2025年醫(yī)保信息化建設應用試題：醫(yī)保系統(tǒng)操作與政策分析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在題干后的括號內(nèi)。每小題2分，共30分）1.下列哪一項不屬于國家醫(yī)保信息平臺建設的核心目標？A.實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享B.提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力C.完全取代各級地方醫(yī)保信息系統(tǒng)D.優(yōu)化參保群眾就醫(yī)結算體驗2.DRG/DIP支付方式改革旨在？A.降低醫(yī)院整體運營成本B.簡化醫(yī)療費用結算流程C.控制醫(yī)療費用不合理增長D.統(tǒng)一藥品和耗材采購價格3.跨省異地就醫(yī)直接結算的主要障礙之一是？A.參保人員流動需求增加B.各地醫(yī)保政策和管理體制差異C.智能審核技術應用不足D.醫(yī)保信息系統(tǒng)標準化程度低4.醫(yī)保系統(tǒng)中的“智能審核”主要利用什么技術輔助進行費用審核？A.人工經(jīng)驗判斷B.人工智能與大數(shù)據(jù)分析C.傳統(tǒng)規(guī)則校驗D.定點醫(yī)院協(xié)議管理5.以下哪項操作不屬于醫(yī)保系統(tǒng)日常維護工作的范疇？A.定期備份數(shù)據(jù)庫B.更新醫(yī)保政策參數(shù)C.為參保人員辦理轉診手續(xù)D.檢查系統(tǒng)運行日志和錯誤提示6.個人賬戶資金主要用于支付？A.定點醫(yī)療機構住院費用B.定點零售藥店購藥費用C.醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診費用D.所有符合規(guī)定的醫(yī)療費用7.醫(yī)保待遇支付審核流程中，通常最先進行的是？A.業(yè)務部門審核B.財務部門復核C.醫(yī)保經(jīng)辦機構最終確認D.定點醫(yī)藥機構提交報銷申請8.以下哪項是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段？A.定期進行醫(yī)療費用抽樣檢查B.取消所有門診特殊病種待遇C.降低藥品報銷比例D.取締所有非定點醫(yī)藥機構9.關于醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全，以下說法錯誤的是？A.應建立嚴格的訪問權限控制機制B.所有系統(tǒng)用戶均應有最高操作權限C.定期進行數(shù)據(jù)加密和備份D.應對系統(tǒng)進行定期安全漏洞掃描10.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常需要遵循哪項國家標準？A.GB/T18394-2001《信息處理數(shù)據(jù)表示編碼字符集》B.GB/T33400-2016《健康信息學術語》C.GB/T19001-2016《質量管理體系要求》D.GB/T16159-1996《漢語拼音正詞法基本規(guī)則》11.在醫(yī)保系統(tǒng)操作中，處理“系統(tǒng)死機”等突發(fā)故障，首選的應對措施通常是？A.立即重啟個人電腦B.保存當前工作并聯(lián)系技術支持C.強制關閉應用程序D.切換到備用系統(tǒng)12.醫(yī)保政策調(diào)整后，系統(tǒng)維護工作通常需要？A.立即停止所有結算操作B.更新相關業(yè)務規(guī)則和參數(shù)C.降低系統(tǒng)運行優(yōu)先級D.減少數(shù)據(jù)備份頻率13.評價醫(yī)保系統(tǒng)用戶滿意度的重要指標包括？A.系統(tǒng)登錄等待時間B.操作流程的復雜程度C.幫助文檔的清晰度D.以上所有14.醫(yī)保系統(tǒng)與其他醫(yī)療機構信息系統(tǒng)（如HIS）對接的主要目的是？A.實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的完全共享B.方便患者在不同機構間流轉C.提供全面的醫(yī)療信息服務D.簡化醫(yī)療費用結算流程15.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對于“不合理用藥”的判斷，主要依據(jù)？A.醫(yī)生的處方習慣B.醫(yī)保目錄和臨床路徑C.患者的既往病史D.藥品的市場價格二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在題干后的括號內(nèi)。每小題2分，共20分）1.醫(yī)保信息化建設的主要目標是實現(xiàn)所有醫(yī)療費用的無差別結算。（）2.DRG支付方式下，醫(yī)院每治療一個病例可以獲得的結算金額是固定的。（）3.參保人員在跨省異地就醫(yī)時，無需備案即可直接結算住院費用。（）4.醫(yī)保系統(tǒng)操作人員需要定期參加業(yè)務培訓，以更新知識和技能。（）5.個人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員的健身中心會員費。（）6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管僅指對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管，不包括對醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)管。（）7.醫(yī)保系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)備份是為了在系統(tǒng)故障時能夠恢復數(shù)據(jù)，屬于容災備份。（）8.任何個人或機構都可以接入醫(yī)保信息平臺進行數(shù)據(jù)查詢。（）9.醫(yī)保系統(tǒng)操作中，密碼泄露是常見的安全風險之一，應定期更換密碼。（）10.醫(yī)保政策分析報告需要結合實際運行數(shù)據(jù)和典型案例進行撰寫。（）三、簡答題（請根據(jù)要求作答。每小題5分，共15分）1.簡述醫(yī)保信息平臺建設對提升醫(yī)保管理水平的主要作用。2.簡述醫(yī)保系統(tǒng)操作中，處理“系統(tǒng)卡頓”現(xiàn)象的一般步驟。3.簡述醫(yī)保政策調(diào)整后，系統(tǒng)維護人員需要重點關注哪些方面。四、案例分析題（請根據(jù)案例內(nèi)容，結合所學知識和政策規(guī)定進行分析作答。共15分）某參保人員因突發(fā)疾病在非本人參保地的定點醫(yī)療機構住院，已按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案。該醫(yī)療機構使用醫(yī)保系統(tǒng)結算時，發(fā)現(xiàn)該患者屬于普通住院，系統(tǒng)提示個人賬戶支付限額不足，但經(jīng)核查該患者個人賬戶確有足夠余額。同時，系統(tǒng)智能審核模塊提示可能存在“分解住院”的疑點。請分析以下問題：1.（5分）解釋個人賬戶支付限額不足的可能性原因。2.（5分）說明系統(tǒng)智能審核提示“分解住院”的依據(jù)可能是什么。3.（5分）作為醫(yī)保經(jīng)辦人員，應如何進一步核實此案例，并處理相關費用結算問題。試卷答案一、選擇題1.C解析：國家醫(yī)保信息平臺建設的核心目標是促進信息共享、提升服務效率和監(jiān)管能力，但并非完全取代地方系統(tǒng)，而是實現(xiàn)互聯(lián)互通。A、B、D均是其核心目標。2.C解析：DRG/DIP支付方式改革的核心目的是通過按病種付費等方式，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。A、B、D是其帶來的效果或影響，但不是核心目標本身。3.B解析：跨省異地就醫(yī)直接結算面臨的主要挑戰(zhàn)之一是各地醫(yī)保政策（如支付范圍、報銷比例、起付線等）和管理體制的不統(tǒng)一。A、C、D是實現(xiàn)異地結算需要解決的問題或支撐條件，但不是主要障礙。4.B解析：醫(yī)保智能審核利用人工智能和大數(shù)據(jù)技術，分析醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，識別潛在的違規(guī)或不合理情況。A、C是傳統(tǒng)審核方式；D是系統(tǒng)管理范疇。5.C解析：為參保人員辦理轉診手續(xù)是醫(yī)保經(jīng)辦服務內(nèi)容，屬于業(yè)務辦理范疇，而非系統(tǒng)維護工作。A、B、D均屬于系統(tǒng)維護或支持工作。6.B解析：根據(jù)國家規(guī)定，個人賬戶資金主要用于支付在定點零售藥店購藥費用、支付住院費用中個人自付部分等。A、C是統(tǒng)籌基金支付范圍；D是泛指。7.D解析：醫(yī)保待遇支付審核流程通常先是定點醫(yī)藥機構提交報銷申請，然后經(jīng)過各級審核環(huán)節(jié)（如業(yè)務部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構），最終進行支付。C是最后環(huán)節(jié)；A、B是中間環(huán)節(jié)。8.A解析：定期進行醫(yī)療費用抽樣檢查是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的常用手段之一，通過檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題。B、C、D措施過于絕對或并非主要手段。9.B解析：醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全要求嚴格，應設置不同級別的訪問權限，并非所有用戶都有最高權限。A、C、D是數(shù)據(jù)安全的重要措施。10.B解析：GB/T33400-2016《健康信息學術語》是關于健康信息學領域術語的國家標準，醫(yī)保信息系統(tǒng)建設需要遵循相關健康信息學標準。A、C、D分別是信息編碼、質量管理和漢語拼音標準，與醫(yī)保信息系統(tǒng)核心標準關聯(lián)度較低。11.B解析：處理系統(tǒng)突發(fā)故障，正確的做法是首先嘗試保存工作并聯(lián)系技術支持，等待專業(yè)人員處理。A、C、D可能造成數(shù)據(jù)丟失或進一步損壞系統(tǒng)。12.B解析：醫(yī)保政策調(diào)整后，系統(tǒng)維護的核心工作是根據(jù)新政策要求，更新系統(tǒng)中的業(yè)務規(guī)則、計算公式、參數(shù)設置等。A、C、D不是首要任務或不一定需要。13.D解析：評價用戶滿意度需要綜合考慮系統(tǒng)性能（A）、易用性（B）、支持服務（C）等多個方面。A、B、C都是重要指標。14.D解析：醫(yī)保系統(tǒng)與其他醫(yī)療機構信息系統(tǒng)對接，主要是為了實現(xiàn)醫(yī)療費用結算的順暢和高效，減少患者墊付。A、B、C是系統(tǒng)對接可能帶來的broader目標或效果，但簡化結算流程是其直接目的。15.B解析：醫(yī)保智能審核系統(tǒng)判斷不合理用藥，主要依據(jù)是國家或地方的醫(yī)保目錄、臨床路徑、用藥規(guī)范等政策規(guī)定。A、C、D可能是影響用藥的因素，但不是審核的主要依據(jù)。二、判斷題1.錯誤解析：醫(yī)保信息化目標是促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一，減輕群眾就醫(yī)負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩⒎菍崿F(xiàn)所有醫(yī)療費用無差別結算，仍需區(qū)分個人和醫(yī)保支付責任。2.正確解析：DRG支付方式下，按照疾病診斷相關分組，每組設定一個固定支付標準，原則上醫(yī)院治療同一種疾病，無論實際成本如何，均可獲得該組標準的結算金額。3.錯誤解析：跨省異地就醫(yī)直接結算需要參保人員先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構備案，獲得備案資格后，才能在異地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)結算住院費用。4.正確解析：醫(yī)保政策和技術不斷更新，醫(yī)保系統(tǒng)操作規(guī)范也可能變化，操作人員需要通過培訓保持知識更新，確保操作的準確性和合規(guī)性。5.錯誤解析：個人賬戶資金用于支付符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，通常不包括非醫(yī)療性的娛樂健身消費，如健身中心會員費。6.錯誤解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象包括定點醫(yī)藥機構（醫(yī)療服務和購藥行為）和醫(yī)保經(jīng)辦機構自身（基金管理和運營等）。7.正確解析：醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份是為了在發(fā)生系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)丟失等意外情況時，能夠恢復到某個時間點的正常狀態(tài)，屬于容災備份的范疇。8.錯誤解析：醫(yī)保信息平臺是國家級重要信息系統(tǒng)，訪問權限受到嚴格控制，只有授權的用戶和機構才能接入，并非任何個人或機構均可接入。9.正確解析：密碼泄露可能導致賬戶被盜用，造成醫(yī)保基金流失或個人隱私泄露，是重要的安全風險，因此需要定期更換密碼加強防護。10.正確解析：醫(yī)保政策分析報告需要基于醫(yī)?；疬\行數(shù)據(jù)、費用結算數(shù)據(jù)、定點機構管理數(shù)據(jù)等，并結合具體案例（如典型違規(guī)案例、政策實施效果案例）進行深入分析。三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息平臺建設對提升醫(yī)保管理水平的主要作用。解析思路：從數(shù)據(jù)共享、業(yè)務協(xié)同、監(jiān)管效能、服務優(yōu)化等方面闡述。平臺建設打通了信息壁壘，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，使得異地就醫(yī)、參保登記、費用結算等業(yè)務更加協(xié)同高效；統(tǒng)一了數(shù)據(jù)標準和系統(tǒng)規(guī)范，為智能審核、大數(shù)據(jù)分析提供了基礎，提升了基金監(jiān)管的精準性和效率；通過提供統(tǒng)一的查詢服務入口，方便了參保群眾和醫(yī)療機構，優(yōu)化了服務體驗。答案要點：促進數(shù)據(jù)共享與互聯(lián)互通；實現(xiàn)業(yè)務協(xié)同與高效經(jīng)辦；提升基金監(jiān)管能力與精準度；優(yōu)化參保群眾服務體驗。2.簡述醫(yī)保系統(tǒng)操作中，處理“系統(tǒng)卡頓”現(xiàn)象的一般步驟。解析思路：首先判斷是自身問題還是系統(tǒng)問題，然后采取相應措施。應先嘗試簡單的自我解決方法，如刷新頁面、檢查網(wǎng)絡連接、關閉無關程序；若無效，則應考慮聯(lián)系技術支持，說明情況并等待處理。過程中注意保存工作進展。答案要點：檢查自身網(wǎng)絡和操作；嘗試刷新或重啟操作；保存當前工作；聯(lián)系技術支持。3.簡述醫(yī)保政策調(diào)整后，系統(tǒng)維護人員需要重點關注哪些方面。解析思路：圍繞政策變化對系統(tǒng)功能、數(shù)據(jù)、流程的影響進行分析。重點關注需要修改的業(yè)務邏輯、計算規(guī)則、參數(shù)設置；需要更新或新增的系統(tǒng)功能模塊；相關的數(shù)據(jù)接口和數(shù)據(jù)標準是否需要調(diào)整；以及是否需要發(fā)布操作指引或培訓用戶。答案要點：更新業(yè)務邏輯與計算規(guī)則；調(diào)整系統(tǒng)功能與參數(shù)；核對數(shù)據(jù)接口與標準；準備操作指引與用戶培訓。四、案例分析題某參保人員因突發(fā)疾病在非本人參保地的定點醫(yī)療機構住院，已按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案。該醫(yī)療機構使用醫(yī)保系統(tǒng)結算時，發(fā)現(xiàn)該患者屬于普通住院，系統(tǒng)提示個人賬戶支付限額不足，但經(jīng)核查該患者個人賬戶確有足夠余額。同時，系統(tǒng)智能審核模塊提示可能存在“分解住院”的疑點。請分析以下問題：1.（5分）解釋個人賬戶支付限額不足的可能性原因。解析思路：分析個人賬戶支付限額的構成和適用范圍。普通住院可能存在起付線以下的費用，這部分費用通常由個人賬戶支付。雖然核查余額充足，但可能存在多個就醫(yī)項目或多次結算，導致針對“普通住院”這一類別的限額被消耗；或者系統(tǒng)規(guī)則對備案后的普通住院設置了特定的個人賬戶支付比例或限額，此次結算計算方式與預期不符；或者系統(tǒng)存在計算錯誤或參數(shù)未正確應用。答案要點：普通住院起付線以下費用由個人賬戶支付，可能超出單次限額；多次結算或不同項目組合導致限額被累扣；系統(tǒng)規(guī)則應用錯誤或計算偏差；特定備案類型下的個人賬戶支付政策限制。2.（5分）說明系統(tǒng)智能審核提示“分解住院”的依據(jù)可能是什么。解析思路：分析“分解住院”的定義和常見情形。系統(tǒng)提示分解住院，通常是發(fā)現(xiàn)患者本次住院的診療記錄、費用明細或住院時長，與既往某次或幾次住院記錄存在高度相似性或邏輯關聯(lián)，可能將本應一次性治療的疾病拆分為多次住院處理，以規(guī)避起付線、報銷比例或天數(shù)限制。審核系統(tǒng)可能通過大數(shù)據(jù)比對、關鍵指標分析（如相同診斷多次住院、住院日異常短等）來識別疑點。答案要點：本次住院診療信息與既往記錄高度相似；可能存在將本應單次住院拆分為多次的嫌疑；系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)比對或關鍵指標分析識別出邏輯異常。3.（5分）作為醫(yī)保經(jīng)辦人員，應如何進一步核實此案例，并處理相關費用結算問題。解析思路：描述核實步驟和處理原