演講人：日期:腦梗死溶栓后護(hù)理查房目錄CATALOGUE01查房準(zhǔn)備02患者評(píng)估03并發(fā)癥篩查04護(hù)理干預(yù)措施05健康教育與指導(dǎo)06記錄與后續(xù)跟進(jìn)PART01查房準(zhǔn)備患者病史資料回顧既往病史與用藥史影像學(xué)檢查結(jié)果發(fā)病時(shí)間與癥狀演變?cè)敿?xì)查閱患者的高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病史，以及抗凝藥、抗血小板藥物的使用情況，評(píng)估溶栓禁忌癥風(fēng)險(xiǎn)。明確腦梗死發(fā)病的具體時(shí)間窗（是否在4.5小時(shí)靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)），記錄肢體偏癱、言語障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀的進(jìn)展過程。分析頭顱CT或MRI顯示的梗死灶位置、范圍及是否存在出血轉(zhuǎn)化，結(jié)合DWI-PWI不匹配區(qū)域評(píng)估缺血半暗帶。護(hù)理設(shè)備與物品準(zhǔn)備生命體征監(jiān)測設(shè)備備齊心電監(jiān)護(hù)儀、血氧儀、血壓計(jì)及體溫計(jì)，確保實(shí)時(shí)監(jiān)測血壓（維持<180/105mmHg）、心率、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)。急救藥品與器械準(zhǔn)備阿替普酶拮抗劑（如氨甲環(huán)酸）、甘露醇（用于腦水腫）、氣管插管包及除顫儀，以應(yīng)對(duì)溶栓后出血或腦疝等緊急情況。神經(jīng)功能評(píng)估工具配備NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分表、GCS（格拉斯哥昏迷量表）及吞咽功能評(píng)估量表，用于動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)溝通多學(xué)科協(xié)作機(jī)制與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及康復(fù)治療師共同制定溶栓后抗凝/抗血小板治療方案、影像復(fù)查計(jì)劃及早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)。護(hù)理交接重點(diǎn)向家屬解釋溶栓后可能發(fā)生的癥狀性顱內(nèi)出血（發(fā)生率約6%）、再灌注損傷等風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書并指導(dǎo)識(shí)別預(yù)警癥狀。明確溶栓后24小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)監(jiān)測神經(jīng)功能變化的頻次，交接患者瞳孔變化、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征兆的觀察要點(diǎn)。家屬溝通內(nèi)容PART02患者評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化患者意識(shí)水平，重點(diǎn)觀察瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)及肢體活動(dòng)能力，以判斷腦干功能是否受損。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估通過肌力分級(jí)（0-5級(jí)）評(píng)估偏癱程度，測試腱反射和病理征（如巴賓斯基征），明確運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷范圍。運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)用失語癥篩查量表（如波士頓命名測試）評(píng)估表達(dá)性/感受性失語，觀察記憶力、定向力等高級(jí)皮質(zhì)功能是否保留。語言與認(rèn)知功能每15分鐘監(jiān)測血壓至平穩(wěn)后改為每小時(shí)1次，溶栓后需維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg，防止再灌注出血或低灌注性梗死。血壓動(dòng)態(tài)調(diào)控持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別房顫等心律失常，保持SpO?≥95%，必要時(shí)給予氧療以避免腦組織二次缺氧。心電與血氧飽和度監(jiān)測監(jiān)測體溫波動(dòng)（警惕中樞性高熱），觀察呼吸頻率、節(jié)律（如Cheyne-Stokes呼吸提示腦干受壓）。體溫與呼吸模式生命體征持續(xù)監(jiān)測溶栓治療效果觀察神經(jīng)功能改善評(píng)估采用NIHSS評(píng)分每2小時(shí)評(píng)估1次，對(duì)比溶栓前后分值變化（如24小時(shí)內(nèi)下降≥4分提示血管再通有效）。影像學(xué)復(fù)查指征溶栓后24小時(shí)行頭顱CT/MRI復(fù)查，確認(rèn)梗死灶范圍及有無出血轉(zhuǎn)化，指導(dǎo)后續(xù)抗凝/抗血小板治療決策。出血并發(fā)癥篩查密切觀察牙齦出血、皮下瘀斑、嘔血等全身出血傾向，緊急處理頭痛伴意識(shí)惡化（警惕顱內(nèi)出血）。PART03并發(fā)癥篩查出血風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重或新發(fā)偏癱，需高度懷疑腦出血可能。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤定期復(fù)查凝血功能（PT、APTT、INR）、血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平，異常結(jié)果（如INR＞1.7或血小板＜100×10?/L）需立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。密切監(jiān)測生命體征持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，尤其關(guān)注血壓波動(dòng)（如收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞105mmHg），警惕溶栓后血管再通導(dǎo)致的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。030201臨床表現(xiàn)識(shí)別通過頭顱CT或MRI監(jiān)測腦水腫范圍及中線結(jié)構(gòu)移位情況，評(píng)估是否需要脫水治療（如甘露醇）或去骨瓣減壓術(shù)。影像學(xué)動(dòng)態(tài)復(fù)查無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用采用經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測腦血流速度及顱內(nèi)壓趨勢，結(jié)合格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化神經(jīng)功能惡化程度。關(guān)注患者是否出現(xiàn)噴射性嘔吐、視乳頭水腫、雙側(cè)瞳孔不等大或庫欣三聯(lián)征（高血壓、心動(dòng)過緩、呼吸不規(guī)則），提示顱內(nèi)壓急劇升高。顱內(nèi)壓升高評(píng)估感染防控措施檢查導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防每日評(píng)估導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管留置必要性，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，定期更換敷料并監(jiān)測穿刺點(diǎn)紅腫、滲液等感染征象。呼吸道管理對(duì)吞咽功能障礙患者嚴(yán)格實(shí)施床頭抬高30°、間歇性吸痰及口腔護(hù)理，預(yù)防吸入性肺炎；每班聽診肺部啰音并監(jiān)測體溫變化。耐藥菌篩查與隔離對(duì)長期住院或既往多重耐藥菌感染史患者，入院時(shí)采集痰液、尿液培養(yǎng)，實(shí)施接觸隔離措施，避免交叉感染。PART04護(hù)理干預(yù)措施嚴(yán)格記錄阿替普酶或尿激酶等溶栓藥物的給藥時(shí)間、劑量及輸注速度，監(jiān)測凝血功能（如PT、APTT、INR）、纖維蛋白原水平及D-二聚體變化，警惕出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑、黑便等）。溶栓藥物監(jiān)測溶栓后24小時(shí)內(nèi)血壓需控制在<180/105mmHg，避免血壓波動(dòng)過大；糖尿病患者需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖，維持血糖在6-10mmol/L，防止高血糖加重腦損傷。血壓與血糖管理遵醫(yī)囑使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，或低分子肝素抗凝治療，觀察有無消化道出血、顱內(nèi)出血等不良反應(yīng)，定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)及肝腎功能?？寡“迮c抗凝治療010302藥物治療執(zhí)行與監(jiān)控如依達(dá)拉奉等自由基清除劑的使用，需評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及肝功能，記錄藥物不良反應(yīng)（如皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高）。神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用04活動(dòng)與體位管理指導(dǎo)早期康復(fù)體位擺放患側(cè)肢體保持功能位，肩關(guān)節(jié)外展50°、肘腕伸展、手指分開，下肢髖膝下墊軟枕防外旋，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡及關(guān)節(jié)攣縮。01漸進(jìn)性活動(dòng)計(jì)劃生命體征穩(wěn)定后24-48小時(shí)開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM訓(xùn)練），從肩、肘、髖、膝等大關(guān)節(jié)開始，每日2-3次，每次10-15分鐘；逐步過渡到床邊坐起、站立平衡訓(xùn)練，避免直立性低血壓。預(yù)防深靜脈血栓臥床期間使用間歇性充氣加壓裝置（IPC）或彈力襪，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組20次），觀察下肢腫脹、疼痛及皮溫變化。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Morse跌倒量表評(píng)估患者平衡能力，床旁設(shè)置護(hù)欄，協(xié)助如廁時(shí)使用防滑鞋及助行器，避免單獨(dú)活動(dòng)。020304吞咽功能評(píng)估水電解質(zhì)平衡管理個(gè)性化營養(yǎng)配比進(jìn)食安全指導(dǎo)采用洼田飲水試驗(yàn)或VFSS檢查判斷吞咽障礙程度，輕度障礙者選擇糊狀食物，中重度者需鼻飼或胃造瘺，避免誤吸導(dǎo)致肺炎。記錄24小時(shí)出入量，每日液體攝入量1500-2000mL（心腎功能正常者），限制鈉鹽<5g/d，監(jiān)測血鉀、血鈉水平，糾正脫水或水腫。鼻飼患者每日熱量需25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，優(yōu)先選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑；口服患者增加高纖維食物（如燕麥、南瓜）預(yù)防便秘。進(jìn)食時(shí)取坐位或半臥位（≥60°），頭部前傾，小口慢咽；餐后30分鐘內(nèi)保持體位，避免平臥，減少反流風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)與水分支持方案PART05健康教育與指導(dǎo)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整建議采用低鹽、低脂、高纖維的飲食模式，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，增加新鮮蔬菜、水果及全谷類食物的比例，以控制血壓、血脂和血糖水平，降低血管病變風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)律運(yùn)動(dòng)計(jì)劃根據(jù)患者恢復(fù)情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，如每日30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)（步行、游泳等），逐步提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以改善血液循環(huán)、增強(qiáng)心肺功能，但需避免過度勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒干預(yù)嚴(yán)格戒煙并避免二手煙暴露，同時(shí)限制酒精攝入（男性每日≤25g，女性≤15g），以減少煙草和酒精對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，降低再梗死風(fēng)險(xiǎn)。生活方式調(diào)整建議強(qiáng)調(diào)高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病的長期管理，定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)（如血壓、糖化血紅蛋白、LDL-C等），確保藥物依從性，必要時(shí)調(diào)整治療方案。復(fù)發(fā)預(yù)防知識(shí)宣教危險(xiǎn)因素控制教育患者及家屬熟悉“FAST”原則（面部下垂、手臂無力、言語困難、及時(shí)就醫(yī)），若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、眩暈、肢體麻木或意識(shí)障礙等，需立即撥打急救電話，爭取黃金救治時(shí)間。早期癥狀識(shí)別詳細(xì)解釋阿司匹林或氯吡格雷的作用機(jī)制、用藥劑量及可能的不良反應(yīng)（如消化道出血），強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期復(fù)查凝血功能?？寡“逅幬锸褂眉彝フ兆o(hù)技能培訓(xùn)02

03

心理支持與情緒疏導(dǎo)01

肢體功能康復(fù)訓(xùn)練關(guān)注患者抑郁或焦慮情緒，鼓勵(lì)家屬參與心理干預(yù)，如正向激勵(lì)、社交活動(dòng)安排；若癥狀持續(xù)，建議尋求專業(yè)心理咨詢或藥物治療。吞咽與語言障礙管理針對(duì)吞咽困難患者，提供糊狀食物或增稠劑使用建議，避免誤吸；對(duì)語言障礙者，通過圖片卡、簡單詞匯重復(fù)練習(xí)促進(jìn)語言功能恢復(fù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)介言語治療師。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、上肢屈伸），預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮；逐步過渡到主動(dòng)訓(xùn)練（如抓握練習(xí)、步態(tài)訓(xùn)練），結(jié)合康復(fù)器械使用。PART06記錄與后續(xù)跟進(jìn)查房記錄規(guī)范書寫包括血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)，每小時(shí)監(jiān)測一次并記錄，重點(diǎn)關(guān)注溶栓后24小時(shí)內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化。采用NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分記錄患者意識(shí)、語言、運(yùn)動(dòng)功能等神經(jīng)功能缺損情況，每4小時(shí)評(píng)估一次并對(duì)比基線數(shù)據(jù)。詳細(xì)記錄有無出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑）、頭痛加重或意識(shí)狀態(tài)惡化等顱內(nèi)出血征象，并標(biāo)注處理措施（如停用抗凝藥物、緊急CT復(fù)查）。精確記錄溶栓藥物（如rt-PA）的劑量、輸注起止時(shí)間，以及輔助用藥（如降壓藥、抗血小板藥物）的給藥時(shí)間和效果反饋。全面記錄生命體征神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化溶栓并發(fā)癥監(jiān)測用藥與執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)異常情況上報(bào)流程分級(jí)上報(bào)機(jī)制護(hù)士發(fā)現(xiàn)異常（如血壓驟升＞180/100mmHg、新發(fā)抽搐）需立即口頭報(bào)告值班醫(yī)生，10分鐘內(nèi)完成書面交接，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（如降壓藥物靜推、保護(hù)性約束）。影像學(xué)緊急復(fù)查指征明確列出需緊急頭顱CT的情況（如GCS評(píng)分下降≥2分、瞳孔不等大），由護(hù)理團(tuán)隊(duì)直接聯(lián)系影像科優(yōu)先安排檢查，避免延誤診斷?？绮块T協(xié)作通道建立神經(jīng)內(nèi)科、ICU、介入科的24小時(shí)聯(lián)絡(luò)群組，對(duì)于疑似血管再閉塞或出血轉(zhuǎn)化病例，30分鐘內(nèi)完成多科會(huì)診申請(qǐng)并上傳電子病歷資料。03多學(xué)科協(xié)作計(jì)劃制定02二級(jí)預(yù)防策略整合心血管團(tuán)隊(duì)參與調(diào)整抗栓方案（如雙