中醫(yī)兒科診療重點(diǎn)技巧兒科之疾，古稱“啞科”，蓋因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易，傳變迅速，且言語(yǔ)未逮或表達(dá)不清，給診療工作帶來諸多挑戰(zhàn)。作為醫(yī)者，需沉潛用心，于細(xì)微處見真章，方能準(zhǔn)確辨證，藥到病除。以下結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勚嗅t(yī)兒科診療的重點(diǎn)技巧。一、望診為先，尤重神、色、苗竅與指紋小兒望診，至關(guān)重要，往往能為辨證提供關(guān)鍵線索。望神色：神為形之主，色為氣之華。小兒神氣充沛，則目光明亮，反應(yīng)靈敏，嬉笑自如；若神氣萎靡，則目光黯淡，精神倦怠，或煩躁不安。面色紅潤(rùn)光澤為正常，面色蒼白多屬虛、屬寒；面色紅赤多屬熱；面色黃而晦暗多屬脾虛濕蘊(yùn)或疳積；面色青紫則多為寒凝血瘀或驚風(fēng)先兆。尤其注意觀察眉間、鼻柱、口唇四周的顏色變化，此為“氣口”所在，對(duì)判斷病情輕重、寒熱虛實(shí)有重要參考。望形態(tài)：觀察小兒的形體強(qiáng)弱、胖瘦、毛發(fā)疏密光澤等，可了解其先天稟賦與后天營(yíng)養(yǎng)狀況。如頭大頸細(xì)、雞胸龜背多屬先天不足；形體消瘦、毛發(fā)枯槁、腹大青筋則常見于疳積。望苗竅：苗竅指目、耳、鼻、口、舌、前后二陰。*目：眼瞼紅腫、眵多為風(fēng)熱；眼瞼淡白為血虛；瞳孔散大、目光呆滯需警惕驚風(fēng)或危重病情。*口與舌：口唇紅赤為熱，淡白為虛，青紫為瘀或寒。舌苔是望診的重中之重，舌尖紅多為上焦有熱，苔白膩為寒濕，黃膩為濕熱，花剝苔提示胃陰不足或氣陰兩虛。小兒舌體較小，舌質(zhì)較成人紅嫩，望舌時(shí)需輕柔操作，避免孩子哭鬧影響觀察。*咽喉：小兒咽喉嬌嫩，易受外邪侵襲。咽喉紅腫疼痛多為風(fēng)熱或熱毒；咽喉淡紅微腫多為風(fēng)寒或陰虛；若見灰白色假膜，需警惕白喉。望指紋：此為兒科特有的診法，適用于三歲以下小兒。指紋位于食指橈側(cè)淺靜脈，自虎口向指尖分為風(fēng)、氣、命三關(guān)。望指紋時(shí)需將小兒抱于光亮處，用手指輕輕推擠指紋，觀察其浮沉、色澤、淡滯、形態(tài)及到達(dá)的部位。“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測(cè)輕重”為其綱領(lǐng)，但臨床需靈活運(yùn)用，結(jié)合全身情況綜合判斷，不可膠柱鼓瑟。二、聞診輔助，聽聲嗅味辨病源聽聲音：*啼哭：正常啼哭洪亮而婉轉(zhuǎn)，若哭聲尖銳、陣作，多為腹痛；哭聲嘶啞，伴犬吠樣咳嗽，需警惕喉風(fēng)；哭聲低微、綿綿不休，則多屬虛證或久病。*呼吸：呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)，多為肺熱咳喘；呼吸微弱、氣息不勻，常提示病情危重。*語(yǔ)言：語(yǔ)聲洪亮為實(shí)證；語(yǔ)聲低微為虛證；譫語(yǔ)、狂言多為熱入心包或痰熱擾心。嗅氣味：*口氣：口氣酸腐，多為食積胃腸；口氣臭穢，多為胃熱或口腔不潔。*二便氣味：大便酸臭為傷食；大便清稀無臭多為寒瀉；小便短赤、氣味臊臭多為熱證；小便清長(zhǎng)、氣味清淡多為寒證。三、問診細(xì)致，問清病史與兼癥因小兒不能自述病情，問診主要對(duì)象為家長(zhǎng)或保育員。需耐心細(xì)致，圍繞主要癥狀，詳細(xì)詢問發(fā)病時(shí)間、原因、經(jīng)過、治療情況，以及小兒的飲食、睡眠、二便、汗出、精神狀態(tài)等。尤其要問清寒熱、汗、頭身、飲食、胸腹、二便等情況。例如，問發(fā)熱，要問清發(fā)熱的時(shí)間、熱型、有無惡寒、汗出情況；問飲食，要了解食欲好壞、喜冷喜熱、有無特殊偏好等。對(duì)于傳染病接觸史、預(yù)防接種史也不可忽略。四、切診審慎，脈診按診相結(jié)合脈診：小兒寸口脈短而細(xì)，三歲以下小兒一般不獨(dú)取寸口，而以一指總按三部。正常小兒脈象平和，較成人稍快。主要觀察脈象的浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)等。浮脈主表，沉脈主里，遲脈主寒，數(shù)脈主熱，虛脈主虛，實(shí)脈主實(shí)。小兒脈診易受哭鬧、活動(dòng)影響，故應(yīng)在小兒安靜時(shí)進(jìn)行，若哭鬧不止，可稍候片刻，或利用其睡眠時(shí)診脈。按診：包括按頭囟、胸脅、腹部、四肢等。*頭囟：前囟一般在一歲至一歲半閉合。囟門隆凸、張力增高，多為熱邪熾盛或顱內(nèi)壓增高；囟門凹陷，多為津液耗傷或極度虛衰；囟門遲閉，多為腎氣不足、發(fā)育遲緩。*腹部：腹脹滿拒按多為實(shí)證、熱證；腹部柔軟喜按多為虛證、寒證。腹痛喜溫喜按為虛寒；腹痛拒按，痛如針刺為瘀血或蟲積。五、辨證精當(dāng)，把握兒科病理特點(diǎn)小兒生理特點(diǎn)為“臟腑嬌嫩，形氣未充”，病理特點(diǎn)為“發(fā)病容易，傳變迅速；臟氣清靈，易趨康復(fù)”。因此，辨證時(shí)需注意：*熱證多：小兒“純陽(yáng)之體”，感邪后易從熱化，熱證、實(shí)證居多，但也需注意久病、體弱小兒易見虛證、寒證。*易夾痰、夾食、夾驚：小兒肺臟嬌嫩，感邪易生痰；脾胃薄弱，易食積；神氣怯弱，易受驚嚇。臨證需詳加辨識(shí)，是否有兼夾之證。*傳變迅速：病情變化快，可由表及里，由輕轉(zhuǎn)重，或由實(shí)轉(zhuǎn)虛，需密切觀察，及時(shí)調(diào)整治療方案。六、治療得法，輕靈取勝顧脾胃小兒用藥，需遵“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”之訓(xùn)，尤重“輕靈”二字。*處方精簡(jiǎn)：藥物種類不宜過多，劑量宜輕，中病即止，不可過劑。*顧護(hù)脾胃：“脾胃為后天之本”，小兒脾胃功能尚未健全，用藥需時(shí)刻注意保護(hù)脾胃，避免使用過于苦寒、攻伐之品，以免損傷脾胃陽(yáng)氣。*治法多樣：除內(nèi)服藥物外，兒科外治法亦豐富多彩，如推拿、艾灸、拔罐、中藥外洗、外貼等，具有療效確切、副作用小、小兒易于接受等優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)病情靈活選用。*注意服藥方法：小兒服藥困難，可少量多次喂服，或在藥中稍加調(diào)味。對(duì)拒藥患兒，不可強(qiáng)行灌服，以免嗆咳嘔吐。七、注重調(diào)護(hù)，三分治療七分養(yǎng)兒科疾病的康復(fù)，護(hù)理至關(guān)重要。需指導(dǎo)家長(zhǎng)：*合理喂養(yǎng)：乳食有節(jié)，不偏食，不暴飲暴食，根據(jù)年齡選擇適宜食物。*起居有常：保證充足睡眠，適當(dāng)戶外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。*寒溫適宜：根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣物，避免過暖或受涼。*情志調(diào)暢：保持小兒心情愉悅，避免過度驚嚇或精神刺激。總而言之，中醫(yī)兒科診療需醫(yī)者獨(dú)具慧眼，心細(xì)如發(fā)，綜合運(yùn)用望聞問切四診合參，緊密結(jié)合小兒生