定個體化護理計劃。創(chuàng)面特征記錄需詳細測量壓瘡面積、深度、滲出量（少量/中量/大量）、創(chuàng)面基底顏色（紅色/黃色/黑色）及周圍皮膚狀態(tài)，為分期和治療提供依據(jù)。全身狀況分析評估患者合并癥（如糖尿病、低蛋白血癥）、用藥情況（如糖皮質(zhì)激素）及心理狀態(tài)，這些因素均可能影響壓瘡愈合進程。動態(tài)監(jiān)測與復評每48-72小時重新評估壓瘡進展，觀察有無感染跡象（紅腫、膿液）、新發(fā)皮損或愈合趨勢，及時調(diào)整護理措施。護理干預措施04傷口清潔方法生理鹽水沖洗法使用0.9%無菌生理鹽水沖洗傷口，清除壞死組織和滲出液，避免使用刺激性消毒劑（如碘伏、酒精），以免損傷新生肉芽組織。沖洗時需控制水流壓力，建議采用20-50ml注射器配合18號針頭輕柔沖洗。機械清創(chuàng)技術適用于黑色或黃色壞死組織覆蓋的壓瘡，使用無菌鑷子和剪刀逐步清除腐肉，操作需遵循無菌原則，并評估患者疼痛耐受度，必要時聯(lián)合局部麻醉。酶學清創(chuàng)應用針對深部壞死組織，可外敷膠原酶或木瓜蛋白酶軟膏，通過生物降解作用選擇性溶解壞死物質(zhì)，需每日更換敷料并監(jiān)測傷口進展。敷料選擇應用含銀離子敷料針對疑似或確診感染的傷口，銀離子可廣譜抗菌，持續(xù)釋放時間達7天，但需避免長期使用以防耐藥性，聯(lián)合全身抗生素治療時需監(jiān)測菌群變化。泡沫敷料用于中至大量滲液的Ⅲ/Ⅳ期壓瘡，具有高吸收性和緩沖壓力作用，需根據(jù)滲液量每1-3天更換，避免敷料飽和后反向滲透導致感染。水膠體敷料適用于Ⅱ期壓瘡（部分皮層缺損），其密閉性可保持濕潤環(huán)境，促進上皮細胞遷移，同時吸收少量滲液，每3-5天更換一次，注意觀察周圍皮膚是否出現(xiàn)浸漬。疼痛緩解技巧體位調(diào)整策略使用減壓床墊（如交替充氣式床墊）并每2小時協(xié)助患者翻身，避免骨突處持續(xù)受壓，翻身時采用30°側(cè)臥位，并用枕頭支撐肢體分散壓力。藥物鎮(zhèn)痛管理對中度以上疼痛可局部應用利多卡因凝膠，或口服對乙酰氨基酚，重度疼痛需按階梯療法使用阿片類藥物（如羥考酮），同時評估藥物不良反應。非藥物干預措施通過冷敷減輕急性期炎癥性疼痛，或采用音樂療法、引導想象等心理干預降低患者焦慮閾值，提升疼痛耐受性。并發(fā)癥管理05常見并發(fā)癥類型敗血癥壓瘡創(chuàng)面長期未愈合可能導致細菌侵入血液循環(huán)，引發(fā)全身性感染，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降等，需緊急抗感染治療。骨髓炎深部壓瘡若累及骨組織，可能引起骨髓炎，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛加劇，需通過影像學檢查和長期抗生素治療。皮膚壞死與組織缺損長期受壓導致局部組織缺血性壞死，形成深部潰瘍，嚴重時需手術清創(chuàng)或皮瓣移植修復。慢性疼痛與功能障礙壓瘡患者因創(chuàng)面刺激或神經(jīng)損傷可能長期疼痛，影響肢體活動能力，需結(jié)合鎮(zhèn)痛和康復訓練。根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，避免濫用導致耐藥性；淺表感染可局部用藥，深部感染需全身給藥?？股睾侠響脤Χ嘀啬退幘腥菊邔嵤┙佑|隔離，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，防止交叉感染。隔離措施與手衛(wèi)生01020304每日使用生理鹽水或抗菌敷料清潔創(chuàng)面，避免使用刺激性消毒劑（如碘伏），防止破壞新生肉芽組織。創(chuàng)面清潔與消毒保持床單位清潔干燥，定期更換氣墊床等減壓設備，避免器械污染加重感染風險。環(huán)境與器械管理感染預防控制康復護理指導體位調(diào)整與減壓技術功能鍛煉計劃營養(yǎng)支持方案心理干預與社會支持每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用減壓墊或懸浮床分散壓力，避免骨突部位持續(xù)受壓。補充高蛋白、維生素C及鋅元素，促進創(chuàng)面愈合；對吞咽困難者提供腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持。指導患者進行被動或主動關節(jié)活動，預防肌肉萎縮和關節(jié)攣縮，逐步恢復肢體功能。針對患者焦慮、抑郁情緒進行心理疏導，鼓勵家屬參與護理，提供社區(qū)康復資源銜接。護考重點復習06壓瘡是因局部組織長期受壓導致缺血、缺氧及營養(yǎng)不良引發(fā)的組織壞死，常見于長期臥床或活動受限患者。主要病因包括壓力、剪切力、摩擦力及潮濕環(huán)境。核心知識點梳理壓瘡的定義與病因分為Ⅰ期（紅斑）、Ⅱ期（部分皮層損傷）、Ⅲ期（全層皮膚缺失）、Ⅳ期（深部組織壞死）及不可分期階段。需掌握各期特征性表現(xiàn)，如Ⅰ期指壓不褪色紅斑，Ⅳ期可見骨骼/肌腱暴露。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)老年人、糖尿病患者、脊髓損傷患者為高危人群。常用評估工具包括Braden量表（評分≤18分提示風險）和Norton量表，需熟悉評分項目及臨床意義。高危人群與風險評估工具典型病例特征提取優(yōu)先解決感染風險、疼痛管理及營養(yǎng)支持，其次為體位調(diào)整和家屬健康教育。需結(jié)合案例具體信息判斷，如合并發(fā)熱需考慮感染并發(fā)癥。護理問題優(yōu)先級排序跨學科協(xié)作要點壓瘡管理需聯(lián)合營養(yǎng)師（制定高蛋白飲食）、傷口?？谱o士（清創(chuàng)換藥）及康復師（體位訓練），案例分析中應體現(xiàn)團隊協(xié)作方案。分析案例時需關注患者臥床時間、營養(yǎng)狀態(tài)、合并癥（如糖尿?。?、皮膚狀況及護理措施是否得當。例如，案例描述“骶尾部3cm×4cm黑痂伴滲液”提示Ⅲ-Ⅳ期壓瘡。案例分析要點答題策略總結(jié)選擇題高頻考點應對綜合題時間分配技巧簡答題邏輯框架構建聚焦分期判斷（如“水