2025年醫(yī)保信息化平臺操作考試題庫，醫(yī)保知識綜合試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險通常分為哪兩大類？A.職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險B.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療C.職工基本醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險D.基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險2.醫(yī)保參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由個人先行支付一定比例后，再由醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮@種支付方式通常稱為？A.報銷B.共付C.補償D.繳費3.醫(yī)?；鹬Ц顿M用時，通常設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中“最高支付限額”在醫(yī)保術(shù)語中被稱為？A.起付線B.封頂線C.報銷比例D.共付比例4.醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須使用的是？A.自行制定的收費標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或醫(yī)療服務(wù)項目C.市場統(tǒng)一的零售價格D.上級主管部門核定的價格5.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“參保人員信息管理”模塊主要承擔(dān)的功能是？A.處理醫(yī)療費用結(jié)算B.審核特殊門診申請C.錄入、維護(hù)和查詢參保人員基本資料D.生成醫(yī)療費用明細(xì)報表6.參保人員因工作需要到外地短期居住，需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)臨時異地就醫(yī)備案，通常需要提供哪些材料？（請選擇核心材料）A.社?？ê途幼〉刈C明B.醫(yī)?？ê蛦挝蛔C明C.身份證和居住地證明D.手續(xù)費和轉(zhuǎn)院證明7.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例的核心目的是？A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，維護(hù)基金安全C.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍D.降低醫(yī)療費用支出8.藥品目錄中的“乙類”藥品是指？A.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄中的藥品B.符合醫(yī)保目錄，但使用時需個人自付一定比例費用的藥品C.未經(jīng)國家批準(zhǔn)上市的藥品D.只在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)時，發(fā)現(xiàn)存在不符合規(guī)定的費用，其處理方式應(yīng)是？A.直接全額支付B.扣除違規(guī)金額后支付剩余合規(guī)費用C.與定點機(jī)構(gòu)協(xié)商后支付D.將費用轉(zhuǎn)至下級機(jī)構(gòu)處理10.醫(yī)保信息化平臺操作中，生成并導(dǎo)出某個時間段內(nèi)的門診費用結(jié)算報表，通常屬于哪個模塊的功能？A.參保人員管理B.醫(yī)療費用結(jié)算C.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析D.定點機(jī)構(gòu)管理二、判斷題（每題2分，共20分）1.所有納入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療服務(wù)項目，其收費標(biāo)準(zhǔn)都由醫(yī)保部門統(tǒng)一制定。（）2.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其住院期間發(fā)生的所有費用，無論是否符合醫(yī)保目錄，都可以按規(guī)定比例報銷。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的用戶權(quán)限管理功能，主要用于分配不同崗位操作人員的系統(tǒng)使用權(quán)限。（）4.“門診共濟(jì)保障機(jī)制”的建立，主要目的是解決住院醫(yī)療費用風(fēng)險，同時也減輕門診大病患者的負(fù)擔(dān)。（）5.醫(yī)?；鹬饕獊碓从趨⒈Ｈ藛T個人繳費和用人單位繳費。（）6.對于異地就醫(yī)的參保人員，只要完成了備案手續(xù)，其在異地的住院費用就能100%按本地同等級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。（）7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，是基金監(jiān)管的重要方式之一。（）8.中藥飲片通常按照西藥或中成藥的相同方式納入醫(yī)保目錄進(jìn)行管理。（）9.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因特殊原因（如異地長期居?。o法在常住地就醫(yī)的，可以申請長期異地就醫(yī)備案。（）10.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂么嬖谶`法違規(guī)行為的舉報，醫(yī)保行政部門應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，并保護(hù)舉報人的信息安全和合法權(quán)益。（）三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述基本醫(yī)療保險“三大目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）的作用和關(guān)系。2.簡述醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理參保人員門診特殊病申請時，通常需要履行的審核程序。3.簡述醫(yī)保信息化平臺在提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率方面至少三個方面的作用。四、論述題（10分）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保改革背景，論述加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，并至少提出三種監(jiān)管工作的重點方向。試卷答案一、選擇題1.A2.B3.B4.B5.C6.A7.B8.B9.B10.C二、判斷題1.×2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.√三、簡答題1.答案：“三大目錄”是基本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的依據(jù)，是醫(yī)保管理的核心內(nèi)容。藥品目錄規(guī)定了醫(yī)?；鹂梢灾Ц顿M用的藥品范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；診療項目目錄規(guī)定了醫(yī)保基金可以支付費用的醫(yī)療服務(wù)項目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定了醫(yī)保基金可以支付費用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和類型。它們共同構(gòu)成了醫(yī)保支付范圍的基礎(chǔ)，相互關(guān)聯(lián)，缺一不可，共同限定了參保人員可以享受的醫(yī)保待遇。醫(yī)保基金只能支付目錄內(nèi)的費用，目錄外的費用原則上由個人自付。解析思路：問題要求闡述三大目錄的作用和關(guān)系。首先要明確它們各自的功能（支付依據(jù)、范圍和標(biāo)準(zhǔn)），然后說明它們共同構(gòu)成了支付范圍的基礎(chǔ)，最后點明它們之間的相互關(guān)聯(lián)性（缺一不可）。2.答案：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理門診特殊病申請，通常需要履行的審核程序包括：①收集并審核申請材料，確認(rèn)申請人身份、病種診斷證明、符合本地政策規(guī)定的相關(guān)材料是否齊全、合規(guī)；②將申請材料提交給相關(guān)專家或病種評審委員會進(jìn)行審核，評估患者是否符合納入門診特殊病管理的條件；③專家或評審委員會根據(jù)患者病情和相關(guān)規(guī)定，做出是否批準(zhǔn)的決定；④將審核結(jié)果通知申請人，并告知后續(xù)流程（如簽訂協(xié)議、待遇享受起止時間等）；⑤對于批準(zhǔn)的，納入管理范圍，后續(xù)按規(guī)定跟蹤審核其相關(guān)醫(yī)療費用是否符合報銷要求。解析思路：問題要求簡述審核程序。應(yīng)從申請受理、材料審核、專家評審、結(jié)果通知、后續(xù)管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行描述，體現(xiàn)一個完整的流程。3.答案：醫(yī)保信息化平臺在提升經(jīng)辦服務(wù)效率方面的作用體現(xiàn)在：①實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程線上化、自動化處理，減少人工操作和紙質(zhì)流轉(zhuǎn)，縮短業(yè)務(wù)辦理時間；②提供統(tǒng)一、便捷的在線服務(wù)渠道，方便參保人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢信息、辦理業(yè)務(wù)，提升服務(wù)可及性；③加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，打破部門或機(jī)構(gòu)間信息壁壘，提高內(nèi)部溝通和協(xié)作效率；④通過數(shù)據(jù)分析為管理決策提供支持，優(yōu)化資源配置，提升整體運營效能。解析思路：問題要求列舉至少三個作用?？梢詮牧鞒套詣踊?、服務(wù)便捷化、數(shù)據(jù)共享協(xié)同、決策支持等角度回答，每個角度闡述其如何提升效率。四、論述題答案：加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管具有重要意義。首先，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，其安全運行直接關(guān)系到參保人員的切身利益和醫(yī)保制度的可持續(xù)性。有效監(jiān)管能夠防止基金濫用和流失，保障基金安全，確保待遇有效落實。其次，加強(qiáng)監(jiān)管有助于維護(hù)公平公正的醫(yī)保秩序，打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為，保障所有參保人員的合法權(quán)益，營造風(fēng)清氣正的就醫(yī)環(huán)境。再次，有效的基金監(jiān)管能夠促進(jìn)醫(yī)保政策的規(guī)范執(zhí)行，為醫(yī)保改革深化提供有力支撐，提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。監(jiān)管工作的重點方向應(yīng)包括：一是強(qiáng)化智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)性和時效性，實現(xiàn)對欺詐騙保行為的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處置；二是加強(qiáng)檢查和執(zhí)法力度，定期或不定期開展專項檢查和飛行檢查，對違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，形成有效震懾；三是暢通社會監(jiān)督和舉報渠道，鼓勵和引導(dǎo)社會各界參與基金監(jiān)管，構(gòu)建多方共治格局；