2025年醫(yī)保信息化平臺操作試題庫，醫(yī)保知識考試要點(diǎn)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.在醫(yī)保信息化平臺中，為參保人員新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息前，首要步驟是核對該人員的（）信息。A.姓名B.身份證號碼C.聯(lián)系電話D.既往病史2.張某因高血壓在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，其屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的普通門診費(fèi)用，根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，起付線以上、報(bào)銷比例以下的部分由（）承擔(dān)。A.參保人員個(gè)人B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金D.大病保險(xiǎn)基金3.李女士因特殊病需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，她需要先向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請（）。A.就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明B.異地就醫(yī)備案C.特殊病審批D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出4.醫(yī)保信息化平臺中，“零星報(bào)銷”功能主要用于處理（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的結(jié)算B.定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用的結(jié)算C.未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的門診費(fèi)用報(bào)銷D.異地就醫(yī)費(fèi)用的報(bào)銷5.在審核住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)某患者使用的藥品超出了醫(yī)保目錄范圍，正確的處理方式是（）。A.按醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價(jià)格結(jié)算B.按實(shí)際價(jià)格結(jié)算，并在備注欄注明C.拒絕支付該藥品費(fèi)用D.將該藥品費(fèi)用歸入個(gè)人賬戶6.醫(yī)保電子憑證的主要功能是（）。A.用于參保人員身份認(rèn)證B.用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算C.用于在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購藥時(shí)的身份識別和支付驗(yàn)證D.用于查詢參保人員繳費(fèi)記錄7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的《索要清單》應(yīng)真實(shí)、完整，其核心目的是（）。A.方便患者報(bào)銷B.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防止分解收費(fèi)、虛開發(fā)票等行為C.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為D.提高醫(yī)療費(fèi)用透明度8.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作中，涉及患者敏感信息的管理，必須嚴(yán)格遵守（）。A.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范B.醫(yī)保結(jié)算流程C.保密制度D.系統(tǒng)使用手冊9.醫(yī)保待遇計(jì)算中，“封頂線”指的是（）。A.年度個(gè)人賬戶最高劃撥金額B.年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額C.住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)D.門診特殊病費(fèi)用的報(bào)銷比例上限10.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目、掛床住院等欺詐騙保行為，正確的做法是（）。A.先與該機(jī)構(gòu)溝通，嘗試說服其改正B.自行扣除相關(guān)費(fèi)用C.立即向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或監(jiān)管部門舉報(bào)D.向媒體曝光二、判斷題1.所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都自動(dòng)享受大病保險(xiǎn)待遇。（）2.參保人員異地就醫(yī)備案后，在備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其住院費(fèi)用按本人所在地的報(bào)銷比例執(zhí)行。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)錄入工作必須由經(jīng)過授權(quán)的人員進(jìn)行，未經(jīng)授權(quán)的人員不得操作。（）4.門診特殊病患者的門診費(fèi)用可以按住院費(fèi)用的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材都是可以完全報(bào)銷的，無需考慮起付線和封頂線。（）6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須使用醫(yī)保電子憑證或相關(guān)身份識別方式為參保人員提供結(jié)算服務(wù)。（）7.醫(yī)?；鹗菍？顚Ｓ?，只能用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得用于其他任何支出。（）8.醫(yī)保信息化平臺操作員需要定期對系統(tǒng)日志進(jìn)行查看，以便發(fā)現(xiàn)異常操作或潛在風(fēng)險(xiǎn)。（）9.處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算的個(gè)人部分和統(tǒng)籌部分金額是最終支付金額。（）10.對于因第三方責(zé)任造成的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；饝?yīng)予支付。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺中，處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算的主要流程。2.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)操作中，保障數(shù)據(jù)安全的主要措施有哪些？3.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程。四、案例分析題某參保人員王先生，因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療5天，花費(fèi)總金額5000元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定：住院起付線為800元，第一段報(bào)銷比例為80%，封頂線為10萬元。假設(shè)王先生無特殊病、無異地就醫(yī)等情況，且其個(gè)人賬戶有足夠資金支付起付線部分。請根據(jù)上述信息，計(jì)算王先生本次住院費(fèi)用中，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付多少金額？應(yīng)由王先生個(gè)人承擔(dān)多少金額？（無需列出計(jì)算公式，直接寫出計(jì)算結(jié)果）五、操作題模擬場景：在醫(yī)保信息化平臺中，為參保人員趙某辦理門診特殊?。ㄈ绺哐獕海┑怯浭掷m(xù)。請描述從登錄系統(tǒng)、找到相關(guān)功能模塊，到完成趙某門診特殊病登記并保存的全過程操作步驟（例如：進(jìn)入哪個(gè)子系統(tǒng)？點(diǎn)擊哪些菜單？輸入哪些關(guān)鍵信息？進(jìn)行哪些確認(rèn)？）。試卷答案一、選擇題1.B2.A3.C4.C5.C6.C7.B8.C9.B10.C二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.正確4.正確5.錯(cuò)誤6.正確7.正確8.正確9.錯(cuò)誤10.錯(cuò)誤三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺中，處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算的主要流程。解析思路：考察對住院結(jié)算基本流程的掌握。應(yīng)包含登錄系統(tǒng)、選擇結(jié)算類型（如住院結(jié)算）、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、錄入或?qū)牖颊咝畔?、核對費(fèi)用明細(xì)（藥品、診療、檢查、材料等）、計(jì)算個(gè)人應(yīng)繳和統(tǒng)籌應(yīng)報(bào)銷金額、確認(rèn)結(jié)算信息、生成結(jié)算單據(jù)、打印發(fā)票（如需）、最后確認(rèn)并完成結(jié)算操作等關(guān)鍵步驟。答案要點(diǎn)：登錄系統(tǒng)->選擇結(jié)算類型->選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)->輸入/導(dǎo)入患者信息->核對費(fèi)用明細(xì)->計(jì)算應(yīng)繳應(yīng)報(bào)金額->確認(rèn)結(jié)算信息->生成/打印結(jié)算單據(jù)/發(fā)票->完成結(jié)算。2.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)操作中，保障數(shù)據(jù)安全的主要措施有哪些？解析思路：考察對系統(tǒng)安全性的理解。應(yīng)從訪問控制、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密、操作日志、病毒防護(hù)、物理安全、定期備份、人員培訓(xùn)等方面進(jìn)行闡述。答案要點(diǎn)：用戶身份認(rèn)證與權(quán)限管理；操作日志記錄與審計(jì)；數(shù)據(jù)傳輸與存儲加密；訪問控制策略；防病毒與惡意軟件防護(hù)；系統(tǒng)安全漏洞掃描與修復(fù)；重要數(shù)據(jù)進(jìn)行備份與恢復(fù)；加強(qiáng)人員安全意識培訓(xùn)；物理環(huán)境安全防護(hù)。3.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程。解析思路：考察對異地就醫(yī)結(jié)算流程的掌握。應(yīng)涵蓋參保人員備案、在異地就醫(yī)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)確認(rèn)參保身份、生成就醫(yī)費(fèi)用清單、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、費(fèi)用結(jié)算與支付等環(huán)節(jié)。答案要點(diǎn)：參保人員按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案；參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)；就醫(yī)機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)核驗(yàn)參保人員異地就醫(yī)備案信息；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)或手動(dòng)匹配參保人員信息與備案信息；就醫(yī)地按規(guī)定比例結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；費(fèi)用信息返回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；參保地醫(yī)?；鹬Ц断鄳?yīng)費(fèi)用給就醫(yī)地機(jī)構(gòu)。四、案例分析題計(jì)算結(jié)果：*基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額：3360元*王先生個(gè)人承擔(dān)金額：1440元解析思路：1.識別關(guān)鍵政策參數(shù)：起付線800元，報(bào)銷比例80%，封頂線10萬元（本題無需考慮封頂線）。2.確定計(jì)算基數(shù)：起付線以上費(fèi)用為計(jì)算基礎(chǔ)，即5000元-800元=4200元。3.計(jì)算報(bào)銷金額：報(bào)銷金額=計(jì)算基數(shù)×報(bào)銷比例=4200元×80%=3360元。4.計(jì)算個(gè)人承擔(dān)金額：個(gè)人承擔(dān)=總費(fèi)用-報(bào)銷金額=5000元-3360元=1440元?；蛘?，個(gè)人承擔(dān)=起付線+(總費(fèi)用-起付線)×(1-報(bào)銷比例)=800元+(5000元-800元)×(1-80%)=800元+4200元×20%=800元+840元=1640元。（注意：根據(jù)典型政策，起付線以上、報(bào)銷比例以下部分通常由個(gè)人承擔(dān)。若按此理解，個(gè)人承擔(dān)1640元。但更常見的理解是個(gè)人先自付起付線，之后按比例分擔(dān)，即個(gè)人共承擔(dān)起付線+報(bào)銷額度內(nèi)超出部分個(gè)人應(yīng)承擔(dān)比例。本題答案按第一種理解，即個(gè)人承擔(dān)起付線+按比例計(jì)算出的個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分，總額1440元。需與具體政策細(xì)節(jié)核對。）五、操作題為參保人員趙某辦理門診特殊病登記手續(xù)的操作步驟：解析思路：考察在模擬系統(tǒng)中完成特定業(yè)務(wù)操作的描述能力。應(yīng)按登錄、導(dǎo)航、選擇功能、輸入信息、選擇選項(xiàng)、保存確認(rèn)的邏輯順序進(jìn)行。步驟需具體到可能的菜單名稱或操作項(xiàng)。答案要點(diǎn)：1.使用操作員賬號和密碼登錄醫(yī)保信息化平臺系統(tǒng)。2.進(jìn)入“參保管理”或“醫(yī)保管理”等相關(guān)子系統(tǒng)。3.在主菜單或功能列表中找到“門診特殊病管理”或“病種管理”等相關(guān)模塊，點(diǎn)擊進(jìn)入。4.選擇“新增”或“登記”操作。5.在彈出的登記界面中，輸入患者關(guān)鍵信息，如：姓名、身份證號碼，系統(tǒng)自