感染性心內膜炎診療專家共識一、引言感染性心內膜炎（InfectiveEndocarditis,IE）是一種由微生物感染心內膜表面所引起的炎癥性疾病，主要累及心臟瓣膜，也可累及室間隔缺損處、心內壁內膜或鄰近大動脈內膜。盡管其發(fā)病率相對較低，但其病情兇險，若診治不及時或不恰當，?？蓪е聡乐夭l(fā)癥，甚至危及生命。近年來，隨著人口老齡化、心血管疾病診療技術的進步（如人工瓣膜置換、心臟介入操作的普及）以及免疫抑制劑和廣譜抗生素的廣泛應用，IE的流行病學特征、致病病原體譜及臨床診療策略均發(fā)生了一些變化。為進一步規(guī)范我國IE的診斷與治療，提高臨床醫(yī)師對本病的認識和診療水平，改善患者預后，相關領域專家經過充分討論和循證醫(yī)學證據回顧，制定本共識，旨在為臨床實踐提供指導性建議。二、定義與流行病學定義：IE是指因細菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，內含大量微生物和少量炎癥細胞。流行病學：IE的年發(fā)病率約為每十萬人口數例，近年來有逐漸上升趨勢。發(fā)病年齡呈現雙峰分布，年輕患者多與先天性心臟病或靜脈藥物濫用相關，而老年患者則常與退行性心臟瓣膜病、人工瓣膜置換術后或其他基礎心臟病有關。男性發(fā)病率高于女性?；A心臟病中，風濕性心臟瓣膜病的比例有所下降，而退行性心臟瓣膜病、先天性心臟病、人工瓣膜、心臟起搏器或植入型心律轉復除顫器（ICD）電極導線等成為重要的易感因素。致病病原體方面，鏈球菌（尤其是草綠色鏈球菌）曾是最常見的病原體，但近年來葡萄球菌（尤其是金黃色葡萄球菌）的比例顯著上升，成為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性IE的主要致病菌之一。此外，真菌、革蘭陰性桿菌等所致IE亦非罕見，尤其在免疫功能低下或有復雜醫(yī)療操作史的患者中。三、病因與發(fā)病機制常見致病微生物：鏈球菌、葡萄球菌（包括甲氧西林敏感和耐藥菌株）、腸球菌是IE最主要的致病菌。其他少見病原體包括HACEK組細菌（嗜血桿菌屬、放線桿菌屬、心桿菌屬、艾肯菌屬、金氏桿菌屬）、真菌（如念珠菌屬、曲霉菌屬）、立克次體、衣原體等。病原體的分布受患者年齡、基礎疾病、感染途徑、地域及抗菌藥物使用情況等多種因素影響。發(fā)病機制：IE的發(fā)生發(fā)展通常需要以下幾個關鍵環(huán)節(jié)：1.心內膜損傷：各種原因導致的心內膜內皮損傷是IE發(fā)生的前提。如風濕性瓣膜病、先天性心臟病的異常血流動力學可造成心內膜損傷；人工瓣膜、心臟介入器械（如電極導線）表面也可因物理或化學因素損傷內皮細胞，或本身作為異物易吸引血小板和纖維蛋白沉積，形成非細菌性血栓性心內膜炎（NBTE）。2.菌血癥或真菌血癥：皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、泌尿道等部位的感染或創(chuàng)傷可導致短暫或持續(xù)的菌血癥/真菌血癥。病原體數量、毒力及機體免疫力決定了菌血癥能否引發(fā)IE。3.病原體黏附與增殖：循環(huán)中的病原體黏附于受損的心內膜表面或NBTE上，并進一步增殖，形成感染性贅生物。病原體可產生各種毒力因子（如黏附素、莢膜、毒素等），促進其定植和逃避宿主免疫攻擊。贅生物內的病原體被纖維蛋白和血小板包裹，可免受抗生素和宿主免疫細胞的清除，為其持續(xù)繁殖提供了庇護所。四、臨床表現IE的臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，極易漏診和誤診。其癥狀和體征可分為心臟表現、全身感染表現及栓塞和血管征象三大類。全身感染表現：發(fā)熱是最常見的癥狀，多為持續(xù)性低熱或弛張熱，可伴寒戰(zhàn)、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕、肌肉關節(jié)酸痛等非特異性癥狀。部分老年或免疫功能低下患者可能無明顯發(fā)熱，僅表現為精神萎靡、納差等。心臟表現：1.心臟雜音：絕大多數患者可聞及心臟雜音，或原有雜音性質、強度發(fā)生改變，這是IE的特征性表現之一。雜音的產生與贅生物形成、瓣膜穿孔、腱索斷裂等導致的瓣膜關閉不全或狹窄有關。2.心力衰竭：是IE的嚴重并發(fā)癥和主要死亡原因之一。由于瓣膜嚴重破壞（如穿孔、腱索斷裂）導致急性或慢性心功能不全，表現為呼吸困難、水腫、肝大等。栓塞和血管征象：1.動脈栓塞：贅生物脫落可導致體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞。腦栓塞最為常見，可引起頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱等；腎栓塞可出現腰痛、血尿、腎功能損害；脾栓塞可致左上腹疼痛、脾大；肢體動脈栓塞可引起肢體疼痛、蒼白、發(fā)冷、麻木、運動障礙；腸系膜動脈栓塞可導致腹痛、便血等。栓塞事件可發(fā)生在疾病的任何階段，部分患者甚至以栓塞為首發(fā)癥狀。2.血管征象：包括瘀點、瘀斑、Osler結節(jié)（指/趾墊處痛性紫紅色結節(jié)）、Janeway損害（手掌和足底無痛性出血紅斑）、Roth斑（眼底卵圓形出血斑，中心呈白色）等。這些征象雖非IE特有，但對診斷有一定提示意義。此外，還可能出現神經系統癥狀（除栓塞外，還可有中毒性腦病、腦膜炎等）、骨關節(jié)癥狀（如化膿性關節(jié)炎、骨髓炎）等。五、輔助檢查血培養(yǎng)：是診斷IE最重要的實驗室檢查，也是指導抗生素治療的關鍵。推薦在應用抗生素前，于不同部位、不同時間（間隔1小時以上）采集3-5套血標本（每套包括需氧瓶和厭氧瓶），每套采血10-20ml。對于已使用抗生素的患者，應在停藥后至少3-5天（或根據藥物半衰期）再采血，或在寒戰(zhàn)、高熱時采血，以提高陽性檢出率。培養(yǎng)周期應足夠長（至少2周，懷疑真菌或少見病原體時需更長）。超聲心動圖：是診斷IE不可或缺的影像學手段，對評估瓣膜損害程度、贅生物大小和位置、心功能、并發(fā)癥等具有重要價值。1.經胸超聲心動圖（TTE）：操作簡便、無創(chuàng)，可作為初步篩查。能發(fā)現較大的贅生物（通常>5mm）、瓣膜穿孔、腱索斷裂、心包積液等。但其敏感性有限，尤其對于人工瓣膜、小贅生物或位于不易探及部位的贅生物。2.經食管超聲心動圖（TEE）：較TTE具有更高的敏感性和特異性，能清晰顯示較小的贅生物（<5mm）、瓣膜贅生物的細節(jié)、瓣周膿腫、人工瓣膜周圍并發(fā)癥等。對于TTE陰性但高度懷疑IE、人工瓣膜IE、復雜IE（如合并膿腫、栓塞）的患者，均應行TEE檢查。其他實驗室檢查：血常規(guī)可見白細胞計數升高或正常，中性粒細胞比例增高，進行性貧血（正細胞正色素性貧血）常見。血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）多明顯升高。部分患者可有蛋白尿、血尿。類風濕因子可呈陽性。影像學檢查：胸部X線有助于評估心臟大小、肺淤血及肺部感染情況。CT（尤其是增強CT）可用于評估腦、肺、腹部等器官的栓塞病灶，對瓣周膿腫的診斷也有幫助。MRI在診斷腦栓塞、腦膿腫方面價值較高。六、診斷標準目前國際上廣泛采用改良的Duke診斷標準，該標準結合了臨床癥狀、體征、血培養(yǎng)結果、超聲心動圖表現及其他實驗室和影像學檢查，具有較高的敏感性和特異性。主要標準：1.血培養(yǎng)陽性：*兩次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、社區(qū)獲得性腸球菌）。*持續(xù)血培養(yǎng)陽性，指至少間隔12小時以上采集的血培養(yǎng)中檢出IE致病微生物；或在3套血培養(yǎng)中全部陽性（首次與末次采集時間間隔≥1小時），或4套及以上血培養(yǎng)中大多數為陽性（≥4/6）。*Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1:800。2.心內膜受累證據（超聲心動圖陽性發(fā)現）：*贅生物：經胸或經食管超聲心動圖發(fā)現附著于瓣膜、瓣下結構、心臟內植入物或心腔壁的振蕩團塊，不能用其他解剖結構解釋。*膿腫、假性動脈瘤。*人工瓣膜新出現的部分裂開或瓣周漏。*新出現的瓣膜反流（原有雜音加重或性質改變雖也有提示意義，但不夠特異）。次要標準：1.易患因素：基礎心臟疾病（如瓣膜病、先天性心臟?。┗蜢o脈藥物濫用史。2.發(fā)熱：體溫≥38℃。3.血管征象：主要動脈栓塞、septic肺梗死、真菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway損害。4.免疫征象：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑、類風濕因子陽性。5.微生物學證據：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準，或與IE一致的病原體活動性感染的血清學證據。6.超聲心動圖證據：符合IE表現，但未達主要標準。確診IE：滿足2項主要標準，或1項主要標準+3項次要標準，或5項次要標準。疑似IE：滿足1項主要標準+1項次要標準，或3項次要標準。七、治療原則與策略IE的治療目標是徹底清除感染病灶，緩解癥狀，保護心臟功能，預防并發(fā)癥，降低死亡率。治療應采取早期、足量、有效、長療程的抗生素治療，必要時聯合外科手術治療?？股刂委熢瓌t：1.早期應用：一旦懷疑IE，在完成血培養(yǎng)采集后，應立即開始經驗性抗生素治療。2.足量、靜脈給藥：為保證贅生物內達到有效抗生素濃度，應采用大劑量靜脈給藥，以確保藥物能滲透到贅生物中發(fā)揮作用。3.根據病原體及藥敏結果選擇敏感抗生素：在獲得血培養(yǎng)和藥敏結果后，應及時調整抗生素方案，選用針對性強、殺菌作用強的藥物。4.長療程治療：一般療程為4-6周，部分患者（如人工瓣膜IE、真菌感染、治療反應不佳者）可能需要更長療程。經驗性抗生素治療：在等待血培養(yǎng)結果期間，應根據患者的基礎情況（如是否為人工瓣膜、有無靜脈藥癮史、社區(qū)或醫(yī)院獲得性）、可能的致病菌譜選擇經驗性方案。通常選用能覆蓋葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌的廣譜抗生素，如β-內酰胺類聯合氨基糖苷類（需注意腎毒性），或萬古霉素聯合一種廣譜抗生素。針對性抗生素治療：*草綠色鏈球菌：首選青霉素G或氨芐西林，可聯合慶大霉素（療程2周，適用于敏感菌株且無并發(fā)癥的nativevalveIE）。對青霉素過敏或耐藥者，可選用頭孢曲松、萬古霉素。*金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感株（MSSA）首選苯唑西林或氯唑西林；甲氧西林耐藥株（MRSA）則選用萬古霉素、達托霉素。人工瓣膜IE療程通常需6-8周。*腸球菌：對青霉素敏感者可用青霉素G或氨芐西林聯合慶大霉素；耐藥者需根據藥敏結果選擇，如萬古霉素聯合慶大霉素，或利奈唑胺等。*革蘭陰性桿菌：根據具體菌種及藥敏結果選擇，常需聯合用藥。*真菌性心內膜炎：治療困難，預后差。常用藥物包括兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等，通常需聯合手術治療，療程更長。外科手術治療：外科手術的目的是清除難以控制的感染灶、修復或替換嚴重受損的瓣膜、解除瓣膜梗阻、治療嚴重的心力衰竭和預防栓塞事件。手術指征及時機的把握至關重要。手術指征：1.心力衰竭：瓣膜嚴重破壞導致急性或頑固性心力衰竭，藥物治療無效。2.感染難以控制：*足量、敏感抗生素治療5-7天以上，感染仍難以控制（持續(xù)發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性）。*真菌感染或對常規(guī)抗生素耐藥的病原體感染。*出現瓣周膿腫、假性動脈瘤、瘺管等局部并發(fā)癥。3.預防栓塞：*巨大贅生物（直徑>10mm），尤其位于二尖瓣或主動脈瓣，且存在栓塞高危因素（如贅生物活動度大、近期發(fā)生過栓塞事件）。*雖經有效抗生素治療，但贅生物大小無明顯變化或反而增大。4.人工瓣膜IE：出現瓣膜功能障礙、瓣周漏、瓣周膿腫、人工瓣膜裂開等。手術方式包括瓣膜修補術和瓣膜置換術（機械瓣或生物瓣），應根據患者的具體情況（年齡、基礎疾病、瓣膜條件等）綜合決定。八、預后與隨訪IE的預后取決于多種因素，如患者年齡、基礎疾病、病原體種類（金黃色葡萄球菌、真菌預后較差）、診斷和治療是否及時恰當、有無嚴重并發(fā)癥（如心力衰竭、栓塞）等。盡管診療水平不斷提高，IE的死亡率仍較高，尤其是合并心力衰竭、金黃色葡萄球菌感染、人工瓣膜IE的患者。治療結束后，應對患者進行長期隨訪。隨訪內容包括臨床癥狀、體征、心臟雜音、心功能、血常規(guī)、炎癥指標（ESR、CRP）、血培養(yǎng)（必要時）及超聲心動圖檢查。目的是評估治療效果、監(jiān)測有無復發(fā)、心功能狀態(tài)及人工瓣膜功能等。對于人工瓣膜置換術后患者，還需監(jiān)測抗凝效果及相關并發(fā)癥。九、預防IE的預防主要針對具有IE高危因素的人群，在進行可能引起菌血癥的操作前，采取適當的預防措施。高危人群：包括人工心臟瓣膜或心臟修復材料植入者、既往有IE病史者、先天性心臟?。ㄎ词中g修復的紫紺型先心病、已手術但殘余分流或瓣膜反流者）、心臟移植后發(fā)生心臟瓣膜病者。預防措施：1.口腔衛(wèi)生：保持良好的口腔衛(wèi)生習慣，定期進行口腔檢查和潔治，是預防IE的重要措施。2.有創(chuàng)操作前的抗生素預防：對于高危人群，在進行牙科操作（尤其是涉及牙齦組織、牙根尖周或穿破口腔黏膜的操作）前，應根據可能的致病菌（主要是草綠色鏈球菌）預防性使用抗生素，通常在操作前30-60分鐘單劑量給予阿莫西林或氨芐西林口服或靜脈注射；對青霉素過敏者，可選用克林霉素、阿奇霉素或克拉霉素。對于其他非牙科侵入性操作（如gastrointestinal或genitourinary操作），除非患者存在活動性