演講人：日期:急性腦梗死靜脈溶栓護(hù)理目錄CATALOGUE01接診評(píng)估與準(zhǔn)備02實(shí)施溶栓護(hù)理03并發(fā)癥監(jiān)測(cè)04溶栓后監(jiān)護(hù)05康復(fù)護(hù)理介入06健康教育要點(diǎn)PART01接診評(píng)估與準(zhǔn)備快速識(shí)別與啟動(dòng)流程標(biāo)準(zhǔn)化流程執(zhí)行嚴(yán)格遵循醫(yī)院制定的溶栓預(yù)案，包括病史采集、生命體征監(jiān)測(cè)及靜脈通路建立，避免因操作延誤影響治療效果。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作立即通知神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，建立綠色通道，縮短從接診到給藥的時(shí)間間隔。FAST評(píng)估法應(yīng)用通過觀察面部不對(duì)稱（Face）、肢體無力（Arm）、言語障礙（Speech）及時(shí)間敏感性（Time）快速識(shí)別腦梗死癥狀，確保在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)溶栓流程。禁忌癥篩查要點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重點(diǎn)排查近期手術(shù)史、消化道出血、凝血功能障礙及抗凝藥物使用情況，避免溶栓后嚴(yán)重出血并發(fā)癥。血壓與血糖控制通過CT或MRI排除顱內(nèi)出血、大面積梗死或占位性病變，確保影像學(xué)結(jié)果符合溶栓指征。確認(rèn)患者血壓未超過溶栓閾值（如收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg），并排除嚴(yán)重高血糖或低血糖等禁忌狀態(tài)。影像學(xué)排除禁忌實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)先級(jí)快速評(píng)估是否存在心房顫動(dòng)或心肌梗死等心血管合并癥，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。床旁心電圖監(jiān)測(cè)影像學(xué)快速獲取確保CT平掃或MRI-DWI序列在接診后極短時(shí)間內(nèi)完成，影像科需優(yōu)先處理溶栓患者的檢查需求。立即完成血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)及腎功能檢測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)、INR及APTT值是否在安全范圍內(nèi)。緊急檢查項(xiàng)目準(zhǔn)備PART02實(shí)施溶栓護(hù)理藥物配置與雙人核對(duì)嚴(yán)格按照藥物說明書要求的濃度和劑量進(jìn)行配制，使用專用溶媒稀釋，避免藥物結(jié)晶或沉淀影響療效。配制過程需在無菌環(huán)境下操作，防止污染。溶栓藥物精準(zhǔn)配制雙人核對(duì)流程藥物穩(wěn)定性管理由兩名護(hù)士共同核對(duì)患者信息、藥物名稱、劑量、有效期及給藥途徑，確保“三查七對(duì)”制度落實(shí)到位。核對(duì)后需在護(hù)理記錄單上雙簽名，留存追溯依據(jù)。溶栓藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后需標(biāo)注時(shí)間并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注完畢。若需暫存，應(yīng)嚴(yán)格遵循避光、低溫等保存條件，避免藥物降解。靜脈通路建立標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇大靜脈穿刺推薦使用肘正中靜脈、貴要靜脈等粗直血管，避免選擇下肢靜脈或關(guān)節(jié)處血管，以降低藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)并確保輸注速度穩(wěn)定。專用靜脈通路管理溶栓藥物需單獨(dú)建立靜脈通路，禁止與其他藥物共用同一通道。穿刺成功后需妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)注“溶栓專用”標(biāo)識(shí)并加強(qiáng)巡視。穿刺技術(shù)規(guī)范采用無菌技術(shù)操作，穿刺前評(píng)估血管條件，避免反復(fù)穿刺。若出現(xiàn)穿刺失敗或滲漏，需立即更換部位并局部處理，確保給藥安全。每15分鐘記錄一次血壓、心率、血氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化，重點(diǎn)關(guān)注有無頭痛加劇、意識(shí)障礙等出血傾向表現(xiàn)。生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)使用輸液泵調(diào)節(jié)輸注速率，初期按體重計(jì)算劑量勻速輸注，后期根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整。嚴(yán)禁擅自更改速度或中斷給藥。輸注速度精準(zhǔn)控制密切觀察穿刺部位有無淤斑、血腫，監(jiān)測(cè)凝血功能及尿色變化。若出現(xiàn)牙齦出血、嘔血等異常，立即暫停輸注并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。并發(fā)癥預(yù)警與處理輸注過程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PART03并發(fā)癥監(jiān)測(cè)出血征象觀測(cè)要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)追蹤定期檢測(cè)凝血功能（如PT、APTT、纖維蛋白原）、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)數(shù)值異常下降時(shí)需結(jié)合臨床判斷是否暫停溶栓治療。03密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及頭痛程度，若出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙或瞳孔不等大，需立即報(bào)告醫(yī)生并啟動(dòng)CT復(fù)查流程。02顱內(nèi)出血早期識(shí)別皮膚黏膜出血監(jiān)測(cè)重點(diǎn)觀察穿刺部位、口腔黏膜、結(jié)膜等是否出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑或滲血，同時(shí)關(guān)注嘔吐物、排泄物中是否帶血，警惕消化道或泌尿系統(tǒng)出血。01神經(jīng)功能惡化評(píng)估血管再閉塞征兆判斷溶栓后24小時(shí)內(nèi)若再現(xiàn)偏癱加重或意識(shí)水平下降，需考慮血管再閉塞可能，及時(shí)完善血管影像學(xué)檢查。NIHSS評(píng)分動(dòng)態(tài)對(duì)比每小時(shí)進(jìn)行一次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，重點(diǎn)關(guān)注語言、運(yùn)動(dòng)及感覺功能變化，若評(píng)分增加≥4分提示神經(jīng)功能惡化可能。腦疝前驅(qū)癥狀識(shí)別嚴(yán)密觀察患者呼吸節(jié)律、血壓波動(dòng)及心率變化，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)（血壓升高、心率減慢）或去大腦強(qiáng)直姿勢(shì)時(shí)，需警惕腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)。速發(fā)型過敏反應(yīng)處置對(duì)出現(xiàn)蕁麻疹或皮膚瘙癢者，快速評(píng)估是否伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫，靜脈注射苯海拉明20mg并暫停溶栓藥物輸注。遲發(fā)性皮疹處理過敏性休克搶救流程建立雙靜脈通路快速補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，聯(lián)合使用多巴胺維持血壓，記錄尿量預(yù)防急性腎損傷。備齊腎上腺素、地塞米松等急救藥物，出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管痙攣時(shí)立即給予腎上腺素0.3-0.5mg肌注，同時(shí)維持氣道通暢并高流量吸氧。過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案PART04溶栓后監(jiān)護(hù)生命體征監(jiān)測(cè)頻率體溫與呼吸監(jiān)測(cè)每2小時(shí)測(cè)量體溫并觀察呼吸頻率、節(jié)律，警惕感染或肺栓塞等并發(fā)癥。03持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律及血氧飽和度，重點(diǎn)關(guān)注ST段變化及心律失常征兆，每15分鐘記錄一次直至病情穩(wěn)定。02心電監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，持續(xù)24小時(shí)以早期識(shí)別顱內(nèi)出血或神經(jīng)功能惡化。01血壓控制目標(biāo)范圍高血壓患者管理既往高血壓病史者需逐步降壓，24小時(shí)內(nèi)降幅不超過基礎(chǔ)血壓的15%，防止腦低灌注風(fēng)險(xiǎn)。溶栓后24小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)維持收縮壓≤180mmHg且舒張壓≤105mmHg，避免血壓波動(dòng)過大導(dǎo)致再灌注損傷或腦水腫。低血壓應(yīng)對(duì)措施若收縮壓<90mmHg，立即暫停降壓藥物并快速補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物維持腦血流灌注。穿刺部位管理規(guī)范無菌敷料更換24小時(shí)后首次換藥，使用透明敷料便于持續(xù)觀察，若存在滲液或感染跡象需立即消毒并重新包扎。并發(fā)癥觀察每30分鐘檢查穿刺點(diǎn)有無血腫、瘀斑或遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，警惕假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成。壓迫止血操作拔管后徒手壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘以上，確認(rèn)無滲血后加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)并嚴(yán)格制動(dòng)患肢。PART05康復(fù)護(hù)理介入運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)采用Brunnstrom分期或Fugl-Meyer量表評(píng)估患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)階段，明確肌張力、協(xié)調(diào)性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，為制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。感覺功能檢測(cè)通過輕觸覺、針刺覺、溫度覺等測(cè)試評(píng)估感覺神經(jīng)傳導(dǎo)完整性，識(shí)別感覺缺失或異常區(qū)域，預(yù)防壓瘡和燙傷等并發(fā)癥。平衡與步態(tài)分析使用Berg平衡量表或Tinetti步態(tài)評(píng)估工具，分析患者坐位、站立及行走時(shí)的穩(wěn)定性，針對(duì)性設(shè)計(jì)平衡訓(xùn)練方案。早期肢體功能評(píng)估體位管理安全原則體位管理安全原則抗痙攣體位擺放患側(cè)上肢保持肩關(guān)節(jié)外展、肘腕伸展，下肢髖膝微屈、踝關(guān)節(jié)中立位，利用枕頭或支具維持，減少肌肉痙攣和關(guān)節(jié)攣縮風(fēng)險(xiǎn)。定時(shí)體位變換每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，交替采用仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位，避免局部皮膚長期受壓導(dǎo)致缺血性損傷。床頭高度控制急性期床頭抬高30°~45°，降低顱內(nèi)壓及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)確?；颊唧w位舒適度，避免頸部過度屈曲或伸展。吞咽障礙篩查流程營養(yǎng)干預(yù)方案臨床床旁評(píng)估（CSE）對(duì)篩查陽性患者行電視透視吞咽檢查（VFSS）或纖維內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（FEES），明確吞咽各階段異常點(diǎn)及食物殘留位置。觀察患者飲水試驗(yàn)中的咳嗽、音質(zhì)變化及吞咽延遲現(xiàn)象，初步判斷是否存在隱性誤吸或穿透性誤吸風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整食物稠度（如糊狀、濃流質(zhì)），指導(dǎo)患者采用低頭吞咽、側(cè)方轉(zhuǎn)頭等代償技巧，必要時(shí)啟動(dòng)鼻飼或胃造瘺營養(yǎng)支持。123VFSS或FEES檢查PART06健康教育要點(diǎn)重點(diǎn)教育患者及家屬識(shí)別突發(fā)性肢體無力、言語不清、面部歪斜等典型癥狀，強(qiáng)調(diào)“FAST”原則（Face面部下垂、Arm手臂無力、Speech言語障礙、Time及時(shí)就醫(yī)）。癥狀復(fù)發(fā)識(shí)別指導(dǎo)突發(fā)性神經(jīng)功能缺損包括突發(fā)頭暈、視物模糊、意識(shí)模糊等非特異性表現(xiàn)，需結(jié)合患者既往病史綜合判斷，避免漏診或延誤治療時(shí)機(jī)。非典型癥狀警覺指導(dǎo)家屬掌握急救電話撥打、患者體位管理（側(cè)臥防誤吸）及記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間等關(guān)鍵步驟，為后續(xù)醫(yī)療干預(yù)爭(zhēng)取時(shí)間。緊急處理流程詳細(xì)解釋阿司匹林、氯吡格雷等藥物的作用機(jī)制、服用時(shí)間及劑量，強(qiáng)調(diào)不可隨意停藥或調(diào)整劑量，避免血栓再形成風(fēng)險(xiǎn)。用藥依從性管理抗凝/抗血小板藥物規(guī)范教育患者觀察牙齦出血、皮下瘀斑、黑便等出血傾向，定期復(fù)查凝血功能，同時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷等高危行為。出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)明確告知患者避免合用非甾體抗炎藥、活血類中藥等可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，必要時(shí)咨詢醫(yī)師或藥師。