婦科臨床病史采集與檢查標(biāo)準(zhǔn)操作流程婦科臨床病史采集與體格檢查是婦科疾病診斷與治療的基石，是婦科臨床實(shí)踐中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。規(guī)范、系統(tǒng)、細(xì)致的病史采集與檢查，不僅能為疾病的準(zhǔn)確診斷提供第一手資料，也是建立良好醫(yī)患溝通、體現(xiàn)人文關(guān)懷的重要途徑。本流程旨在為婦科臨床工作者提供一套科學(xué)、實(shí)用的操作指引，以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。一、病史采集病史采集是通過(guò)與患者的交談和必要的詢(xún)問(wèn)，全面了解疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過(guò)等情況的過(guò)程。它要求醫(yī)生具備良好的溝通技巧、耐心和同情心。（一）采集前準(zhǔn)備與溝通1.環(huán)境準(zhǔn)備：確保診室安靜、私密、舒適，溫度適宜，避免不必要的干擾。2.自我介紹與建立信任：醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)向患者問(wèn)好，進(jìn)行自我介紹，清晰說(shuō)明自己的角色。以溫和、尊重的態(tài)度與患者交流，營(yíng)造輕松的氛圍，初步建立醫(yī)患信任關(guān)系。3.解釋目的與流程：向患者簡(jiǎn)要解釋病史采集和后續(xù)檢查的目的、大致過(guò)程及所需時(shí)間，爭(zhēng)取患者的理解與配合。4.隱私保護(hù)：明確告知患者所提供的信息將嚴(yán)格保密，這是獲得真實(shí)信息的前提。5.引導(dǎo)敘述：鼓勵(lì)患者主動(dòng)、完整地?cái)⑹霾∏?，醫(yī)生應(yīng)耐心傾聽(tīng)，避免打斷。（二）采集內(nèi)容1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、入院或就診日期、病史陳述者及可靠程度。2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。力求簡(jiǎn)明扼要，通常不超過(guò)20個(gè)字。例如：“停經(jīng)X月，陰道流血伴腹痛X天”或“白帶增多伴外陰瘙癢X周”。3.現(xiàn)病史：是病史的核心部分，應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程及診治情況。圍繞主訴展開(kāi)，包括：*起病情況：發(fā)病時(shí)間、誘因、初發(fā)癥狀的性質(zhì)、部位、程度。*主要癥狀特點(diǎn)：詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、加重或緩解因素。例如，腹痛的具體部位、性質(zhì)（隱痛、脹痛、絞痛）、與月經(jīng)的關(guān)系等；陰道流血的量、顏色、性狀、有無(wú)血塊、與月經(jīng)周期的關(guān)系等。*伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時(shí)或先后出現(xiàn)的其他癥狀，及其與主要癥狀的關(guān)系。*病情發(fā)展與演變：癥狀的變化情況，是逐漸加重、減輕還是時(shí)好時(shí)壞。*診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病后至就診前在何處就診，做過(guò)哪些檢查（結(jié)果如何，盡可能引用原始數(shù)據(jù)或描述），診斷為何病，接受過(guò)何種治療（藥物名稱(chēng)、劑量、用法、療程及療效反應(yīng)）。*一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便及體重變化等，這對(duì)判斷患者的整體狀況和疾病嚴(yán)重程度有重要意義。4.月經(jīng)史：這是婦科病史的重要組成部分，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄。*初潮年齡：“初潮年齡X歲”。*月經(jīng)周期：“周期X天”，描述其規(guī)律性，如“規(guī)律”或“不規(guī)律”。*經(jīng)期持續(xù)時(shí)間：“經(jīng)期X天”。*經(jīng)量：可描述為“正?！?、“增多”（如用衛(wèi)生巾數(shù)量、有無(wú)血塊）或“減少”。*經(jīng)色及質(zhì)地：“經(jīng)色暗紅，質(zhì)中等”等。*經(jīng)期伴隨癥狀：如有無(wú)痛經(jīng)（部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解方式）、乳房脹痛、腰酸、頭痛、情緒改變等。*末次月經(jīng)（LMP）：“末次月經(jīng)XXXX年XX月XX日”，或“未次月經(jīng)具體日期記不清，大約在XXXX年XX月”。若月經(jīng)已過(guò)期，應(yīng)問(wèn)明末次月經(jīng)的量和持續(xù)時(shí)間，與以往月經(jīng)是否相同。*絕經(jīng)史：如已絕經(jīng)，應(yīng)記錄絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)后有無(wú)陰道流血、排液、乳房脹痛等。5.婚育史：*婚姻狀況：“未婚”、“已婚”、“再婚”、“離異”、“喪偶”等。結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。*生育史：按“足月產(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)”（即GxPxAxLx）方式記錄。例如：“孕3產(chǎn)1流2存1”，或用英文縮寫(xiě)G3P1A2L1。*足月產(chǎn)：記錄每次足月產(chǎn)的時(shí)間、分娩方式（順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）、新生兒情況。*早產(chǎn)：同足月產(chǎn)。*流產(chǎn)：記錄每次流產(chǎn)的時(shí)間、原因（自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)）、過(guò)程及結(jié)局。*現(xiàn)存子女：子女健康狀況。*末次分娩或流產(chǎn)時(shí)間。*避孕方式：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)目前及既往采用的避孕方法、使用時(shí)間、效果及有無(wú)不良反應(yīng)。*有無(wú)不孕史：如有，應(yīng)記錄不孕年限、診治經(jīng)過(guò)。6.既往史：*既往健康狀況，有無(wú)急慢性傳染病史（如肝炎、結(jié)核等）。*手術(shù)史：手術(shù)名稱(chēng)、時(shí)間、原因、術(shù)式、恢復(fù)情況。*外傷史。*過(guò)敏史：藥物、食物等過(guò)敏史，注明過(guò)敏原及反應(yīng)。*重要臟器疾病史：如心血管、呼吸、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。*預(yù)防接種史。*尤其注意與婦科疾病相關(guān)的病史，如盆腔炎、性傳播疾病等。7.個(gè)人史：*生活習(xí)慣：有無(wú)吸煙、飲酒（量及年限）、特殊飲食偏好等。*職業(yè)及工作環(huán)境：有無(wú)粉塵、毒物接觸史。*有無(wú)冶游史，性伴侶情況，有無(wú)性傳播疾病接觸史。*有無(wú)毒品接觸史。8.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似的疾病，有無(wú)遺傳性疾?。ㄈ缪巡　谆〉龋⒛[瘤病史（尤其是婦科腫瘤、乳腺癌等）。必要時(shí)繪制家系圖。二、體格檢查婦科體格檢查應(yīng)在病史采集完畢后進(jìn)行，檢查前應(yīng)再次向患者解釋檢查的必要性和大致過(guò)程，以取得配合。（一）檢查前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：囑患者排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿。若需行尿液檢查，應(yīng)先留尿標(biāo)本再檢查。取膀胱截石位，臀部置于檢查臺(tái)邊緣，頭部略抬高，兩手平放于身體兩側(cè)或胸前，使腹肌放松。對(duì)于緊張患者，應(yīng)耐心解釋?zhuān)稚⑵渥⒁饬Α?.檢查者準(zhǔn)備：洗手，戴無(wú)菌手套。準(zhǔn)備好檢查器械：窺陰器（大小型號(hào)適宜）、無(wú)菌手套、潤(rùn)滑劑、生理鹽水、玻片、棉拭子、刮板、標(biāo)本瓶等。3.環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門(mén)窗，屏風(fēng)遮擋，保持檢查室溫暖。（二）檢查內(nèi)容1.一般檢查：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重。觀察患者的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)（尤其是鎖骨上、腋下、腹股溝淋巴結(jié)）、甲狀腺、乳房（注意有無(wú)包塊、溢液）、心肺、腹部（有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張、包塊、腹水征等）。2.婦科檢查（盆腔檢查）：*外陰檢查：觀察外陰發(fā)育情況，陰毛分布（女性型或男性型），有無(wú)畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物、色素減退或沉著，皮膚黏膜是否光滑，有無(wú)抓痕。注意陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂、尿道口、陰道口及處女膜的情況。必要時(shí)讓患者向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。*陰道窺器檢查：根據(jù)患者陰道松緊度選擇合適型號(hào)的窺器。動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免暴力。*放置窺器：左手拇指和食指分開(kāi)小陰唇，暴露陰道口，右手持窺器（閉合狀態(tài)，前端涂潤(rùn)滑劑），沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，逐漸旋轉(zhuǎn)并張開(kāi)窺器，直至完全暴露宮頸。*觀察陰道：陰道黏膜色澤、皺襞，有無(wú)充血、水腫、潰瘍、贅生物、囊腫，分泌物的量、顏色、性狀、氣味。必要時(shí)取陰道分泌物做檢查。*觀察宮頸：宮頸大小、顏色、外口形狀（圓形、橫裂形），有無(wú)糜爛、息肉、囊腫、贅生物，有無(wú)接觸性出血、宮頸舉痛。宮頸管分泌物的量、性狀。必要時(shí)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（如巴氏涂片、TCT）或HPV檢測(cè)、宮頸活檢等。檢查完畢，應(yīng)先閉合窺器兩葉，再緩慢取出。*雙合診：是盆腔檢查中最重要的項(xiàng)目。檢查者一手戴無(wú)菌手套，示指和中指涂潤(rùn)滑劑后輕輕伸入陰道內(nèi)，另一手在腹部配合檢查，稱(chēng)為雙合診。目的是檢查陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織和韌帶，以及盆腔內(nèi)有無(wú)異常包塊。*檢查陰道：了解陰道通暢度、深度、彈性，有無(wú)畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)、腫塊及觸痛。*檢查宮頸：大小、質(zhì)地、有無(wú)舉痛、搖擺痛，宮頸外口是否松弛。*檢查子宮：將陰道內(nèi)手指移至宮頸后方，腹部手指向下向后按壓腹壁，兩手配合觸摸子宮位置（前傾、后傾、水平位）、大?。ㄈ缭蠿周大小或具體尺寸）、形態(tài)（是否規(guī)則）、質(zhì)地（軟、中、硬）、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛。*檢查附件：陰道內(nèi)手指移向左右穹窿，腹部手指相應(yīng)地移向左右下腹部，兩手配合觸摸雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)腫塊、增厚或壓痛。正常卵巢偶可觸及，輸卵管一般不能觸及。若觸及腫塊，應(yīng)描述其位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、與子宮的關(guān)系及有無(wú)壓痛。*三合診：即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查。一手示指放入陰道，中指放入直腸，另一手在腹部配合檢查。三合診能更清楚地了解后位子宮的大小、子宮后壁、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶、盆腔后部及直腸陰道隔的病變，對(duì)診斷子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔腫瘤、宮頸癌分期等尤為重要。*直腸-腹部診：適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不宜行雙合診的患者。一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，方法同雙合診。（三）檢查后處理1.檢查完畢，協(xié)助患者整理衣物，恢復(fù)舒適體位。2.告知患者檢查結(jié)果（初步印象），解釋檢查中發(fā)現(xiàn)的情況，如需進(jìn)一步檢查或治療，應(yīng)說(shuō)明原因和方案。3.對(duì)檢查中采集的標(biāo)本（如陰道分泌物、宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本等），應(yīng)妥善處理并及時(shí)送檢。4.清理檢查用物，消毒器械，保持診室整潔。三、注意事項(xiàng)與溝通技巧1.全程溝通：在整個(gè)病史采集和檢查過(guò)程中，保持與患者的良好溝通，及時(shí)解釋操作目的和可能的感受，減輕患者緊張情緒。2.尊重與隱私：始終將患者的尊嚴(yán)和隱私放在首位，檢查時(shí)注意遮擋，避免無(wú)關(guān)人員在場(chǎng)。3.態(tài)度和藹：耐心傾聽(tīng)，語(yǔ)氣親切，避免使用刺激性或judgmental的語(yǔ)言。4.避免誘導(dǎo)性提問(wèn)：提問(wèn)應(yīng)客觀、中性，引導(dǎo)患者真實(shí)、準(zhǔn)確地描述病情。5.細(xì)致全面：病史采集要詳盡，體格檢查要仔細(xì)，避免遺漏重要信息。6.動(dòng)作輕柔：婦科檢查操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，避免引起患者不必要的痛苦。7.及時(shí)記錄：病史采集和檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄于病歷中，避免遺漏。記錄應(yīng)規(guī)范、