2025年醫(yī)保知識考試題庫：報(bào)銷流程專項(xiàng)試題與答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人員就醫(yī)時(shí)，通常需要首先確認(rèn)的是？A.醫(yī)院等級B.是否為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)生職稱D.醫(yī)?；鹬Ц侗壤?.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，使用醫(yī)?？ɑ螂娮討{證進(jìn)行結(jié)算時(shí)，以下說法正確的是？A.所有費(fèi)用必須全額支付B.門診費(fèi)用和住院費(fèi)用報(bào)銷比例相同C.報(bào)銷范圍外的費(fèi)用不能刷卡D.參保人員無需出示醫(yī)保憑證3.參保人員因工作需要或特殊原因需在異地就醫(yī)，通常需要辦理什么手續(xù)才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇？A.只需告知新就診醫(yī)院即可B.在本地醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)C.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請異地就醫(yī)備案D.只需選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可4.門診慢性病、特殊病的醫(yī)療費(fèi)用，通常與住院費(fèi)用的報(bào)銷流程有何主要區(qū)別？A.住院費(fèi)用需要先自付一定比例，門診慢性病無需自付B.門診慢性病需要額外的申請備案程序C.住院費(fèi)用在入院時(shí)結(jié)算，門診慢性病需每月手工申報(bào)D.兩者報(bào)銷比例完全相同5.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，在結(jié)算時(shí)，通常首先由誰墊付？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.參保人員個(gè)人C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.所在單位6.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算后，如果參保人員對報(bào)銷金額或范圍有異議，正確的處理途徑是？A.直接向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映B.向開具發(fā)票的科室咨詢C.向參保地或就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核D.等待下一年度審核7.對于需要多次在異地就醫(yī)的參保人員，異地就醫(yī)備案通常有效期為？A.半年B.一年C.兩年D.永久有效，直至停止參保8.在DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷流程的主要變化體現(xiàn)在？A.參保人員需要準(zhǔn)備的報(bào)銷材料增加了B.醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算方式由按項(xiàng)目付費(fèi)改為按病種打包付費(fèi)C.參保人員的自付比例普遍提高了D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇范圍縮小了9.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保通常如何處理？A.完全不予報(bào)銷B.按規(guī)定比例報(bào)銷，但可能低于定點(diǎn)醫(yī)院C.需要全額自付D.可以直接由醫(yī)保基金支付全額費(fèi)用10.醫(yī)保報(bào)銷范圍通常包括哪些部分？A.所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施C.參保人員自選的任何藥品和醫(yī)生D.僅限于住院期間的醫(yī)療費(fèi)用二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.參保人員只需持有有效的醫(yī)?？ɑ螂娮討{證，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診就能享受全額醫(yī)保報(bào)銷。（）2.住院費(fèi)用通常在患者出院結(jié)算時(shí)，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按比例分擔(dān)支付。（）3.異地就醫(yī)備案一般需要在計(jì)劃異地就醫(yī)前一定時(shí)間內(nèi)完成，否則可能無法享受醫(yī)保待遇。（）4.門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。（）5.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有自費(fèi)藥品費(fèi)用，都無法通過醫(yī)保報(bào)銷。（）6.醫(yī)保報(bào)銷流程中，對于需要特殊審批的診療項(xiàng)目或藥品，通常由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接決定是否同意。（）7.參保人員因個(gè)人原因（非急診）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其產(chǎn)生的費(fèi)用一般不能報(bào)銷。（）8.按照規(guī)定，參保人員每次門診就診結(jié)束后，需要主動向醫(yī)院申請醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)院才會進(jìn)行報(bào)銷處理。（）9.在醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)透支或不足支付的情況下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會要求參保人員提前墊付部分費(fèi)用。（）10.醫(yī)保政策的各項(xiàng)具體報(bào)銷流程和細(xì)節(jié)，在不同地區(qū)之間可能存在顯著的差異。（）三、簡答題1.請簡述在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?？ɑ螂娮討{證進(jìn)行門診費(fèi)用結(jié)算的基本流程。2.請簡述異地就醫(yī)備案的主要步驟和所需材料（可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況概括）。3.請簡述住院醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本報(bào)銷流程。試卷答案一、選擇題1.B2.C3.C4.B5.B6.C7.B8.B9.B10.B二、判斷題1.×2.√3.√4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.√三、簡答題1.答：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?？ɑ螂娮討{證進(jìn)行門診費(fèi)用結(jié)算的基本流程通常包括：首先，患者持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證到就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其次，在掛號、就診或藥房結(jié)算時(shí)，出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證；再次，醫(yī)生開具處方后，到收費(fèi)窗口進(jìn)行結(jié)算；最后，收銀人員將醫(yī)?？ɑ螂娮討{證讀入系統(tǒng)，核對費(fèi)用，計(jì)算醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷金額和個(gè)人需支付金額，患者支付個(gè)人承擔(dān)部分，系統(tǒng)打印結(jié)算單，醫(yī)保系統(tǒng)同步記錄報(bào)銷信息。2.答：異地就醫(yī)備案的主要步驟和所需材料通常包括：首先，確定需要異地就醫(yī)的原因和目的地，查詢是否為就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其次，在計(jì)劃異地就醫(yī)前，通過國家異地就醫(yī)備案管理系統(tǒng)、地方醫(yī)保APP、網(wǎng)站、服務(wù)窗口或電話等方式，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出備案申請；再次，根據(jù)要求準(zhǔn)備相關(guān)材料，通常包括參保人員身份證、醫(yī)?？ā⒕歪t(yī)證明（如轉(zhuǎn)診證明、異地就醫(yī)申請表等）等；最后，提交備案申請材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，完成備案登記。部分地區(qū)可能已實(shí)現(xiàn)線上即時(shí)備案。3.答：住院醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本報(bào)銷流程通常包括：首先，患者因住院需要，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并辦理入院手續(xù)；其次，在住院期間，醫(yī)生根據(jù)病情開具醫(yī)囑，進(jìn)行診療活動；再次，患者出院前，需要到出院結(jié)算處進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；在結(jié)算時(shí)，患者出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證，收銀人員將住院期間發(fā)生的全部費(fèi)用輸入系統(tǒng)；系統(tǒng)根據(jù)患者參保類型、住院診斷、費(fèi)用明細(xì)等，計(jì)算醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷的總金額和患者個(gè)人需承擔(dān)的總