危重病人的觀察和護理演講人：日期:目錄CATALOGUE02神經(jīng)系統(tǒng)評估03呼吸系統(tǒng)監(jiān)護04循環(huán)系統(tǒng)管理05設(shè)備與管路維護06基礎(chǔ)護理措施01生命體征監(jiān)測01生命體征監(jiān)測PART持續(xù)心電監(jiān)護與解讀心律失常識別與分析通過持續(xù)心電監(jiān)護可實時捕捉房顫、室速等異常心律，結(jié)合ST段變化評估心肌缺血風(fēng)險，為臨床干預(yù)提供關(guān)鍵依據(jù)。報警閾值個性化設(shè)置根據(jù)患者基礎(chǔ)心率調(diào)整高低限值（如設(shè)定±20%波動范圍），減少誤報警頻率，同時避免漏診危急情況。電極貼片標(biāo)準(zhǔn)化操作確保導(dǎo)聯(lián)位置準(zhǔn)確（如V1-V6胸導(dǎo)聯(lián)）、皮膚清潔去脂，避免干擾信號，定期更換電極以防皮膚損傷。異常呼吸模式鑒別選擇指端、耳垂或前額探頭，避免末梢循環(huán)不良或指甲油干擾，確保SpO?讀數(shù)準(zhǔn)確性（誤差范圍±2%以內(nèi)）。血氧探頭適用性評估低氧血癥分級處理針對SpO?<90%患者，立即排查氣道梗阻、肺不張或ARDS，調(diào)整氧流量或啟動無創(chuàng)通氣支持。監(jiān)測陳-施呼吸、庫斯莫爾呼吸等病理模式，結(jié)合血氣分析判斷是否存在呼吸衰竭或代謝性酸中毒。呼吸頻率與血氧飽和度實時監(jiān)測對休克患者行橈動脈/股動脈置管，校零后持續(xù)監(jiān)測波形（正常收縮壓曲線陡峭上升），嚴(yán)防導(dǎo)管相關(guān)感染或血栓。有創(chuàng)血壓監(jiān)測管理采用食道、膀胱或肺動脈導(dǎo)管測溫，識別隱匿性低體溫（<36℃）或惡性高熱（>38.5℃），指導(dǎo)升溫/降溫措施。核心體溫監(jiān)測技術(shù)結(jié)合CVP、尿量評估容量狀態(tài)，區(qū)分低血壓由低血容量、心功能不全或分布性休克導(dǎo)致，制定差異化補液方案。血壓波動因素分析血壓及體溫動態(tài)追蹤02神經(jīng)系統(tǒng)評估PART意識狀態(tài)與瞳孔變化觀察采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）系統(tǒng)量化患者意識狀態(tài)，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)三個維度，動態(tài)監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)腦功能惡化趨勢。意識水平分級評估觀察雙側(cè)瞳孔大小、形態(tài)及對光反射靈敏度，若出現(xiàn)瞳孔不等大、固定散大或反射消失，需警惕腦疝或腦干損傷等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變。瞳孔對光反射監(jiān)測區(qū)分嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷等不同意識障礙類型，結(jié)合病因分析（如代謝性腦病、腦血管意外）制定針對性干預(yù)措施。異常意識狀態(tài)識別疼痛反應(yīng)與肢體活動評估病理反射篩查重點檢查巴賓斯基征、霍夫曼征等錐體束征象，陽性結(jié)果常提示上運動神經(jīng)元損傷，需結(jié)合影像學(xué)檢查明確病灶定位。肢體肌力分級檢查采用0-5級肌力評分系統(tǒng)，系統(tǒng)評估四肢抗重力運動和阻力對抗能力，單側(cè)肌力減退可能提示對側(cè)大腦半球或脊髓病變。疼痛刺激測試方法通過按壓甲床、眶上神經(jīng)或胸骨等標(biāo)準(zhǔn)化疼痛刺激，觀察患者肢體回縮、面部表情及呻吟等反應(yīng)，評估皮質(zhì)脊髓束功能完整性。顱內(nèi)壓升高早期征兆識別庫欣三聯(lián)征監(jiān)測密切觀察血壓進行性升高伴脈壓差增大、呼吸節(jié)律紊亂（如潮式呼吸）及心率減慢等典型表現(xiàn)，此為顱內(nèi)壓代償期的危急征象。頭痛與嘔吐特征分析噴射性嘔吐伴劇烈頭痛，尤其晨起加重且與體位相關(guān)時，提示腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致的顱內(nèi)壓動態(tài)變化。視乳頭水腫鑒別通過眼底鏡檢查視神經(jīng)乳頭邊界模糊、靜脈迂曲及出血等改變，需與高血壓視網(wǎng)膜病變等非顱內(nèi)因素進行鑒別診斷。03呼吸系統(tǒng)監(jiān)護PART氣囊壓力監(jiān)測定期監(jiān)測人工氣道氣囊壓力，確保壓力維持在安全范圍內(nèi)，避免壓力過高導(dǎo)致氣管黏膜缺血或壓力過低導(dǎo)致漏氣和誤吸。氣道濕化管理使用加溫濕化器或人工鼻保持氣道濕潤，防止痰液黏稠和氣道干燥，減少氣道阻塞和感染風(fēng)險。氣囊上分泌物清除定期進行氣囊上分泌物吸引，減少氣囊上滯留物導(dǎo)致的誤吸和肺部感染，提高患者通氣質(zhì)量。人工氣道固定確保氣管插管或氣管切開導(dǎo)管固定牢固，避免移位或脫出，同時防止皮膚壓瘡和黏膜損傷。人工氣道管理與氣囊壓力監(jiān)測通過聽診器評估雙側(cè)呼吸音是否對稱，識別異常呼吸音如濕啰音、哮鳴音或呼吸音減弱，判斷是否存在肺不張、肺炎或氣道阻塞。觀察痰液的顏色、黏稠度和量，黃色或綠色痰液可能提示感染，血性痰液需警惕出血或損傷，黏稠痰液需加強濕化和吸痰。定期采集痰液進行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗，指導(dǎo)抗生素使用，控制肺部感染，減少耐藥菌產(chǎn)生。根據(jù)痰液積聚部位采取相應(yīng)體位引流和胸部叩擊，促進痰液排出，改善通氣功能。肺部聽診與痰液性狀觀察肺部聽診技巧痰液性狀分析痰液培養(yǎng)與藥敏體位引流與叩擊呼吸機參數(shù)報警處理高壓報警處理檢查氣道是否阻塞、痰液積聚或患者咳嗽，及時吸痰或調(diào)整呼吸機參數(shù)，避免氣壓傷和通氣不足。排查管路漏氣、氣管插管移位或氣囊漏氣，確保管路連接緊密和氣囊壓力正常，防止通氣效率下降。評估患者自主呼吸能力，檢查管路是否漏氣或呼吸機設(shè)置是否合理，調(diào)整參數(shù)或更換通氣模式。分析患者是否存在疼痛、焦慮或缺氧，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或氧療，必要時調(diào)整呼吸機支持水平。低壓報警處理低潮氣量報警處理高呼吸頻率報警處理04循環(huán)系統(tǒng)管理PART中心靜脈壓監(jiān)測規(guī)范嚴(yán)格無菌操作中心靜脈導(dǎo)管置入及維護需遵循無菌原則，穿刺部位每日消毒并更換敷料，避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。監(jiān)測系統(tǒng)需定期更換，防止污染導(dǎo)致誤差或并發(fā)癥。01準(zhǔn)確零點校準(zhǔn)將壓力傳感器置于右心房水平（腋中線第四肋間），每次監(jiān)測前需進行零點校準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。體位變動后需重新校準(zhǔn)，避免因體位誤差影響監(jiān)測結(jié)果。動態(tài)趨勢分析結(jié)合患者容量狀態(tài)、心功能及用藥情況，綜合分析中心靜脈壓（CVP）數(shù)值變化。CVP降低可能提示血容量不足，而升高可能與右心衰竭或容量過負(fù)荷相關(guān)。并發(fā)癥預(yù)防與處理密切觀察穿刺部位出血、血腫、氣胸等并發(fā)癥，監(jiān)測導(dǎo)管通暢性。若出現(xiàn)波形異?；驍?shù)值突變，需排查導(dǎo)管扭曲、血栓形成或傳感器故障。020304末梢循環(huán)與皮膚溫濕度評估毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）檢測輕壓患者甲床或指端5秒，松開后觀察顏色恢復(fù)時間。正常CRT＜2秒，延長提示末梢灌注不足，常見于休克或低心排血量狀態(tài)。皮膚溫度梯度評估對比軀干與四肢溫度差異。若四肢厥冷伴花斑樣改變，提示外周血管收縮、組織低灌注，需警惕膿毒癥休克或心源性休克。濕度與顏色觀察皮膚濕冷伴蒼白可能為交感神經(jīng)興奮（如疼痛、低血容量），而潮紅干燥需排除高熱或藥物反應(yīng)（如血管擴張劑過量）。記錄動態(tài)變化以評估循環(huán)改善情況。結(jié)合實驗室指標(biāo)聯(lián)合血氣分析（如乳酸水平）、尿量監(jiān)測，綜合判斷末梢循環(huán)異常是否由組織缺氧或代謝紊亂引起。使用輸液泵或注射泵嚴(yán)格控制藥物輸注速度，避免劑量波動導(dǎo)致血壓劇烈變化。多巴胺、去甲腎上腺素等藥物需根據(jù)血壓、心率動態(tài)調(diào)整。劑量精準(zhǔn)控制實時監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（ABP）、CVP及心輸出量（CO），評估藥物療效。如去甲腎上腺素使用后MAP仍低于65mmHg，需考慮聯(lián)合正性肌力藥物。血流動力學(xué)監(jiān)測聯(lián)動血管活性藥物需單獨通路輸注，避免與其他藥物混合。管路明確標(biāo)注藥物名稱、濃度及輸注速度，雙人核對防止差錯。管路通暢與標(biāo)識管理010302血管活性藥物輸注觀察觀察心律失常（如多巴胺致心動過速）、局部組織缺血（血管收縮劑外滲致壞死）等副作用。出現(xiàn)異常立即停藥并處理，必要時建立中心靜脈通路保障安全輸注。不良反應(yīng)預(yù)警0405設(shè)備與管路維護PART各類導(dǎo)管固定與通暢檢查采用無菌透明敷料固定導(dǎo)管，定期檢查穿刺點有無紅腫、滲液或感染跡象，確保導(dǎo)管通暢性，避免扭曲或折疊影響輸液速度。中心靜脈導(dǎo)管固定與維護保持導(dǎo)尿管引流通暢，避免受壓或反折，定期觀察尿液顏色、性狀及引流量，防止尿路感染或堵塞。妥善固定各類引流管（如胸腔引流管、腹腔引流管），定時擠壓引流管防止堵塞，記錄引流液量、顏色及性狀變化。導(dǎo)尿管護理與通暢性檢查使用專用固定帶固定氣管插管，定期檢查插管深度及氣囊壓力，確保氣道通暢，防止意外脫管或移位。氣管插管固定與位置確認(rèn)01020403引流管管理與觀察監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置心電監(jiān)護參數(shù)設(shè)置根據(jù)患者病情設(shè)置心率、血壓、血氧飽和度等報警閾值，避免頻繁誤報警干擾護理工作，同時確保及時發(fā)現(xiàn)異常生命體征。呼吸機報警參數(shù)調(diào)整依據(jù)患者呼吸模式及血氣分析結(jié)果，設(shè)置潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力等報警范圍，確保通氣安全并減少不必要報警。輸液泵與注射泵報警管理根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置輸液速度及總量報警，防止輸液過快或過慢，定期檢查設(shè)備運行狀態(tài)及剩余藥量。體溫監(jiān)測報警設(shè)置針對高熱或低溫風(fēng)險患者，設(shè)定體溫上下限報警閾值，及時干預(yù)體溫異常波動。緊急故障應(yīng)急處理流程迅速斷開呼吸機并采用簡易呼吸器輔助通氣，排查故障原因或更換備用呼吸機，確?；颊哐鹾喜皇苡绊?。呼吸機故障緊急預(yù)案排除傳感器接觸不良或干擾因素，重新校準(zhǔn)設(shè)備參數(shù)，同時手動測量生命體征對比數(shù)據(jù)真實性。監(jiān)護設(shè)備數(shù)據(jù)異常處理發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落時立即壓迫止血并通知醫(yī)生，導(dǎo)管堵塞時嘗試生理鹽水沖管或按規(guī)范更換導(dǎo)管。導(dǎo)管脫落或堵塞應(yīng)急措施立即啟用備用電源或更換插座，檢查設(shè)備供電線路，必要時切換至手動模式或備用設(shè)備，確?；颊甙踩ＴO(shè)備電源故障處理06基礎(chǔ)護理措施PART定期翻身與減壓每日檢查皮膚完整性，尤其關(guān)注潮濕、發(fā)紅或溫度異常區(qū)域，使用pH值平衡的清潔劑保持皮膚干燥，避免摩擦力和剪切力損傷。皮膚評估與清潔營養(yǎng)支持與血液循環(huán)監(jiān)測血清蛋白和血紅蛋白水平，補充高蛋白飲食或腸外營養(yǎng)以改善組織修復(fù)能力，通過被動關(guān)節(jié)活動促進肢體血液循環(huán)。每2小時協(xié)助患者更換體位，使用氣墊床或減壓敷料分散壓力，重點保護骨突部位如骶尾、足跟等，避免局部組織長期受壓導(dǎo)致缺血壞死。壓瘡預(yù)防與體位管理氣管插管患者需每4小時進行聲門下吸引，采用密閉式吸痰系統(tǒng)減少交叉感染，定期更換固定帶并評估氣囊壓力防止誤吸。人工氣道管理嚴(yán)格執(zhí)行接觸患者前后手消毒制度，口腔護理器械需高壓滅菌，多重耐藥菌感染者實施接觸隔離措施。手衛(wèi)生與無菌操作根據(jù)患者口腔pH值選擇抗菌漱口水或碳酸氫鈉溶液，使用軟毛牙刷或海綿棒清除舌苔和黏膜分泌物，預(yù)防真菌性口炎或潰瘍。個性化口腔護理方案口腔護理與