動(dòng)靜脈導(dǎo)管護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02設(shè)備準(zhǔn)備與材料03插入操作流程04日常維護(hù)護(hù)理05并發(fā)癥預(yù)防與管理06移除與隨訪計(jì)劃01導(dǎo)論與背景01導(dǎo)論與背景PART定義與臨床應(yīng)用動(dòng)靜脈導(dǎo)管的定義危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用血液透析中的應(yīng)用動(dòng)靜脈導(dǎo)管是一種通過手術(shù)或經(jīng)皮穿刺置入血管的醫(yī)療器械，用于建立體外循環(huán)通路，常見于血液透析、化療、腸外營養(yǎng)等治療場景。其材質(zhì)多為聚氨酯或硅膠，具有生物相容性和抗血栓特性。作為終末期腎病患者維持性透析的生命線，動(dòng)靜脈導(dǎo)管可提供穩(wěn)定的血流量（通常需達(dá)到200-300ml/min），分為臨時(shí)性導(dǎo)管和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC）兩類，后者感染風(fēng)險(xiǎn)更低。在ICU中用于中心靜脈壓監(jiān)測、快速輸液或血管活性藥物輸注，需嚴(yán)格無菌操作以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)。絕對適應(yīng)癥包括急性腎衰竭需緊急透析、慢性腎衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟期、嚴(yán)重心衰患者需長期輸液治療等。對于無法建立外周靜脈通路的患者，動(dòng)靜脈導(dǎo)管可能是唯一選擇。適應(yīng)癥與禁忌癥相對禁忌癥凝血功能異常（INR>1.5或血小板<50×10?/L）增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)；穿刺部位感染或燒傷需避開；上腔靜脈綜合征患者應(yīng)避免上肢置管。特殊人群考量兒童患者需選擇更小管徑的導(dǎo)管（如5-7Fr），而肥胖患者需超聲引導(dǎo)定位以避開異常解剖結(jié)構(gòu)。動(dòng)脈系統(tǒng)特點(diǎn)頸內(nèi)靜脈（右頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈成直線，首選）、鎖骨下靜脈（易發(fā)生氣胸）和股靜脈（短期使用）。靜脈壁薄、彈性差，需注意導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處（通過胸片確認(rèn)）。靜脈系統(tǒng)選擇血管變異與風(fēng)險(xiǎn)評估約15%人群存在頸內(nèi)靜脈解剖變異（如走行迂曲），術(shù)前超聲評估可降低穿刺失敗率。老年患者血管鈣化或動(dòng)脈粥樣硬化可能增加導(dǎo)管置入難度。常用置管動(dòng)脈包括橈動(dòng)脈（穿刺點(diǎn)位于腕橫紋近端2cm）和股動(dòng)脈，前者并發(fā)癥少但易痙攣，后者血流量大但感染風(fēng)險(xiǎn)高。動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜（含平滑?。┖屯饽と龑訕?gòu)成，穿刺時(shí)需注意避免損傷中膜導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤?；窘馄式Y(jié)構(gòu)回顧02設(shè)備準(zhǔn)備與材料PART材質(zhì)與生物相容性優(yōu)先選擇聚氨酯或硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管，確保與人體組織相容性高，減少血栓形成和感染風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)患者血管條件、留置時(shí)間及治療需求綜合評估。管徑與長度適配性依據(jù)患者年齡、血管粗細(xì)及輸液速度要求選擇合適管徑（如16G-24G），長度需覆蓋穿刺點(diǎn)到目標(biāo)血管位置，避免過長導(dǎo)致折疊或過短影響固定。功能需求匹配雙腔或多腔導(dǎo)管適用于需同時(shí)輸注不相容藥物或監(jiān)測中心靜脈壓的情況；抗感染涂層導(dǎo)管適用于免疫力低下或長期留置患者。導(dǎo)管類型選擇標(biāo)準(zhǔn)無菌包內(nèi)容清單基礎(chǔ)穿刺工具包含無菌手套、手術(shù)衣、消毒棉球（碘伏或酒精）、無菌洞巾、注射器（含生理鹽水）、穿刺針及導(dǎo)絲，確保操作全程符合無菌規(guī)范。導(dǎo)管固定組件含透明敷料、膠帶、縫合包（必要時(shí)）、導(dǎo)管固定裝置，需具備透氣性和防水性以降低皮膚刺激和感染風(fēng)險(xiǎn)。輔助器材壓力傳感器（用于有創(chuàng)血壓監(jiān)測）、肝素帽或正壓接頭、延長管，需根據(jù)臨床場景配置并檢查有效期及包裝完整性。需在層流凈化或紫外線消毒后的治療室進(jìn)行，操作臺(tái)面使用含氯消毒劑擦拭，空氣菌落數(shù)需符合醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)。操作區(qū)域消毒限制非必要人員進(jìn)入，操作者需規(guī)范穿戴口罩、帽子及無菌衣，避免跨越無菌區(qū)或觸碰污染物品。人員與動(dòng)線管理床邊備齊心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥品（如腎上腺素）、除顫儀，以應(yīng)對導(dǎo)管置入過程中可能出現(xiàn)的血管迷走神經(jīng)反射或心律失常。急救設(shè)備備用環(huán)境設(shè)置要求03插入操作流程PART全面評估患者狀況簽署知情同意書包括了解患者的病史、凝血功能、血管條件及藥物過敏史，確?；颊哌m合進(jìn)行動(dòng)靜脈導(dǎo)管插入操作。向患者或家屬詳細(xì)解釋操作目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，取得其書面同意后方可進(jìn)行后續(xù)操作?；颊邷?zhǔn)備步驟體位擺放與消毒協(xié)助患者取合適體位（如仰臥位），充分暴露穿刺部位，使用消毒劑（如碘伏或酒精）進(jìn)行大面積皮膚消毒，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。心理疏導(dǎo)與安撫操作前與患者溝通，緩解其緊張情緒，必要時(shí)可提供鎮(zhèn)靜藥物以配合操作順利進(jìn)行。確保所有導(dǎo)管、導(dǎo)絲、敷料及器械均為無菌狀態(tài)，操作前檢查包裝完整性及有效期，避免使用過期或污染物品。操作者需嚴(yán)格遵循無菌原則，穿戴無菌手套、口罩、帽子及手術(shù)衣，必要時(shí)使用無菌洞巾覆蓋穿刺區(qū)域。以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒，直徑至少15cm，消毒劑需自然晾干，避免用手或非無菌物品觸碰已消毒區(qū)域。若操作過程中發(fā)生無菌區(qū)域污染（如手套破損或物品掉落），需立即更換無菌物品并重新消毒，確保操作環(huán)境安全。無菌技術(shù)執(zhí)行要點(diǎn)無菌物品準(zhǔn)備操作者無菌防護(hù)消毒范圍與順序污染應(yīng)急處理穿刺與放置技巧血管定位與穿刺角度通過視診、觸診或超聲引導(dǎo)定位目標(biāo)血管，穿刺針與皮膚呈30-45度角進(jìn)針，見回血后降低角度繼續(xù)推進(jìn)1-2mm以確保導(dǎo)管進(jìn)入血管腔。導(dǎo)絲引入與導(dǎo)管推進(jìn)穿刺成功后輕柔引入導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲無阻力后退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管至預(yù)定長度，避免暴力操作導(dǎo)致血管損傷或?qū)Ыz扭曲。導(dǎo)管固定與通暢性驗(yàn)證導(dǎo)管放置后立即用無菌敷料固定，并通過回抽血液或生理鹽水沖管驗(yàn)證導(dǎo)管通暢性，確保無滲漏或位置異常。術(shù)后觀察與記錄操作完成后密切觀察患者生命體征及穿刺部位情況（如出血、血腫等），詳細(xì)記錄導(dǎo)管型號、置入長度、穿刺時(shí)間及患者反應(yīng)等信息。04日常維護(hù)護(hù)理PART采用“推-停-推”手法沖洗導(dǎo)管，確保管腔內(nèi)無血液殘留，避免血栓形成。沖洗液通常選用生理鹽水或肝素鹽水，需嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范。導(dǎo)管沖洗與封管方法脈沖式?jīng)_洗技術(shù)在拔除注射器前維持持續(xù)推注壓力，防止血液回流至導(dǎo)管尖端。封管液濃度需根據(jù)患者凝血功能調(diào)整，肝素鹽水常用濃度為10U/mL至100U/mL。正壓封管操作沖洗與封管前需雙人核對導(dǎo)管類型、患者信息及藥物濃度，記錄操作時(shí)間及導(dǎo)管通暢情況，確保操作安全。雙人核對流程敷料更換頻率與規(guī)程透明敷料更換周期無菌透明敷料應(yīng)每5-7天更換一次，若出現(xiàn)卷邊、滲血或污染需立即更換。更換時(shí)需評估穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液等感染征象。皮膚消毒標(biāo)準(zhǔn)更換敷料前需以含碘或氯己定消毒劑以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒，范圍直徑≥15cm，待干后再覆蓋新敷料。對于易出汗或滲血患者，優(yōu)先選用無菌紗布敷料，需每48小時(shí)更換一次。紗布敷料需完全覆蓋導(dǎo)管翼及穿刺點(diǎn)，避免移位。紗布敷料適用場景導(dǎo)管功能監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)回血試驗(yàn)評估每日通過抽吸回血判斷導(dǎo)管通暢性，若遇阻力或無回血，需排查導(dǎo)管扭曲、血栓或貼壁情況，禁止暴力沖管。輸液速度監(jiān)測記錄液體滴速異常變化，如滴速突然減慢可能提示導(dǎo)管部分堵塞，需結(jié)合超聲檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置。并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測穿刺部位疼痛、發(fā)熱或局部硬結(jié)，這些癥狀可能提示導(dǎo)管相關(guān)感染或靜脈血栓，需及時(shí)干預(yù)。05并發(fā)癥預(yù)防與管理PART感染控制策略合理使用抗菌涂層導(dǎo)管對于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如免疫功能低下者），可選用含抗菌劑（如氯己定/磺胺嘧啶銀）的導(dǎo)管，以抑制細(xì)菌定植和生物膜形成。定期導(dǎo)管評估與護(hù)理每日檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液或疼痛，定期更換敷料（透明敷料每7天更換，紗布敷料每2天更換），并記錄導(dǎo)管功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。嚴(yán)格無菌操作規(guī)范在導(dǎo)管置入、維護(hù)及更換過程中，必須遵循無菌技術(shù)原則，包括手衛(wèi)生、穿戴無菌手套、使用消毒劑（如氯己定或碘伏）對穿刺部位進(jìn)行充分消毒，降低病原體侵入風(fēng)險(xiǎn)。早期識別血栓癥狀根據(jù)血栓嚴(yán)重程度，選擇低分子肝素、華法林等抗凝藥物，或采用尿激酶等溶栓劑進(jìn)行局部灌注，同時(shí)監(jiān)測凝血功能以防出血并發(fā)癥?？鼓c溶栓治療方案導(dǎo)管保留與拔除決策無癥狀性血栓可嘗試保留導(dǎo)管并抗凝治療；若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙或感染跡象，需立即拔除導(dǎo)管并啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。密切觀察導(dǎo)管回血困難、肢體腫脹、皮膚溫度變化或疼痛等表現(xiàn)，結(jié)合超聲檢查確認(rèn)血栓位置及范圍，避免延誤治療時(shí)機(jī)。血栓處理指南區(qū)分血栓性與非血栓性堵塞，前者按血栓指南處理，后者可采用生理鹽水脈沖沖管或尿激酶溶栓；頑固性堵塞需評估導(dǎo)管位置是否異常。機(jī)械故障應(yīng)對措施導(dǎo)管堵塞處理流程發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外露部分裂痕時(shí)，立即夾閉近心端防止空氣栓塞或出血，并行影像學(xué)檢查定位斷裂段，必要時(shí)通過介入手術(shù)取出殘留導(dǎo)管。導(dǎo)管破損或斷裂應(yīng)急處理妥善固定導(dǎo)管（如使用縫合線或固定裝置），避免過度牽拉；定期拍攝胸片確認(rèn)尖端位置，發(fā)現(xiàn)移位超過允許范圍時(shí)重新調(diào)整或更換導(dǎo)管。移位與脫出預(yù)防措施06移除與隨訪計(jì)劃PART明確拔管指征并發(fā)癥預(yù)防規(guī)范操作流程記錄與交接當(dāng)患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管功能障礙、治療結(jié)束或?qū)Ч懿辉傩枰獣r(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。需結(jié)合臨床評估，確保拔管時(shí)機(jī)合理，避免過早或延遲拔管帶來的風(fēng)險(xiǎn)。拔管后需密切監(jiān)測患者生命體征，警惕空氣栓塞、血栓脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮超聲引導(dǎo)下拔管以提高安全性。拔管前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，佩戴無菌手套，緩慢平穩(wěn)地拔出導(dǎo)管，避免暴力操作導(dǎo)致血管損傷。拔管后立即壓迫止血，并觀察有無出血或血腫形成。詳細(xì)記錄拔管時(shí)間、操作者、患者反應(yīng)及后續(xù)處理措施，確保醫(yī)療文書完整，并與接班醫(yī)護(hù)人員做好交接。拔管指征與操作步驟日常護(hù)理指導(dǎo)教育患者保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水或污染，短期內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或提重物，防止導(dǎo)管脫落或出血。異常癥狀識別告知患者如出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫、疼痛、滲液或?qū)Ч芤莆坏惹闆r，需立即就醫(yī)，避免延誤感染或血栓等并發(fā)癥的處理。生活習(xí)慣調(diào)整建議患者避免壓迫導(dǎo)管側(cè)肢體，睡眠時(shí)注意體位，穿著寬松衣物以減少導(dǎo)管摩擦或牽拉風(fēng)險(xiǎn)。心理支持與溝通向患者解釋拔管后可能的不適感（如短暫疼痛或淤青），緩解其焦慮情緒，并強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性?；颊呓逃齼?nèi)容要點(diǎn)隨訪監(jiān)測方案對于長期置管患者，建議定期復(fù)查凝血功能、血管超聲及感染