鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心近期公布的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，2010年中國(guó)成年人中高血壓患病率高達(dá)33.5%，估計(jì)患病人數(shù)達(dá)3.3億，45萬(wàn)人死于高血壓[1]，高血壓已經(jīng)成為我國(guó)最重要的心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素之一。據(jù)國(guó)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓急癥發(fā)生率為1%～2%，我國(guó)目前還沒有相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)。對(duì)于圍手術(shù)期高血壓、高血壓合并心衰、高血壓合并主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病等高血壓急危重癥，臨床上應(yīng)力爭(zhēng)盡快使血壓控制在安全范圍內(nèi)，因此優(yōu)先考慮能夠快速發(fā)揮作用且劑量容易掌握的靜脈途徑給藥。烏拉地爾（urapidil，URA）是一種選擇性α受體阻滯劑[2]，其降壓作用具有中樞和外周雙重機(jī)制，其中主要是外周雙重機(jī)制。URA注射劑是以其鹽酸鹽的形式存在，化學(xué)名為6-{3-[4-（2-甲氧基苯基）-1-哌嗪基]-丙基氨基}-1，3-二甲基-2，4-1H，3H-脲嘧啶二酮，目前臨床上有25mg、50mg兩種規(guī)格。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞鹽酸烏拉地爾的臨床作用進(jìn)行了一系列的基礎(chǔ)和臨床研究，這些研究結(jié)果初步論證了該藥在高血壓急癥的治療中具有安全可靠的作用。為了進(jìn)一步規(guī)范URA的臨床應(yīng)用，由《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》組織相關(guān)專家討論起草了此共識(shí)，旨在為該藥的臨床應(yīng)用提出推薦建議。1URA的藥理學(xué)特性和藥代動(dòng)力學(xué)特征在外周，URA選擇性阻斷突觸后α1受體，降低外周血管阻力而降低血壓，同時(shí)也能降低肺血管阻力，對(duì)靜脈血容量改變不大；也部分阻斷突觸前α2受體[3]，使突觸間隙去甲腎上腺素吸收減少而不至于產(chǎn)生惡性低血壓；對(duì)β受體作用很小，幾乎無(wú)臨床作用。在中樞，URA激活低位腦干（延髓）的5-羥色胺1A受體（5-hydroxytryptamine1A，5-HT1A），降低延髓心血管中樞的交感神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)而起降壓和穩(wěn)定心率的作用，心輸出量不變或有所增加；URA還能在中樞阻斷α1受體使中樞交感活性輸出減少。靜脈注射URA后，在體內(nèi)分布呈二室模型，分布相半衰期約為35min。分布容積為0.8（0.6～1.2）L/kg。血漿清除半衰期為2.7（1.8～3.9）h，蛋白結(jié)合率80%。50%～70%的URA通過腎臟排泄，其余由膽道排出。排泄物中約10%為藥物原形，其余為代謝產(chǎn)物。主要代謝物為無(wú)抗高血壓活性的藥物羥化形式[4]。2URA在腦卒中的應(yīng)用2.1急性腦卒中患者的血壓管理根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)指南，急性腦實(shí)質(zhì)出血患者，如果收縮壓>200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均動(dòng)脈壓>130mmHg，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下（每5min測(cè)血壓），持續(xù)靜脈輸注降壓藥物，控制血壓；收縮壓>180mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg，如果伴有顱內(nèi)壓升高，應(yīng)在監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的情況下，持續(xù)或間斷靜脈輸注降壓藥物，但應(yīng)注意腦灌注壓維持在60mmHg以上；收縮壓>180mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg，如果無(wú)顱內(nèi)壓升高跡象，則可考慮適度控制血壓，持續(xù)或間斷靜脈輸注降壓藥物，將收縮壓/舒張壓降低到160/90mmHg，或平均動(dòng)脈壓降低到110mmHg，每15min測(cè)血壓[5]。缺血性腦卒中的血壓管理更加復(fù)雜，也更缺乏證據(jù)。在發(fā)病后24h內(nèi)，如無(wú)急診溶栓適應(yīng)證，或需要盡快控制血壓的其他嚴(yán)重伴隨疾病，如心肌缺血、主動(dòng)脈夾層及心力衰竭等，除非收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg，一般不給予急診降壓治療；但如進(jìn)行溶栓治療，則需要靜脈輸注降壓藥物，將收縮壓降低到185mmHg以下，舒張壓降低到110mmHg以下。如血壓不能控制到185/110mmHg以下，則應(yīng)放棄溶栓；溶栓過程中或之后，應(yīng)將血壓持續(xù)控制在180/105mmHg或以下，并密切監(jiān)測(cè)血壓，2h內(nèi)每15min測(cè)血壓，此后6h，每30min測(cè)血壓，再此后16h，每1h測(cè)血壓[6]。2.2URA在急性腦卒中患者中的使用劑量和注意事項(xiàng)URA是腦卒中急性期常用靜脈注射降壓藥物之一。如果患者有上述降壓治療的適應(yīng)證，通常應(yīng)先靜脈注射降壓藥物，將血壓控制到上述水平；然后持續(xù)靜脈輸注，將血壓維持在上述血壓水平。如果使用URA，通常先在1min內(nèi)靜脈注射5～10mg的試探劑量；如果血壓仍未控制到上述水平，而且心率在55次/min以上，可在5min內(nèi)再靜脈注射5～10mg的重復(fù)劑量；如果血壓仍未控制，則可每5min靜脈注射10～25mg，直至血壓達(dá)標(biāo)，或心率低于55次/min。血壓控制到治療目標(biāo)后，可持續(xù)靜脈輸注，根據(jù)此前的靜脈注射劑量以及輸注期間的血壓控制情況，選擇合適的輸注速度，通常為2～4mg/h。在使用URA治療期間，除需密切監(jiān)測(cè)血壓外，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率。如果心率低于55次/min，應(yīng)減量或停藥；如果心率上升而且幅度大于15次/min，或心率大于90次/min，則需加用靜脈注射的β受體阻滯劑，以控制心率。3URA在高血壓腦病的應(yīng)用3.1高血壓腦病患者的血壓管理高血壓腦病是高血壓急癥的一種，不同程度的腦水腫、顱內(nèi)壓增加是高血壓腦病的重要臨床特征。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，“過渡調(diào)節(jié)學(xué)說”認(rèn)為在血壓明顯升高時(shí)腦血管過度痙攣導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、水腫；“調(diào)節(jié)破裂學(xué)說”認(rèn)為是由于血壓過高，突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦血管被動(dòng)擴(kuò)張、腦組織血流灌注過多引起腦水腫[7]。與其他高血壓急癥一樣，高血壓腦病原則上也應(yīng)盡快將血壓控制在安全范圍，目的是通過降低血壓恢復(fù)腦血流的自身調(diào)控，打斷高血壓-腦水腫-顱高壓的惡性循環(huán)，保護(hù)腦組織，防止腦疝形成。根據(jù)腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)學(xué)說，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓水平?jīng)Q定降壓目標(biāo)，不要在短時(shí)間內(nèi)將血壓降低到基礎(chǔ)水平以下，以避免腦血流量降低而加重腦損傷。一般來(lái)說，在1h內(nèi)將收縮壓降低20%～25%、或?qū)⑹鎻垑航档偷?00～110mmHg是安全的。3.2URA在高血壓腦病患者中的使用劑量和注意事項(xiàng)根據(jù)高血壓腦病的臨床及病理特點(diǎn)，應(yīng)首選不增加顱內(nèi)壓、可控性強(qiáng)、發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)低的降壓藥物。URA是交感神經(jīng)α1受體阻斷劑，有緩解血管痙攣的作用，尤其沒有增加顱內(nèi)壓的報(bào)道，因此是治療高血壓腦病的一線用藥之一。URA有明顯的劑量依賴性，具體的劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)目標(biāo)血壓進(jìn)行調(diào)整。在高血壓腦病中，建議予靜脈負(fù)荷劑量12.5～25mg，5～10min后可重復(fù)，達(dá)到滿意血壓水平后予100～400μg/min維持。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓下降過快幅度過大。對(duì)于高血壓腦病，除降壓治療以外，應(yīng)重視針對(duì)有明顯的高顱壓癥狀者給予降低顱內(nèi)壓治療；對(duì)于有抽搐發(fā)作者適當(dāng)使用抗痙攣和鎮(zhèn)靜制劑。4URA在主動(dòng)脈夾層的應(yīng)用4.1主動(dòng)脈夾層患者的血壓管理急性主動(dòng)脈夾層（acuteaorticdissection，AAD）起病急、演變快、并發(fā)癥重，是高血壓危象中病死率較高的疾病之一。若不及時(shí)診斷和治療將會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈分離延伸、破裂和出血。1/3的AAD患者最初24h內(nèi)死亡，1/2的患者則在48h內(nèi)死亡[8]。目前認(rèn)為AD的形成是多源性的，原發(fā)性高血壓被公認(rèn)為是最重要的危險(xiǎn)因素，40%～75%的AD患者存在原發(fā)性高血壓[9]。AAD最常見的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈胸痛，伴或不伴有背部、頸部或肩部等放射。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)上肢血壓不等，或有股動(dòng)脈搏動(dòng)的變化。一旦高度懷疑AD的診斷就應(yīng)該考慮控制高血壓。如能有效控制高血壓，則可緩解AAD所致的疼痛和動(dòng)脈分割的進(jìn)程。動(dòng)脈夾層藥物治療主要是鎮(zhèn)痛及降血壓治療，原則是降低左室射血速度（dp/dt）和降低收縮壓，使患者心率保持在60～70次/min，收縮壓維持在100～120mmHg，為進(jìn)一步診治（手術(shù)或介入）贏得時(shí)機(jī)并預(yù)防AD破裂及其他并發(fā)癥[8-10]。擴(kuò)張外周阻力血管、降低血壓的藥物中，可單用或聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑艾司洛爾和/或擴(kuò)血管制劑URA等。URA起效快，持續(xù)時(shí)間適中，容易調(diào)控降壓的速度和幅度，不影響圍手術(shù)期的靶器官灌注，且無(wú)冠脈竊血現(xiàn)象等不良反應(yīng)。與URA相比，擴(kuò)血管制劑硝普鈉不應(yīng)作為首選，必須在先用β受體阻滯劑后無(wú)效時(shí)，再聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉，否則單用后者將會(huì)加重動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂[8]。若合并急性或慢性腎功能不全的AAD時(shí)，URA也可作為替代硝普鈉降壓治療的理想選擇。如對(duì)β受體阻滯劑禁忌或難以在數(shù)分鐘內(nèi)將血壓降至靶目標(biāo)的患者，優(yōu)選靜脈應(yīng)用URA。4.2URA在主動(dòng)脈夾層患者中的使用劑量和注意事項(xiàng)URA的靜脈用法：（1）先推后泵法5min內(nèi)靜推12.5～25mg，如10min后血壓未降至140/90mmHg以下，繼以400～1000μg/min滴速泵入，直至血壓達(dá)到上述靶目標(biāo)后，再以100～400μg/min滴速維持。（2）直推間穩(wěn)法每2min靜推25mg，直至血壓控制在靶目標(biāo)水平（累計(jì)靜推劑量為100mg），隨后以100～400μg/min滴速維持。如血壓和臨床情況趨于穩(wěn)定時(shí)，則逐漸停用靜脈用藥，并給予口服降壓藥。注意事項(xiàng)：①患者應(yīng)保持臥位，坐起或站起易引起體位性低血壓；②降壓的同時(shí)應(yīng)給予切實(shí)有效的鎮(zhèn)痛；③持續(xù)生命監(jiān)測(cè)，包括心電圖、呼吸、尿量、血氧飽和度、血壓的監(jiān)測(cè)；④非連續(xù)性血壓監(jiān)測(cè)至少5min測(cè)量一次，直至病情穩(wěn)定；⑤嚴(yán)密觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變擴(kuò)展的征象，如疼痛加劇、休克、器官缺血等；⑥在使用擴(kuò)血管制劑之前，務(wù)必評(píng)估患者的容量狀態(tài)，因AAD所致的出血可積聚于胸腔或后腹膜等處。5URA在高血壓合并急性左心衰的應(yīng)用5.1高血壓合并急性左心衰患者的血壓管理高血壓急癥可并發(fā)急性左心衰竭、肺水腫，危及生命，必須及時(shí)搶救治療。對(duì)血壓急劇升高的患者，1h以內(nèi)，降低平均動(dòng)脈壓的幅度≤25%，隨后的2～6h將血壓降至160/100mmHg左右，在以后的24～48h，逐步降低血壓使其達(dá)到正常水平[11]。治療時(shí)除降低血壓使血壓控制在合適的范圍內(nèi)，還必需同時(shí)救治急性左心衰竭和肺水腫，如給予氧氣治療、利尿劑、嗎啡、支氣管解痙劑，必要時(shí)用洋地黃類藥物等。α1受體阻滯劑URA的靜脈注射是個(gè)較好的選擇[12-13]。該藥降壓作用明顯，可有效降低血管阻力，降低心臟負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈嵌入壓（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP），改善心輸出量，但不影響心率。并可減少心肌耗氧量，適用于高血壓急性左心衰竭的患者，特別是心輸出量降低、PCWP升高（>18mmHg）者[14-15]。5.2URA在高血壓合并急性左心衰中的使用劑量和注意事項(xiàng)當(dāng)高血壓急癥血壓升高時(shí)（≥180/120mmHg）可緩慢靜脈推注URA12.5～25mg，一般起效時(shí)間為5min，若血壓下降不滿意，病情也無(wú)明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，15min后可以再重復(fù)一次，密切觀察血壓及治療反應(yīng)，靜脈推注量一般不超過50mg，靜脈推注后繼之以100～600μg/min靜脈點(diǎn)滴（從100μg/min開始，酌情逐漸增加劑量至400μg/min，必要時(shí)可增加至600μg/min）[16-17]。每10～15min觀察血壓及病情的變化，如呼吸頻率、呼吸困難改善情況、肺部啰音、哮鳴音、心率、奔馬律、P2亢進(jìn)情況、發(fā)紺及皮膚情況、尿量及意識(shí)情況等。根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整靜脈滴注的劑量，直至血壓及病情逐漸平穩(wěn)。URA靜脈滴注根據(jù)血壓及病情酌情可維持3d左右，在病情穩(wěn)定后逐漸減量直至停藥。停藥前需加服其他口服降壓藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑等）以維持血壓的平穩(wěn)，同時(shí)需繼續(xù)進(jìn)行心衰相應(yīng)治療。整個(gè)治療過程均需密切觀察血壓的變化。心功能改善的指標(biāo)除上述臨床觀察外，尚需有治療前后客觀動(dòng)態(tài)的輔助檢查指標(biāo)，如：心電圖變化、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖顯示心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化（左室射血分?jǐn)?shù)及舒張功能的檢測(cè)），動(dòng)脈血?dú)夥治觯Ｒ?guī)的生化檢測(cè)（電解質(zhì)、肝功能、腎功能等）以及心衰標(biāo)志物BNP（brainnatriureticpeptide）/NT-proBNP的檢測(cè)。有些患者還可酌情行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以進(jìn)一步了解心輸出量、動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓和PCWP等。凡低血壓，收縮壓小于90mmHg、嚴(yán)重阻塞性心臟瓣膜疾病、梗阻性肥厚性心肌病，則禁用URA等血管擴(kuò)張藥[14]。6URA在神經(jīng)外科術(shù)后血壓管理中的應(yīng)用自發(fā)性腦出血患者78%～88%在發(fā)病早期有血壓的明顯升高，而早期強(qiáng)化降血壓治療，能減少腦內(nèi)血腫的早期擴(kuò)大，從而改善預(yù)后[18-19]。研究認(rèn)為，圍手術(shù)期再出血與血壓控制不當(dāng)有關(guān)[20-21]。與圍手術(shù)期血壓管理的結(jié)論一致的是，高血壓也是腦出血復(fù)發(fā)的最重要的危險(xiǎn)因素[22-23]。2012年美國(guó)心臟病和卒中協(xié)會(huì)的自發(fā)性腦出血指南，對(duì)腦出血急性期病情穩(wěn)定后，特別是在腦出血部位與高血壓性血管病變典型好發(fā)部位一致的患者，如果沒有禁忌證，推薦對(duì)血壓進(jìn)行嚴(yán)格控制（ClassⅠ；LevelofEvidence：A）。血壓管理的目標(biāo)要根據(jù)個(gè)體因素來(lái)確定，如果SBP（systolicbloodpressure）>200mmHg，或MAP（meanarterypressure）>150mmHg，可以持續(xù)靜脈給藥積極降壓，每5min監(jiān)測(cè)血壓1次；SBP>180mmHg，MAP>130mmHg，并存在ICP（intracranialpressure）增高，可考慮監(jiān)測(cè)ICP，同時(shí)間斷或持續(xù)靜脈給藥降低血壓，并使CPP（cerebralperfusionpressure）>60mmHg。血壓合理的控制目標(biāo)是<140/90mmHg（糖尿病或慢性腎臟疾病<130/80mmHg）（ClassⅡa；LevelofEvidence：B）[5]。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除與頸內(nèi)動(dòng)脈支架重建術(shù)后，顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.6%～0.7%[24-25]，目前研究認(rèn)為，術(shù)后腦出血是腦血流過度灌注綜合征的表現(xiàn)之一，不進(jìn)行嚴(yán)格血壓控制的頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫手術(shù)患者，其顱內(nèi)出血發(fā)生率則高達(dá)2%[26]。作為改善腦缺血及腦卒中的一種預(yù)防性手術(shù)，如果發(fā)生顱內(nèi)出血這種災(zāi)難性的并發(fā)癥，則病死率高達(dá)37%～80%，存活者的殘疾率為20%～37%[27-28]。因此預(yù)防顱內(nèi)出血是必要的，手術(shù)后全身血壓的嚴(yán)格控制是預(yù)防顱內(nèi)出血的最重要措施，并且這種嚴(yán)格的血壓控制要持續(xù)到腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能完全恢復(fù)為止。原則上是降低全身血壓，防止血管重建側(cè)的高灌注，也要避免健側(cè)腦組織的缺血改變?，F(xiàn)有的臨床研究資料，并沒有確定具體的血壓控制目標(biāo)，臨床上要根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓以及手術(shù)前后經(jīng)顱多普勒（transcranialdoppler，TCD）監(jiān)測(cè)的腦血管流速，來(lái)確定最佳的血壓控制目標(biāo)。對(duì)血壓≥140/90mmHg，就需要開始降壓治療，嚴(yán)格控制時(shí)將收縮壓控制在<120mmHg。一般將血壓降低大約基礎(chǔ)血壓的15%，收縮壓大約降低10～20mmHg，時(shí)間持續(xù)3～7d[29]。腦腫瘤術(shù)后術(shù)區(qū)再出血，既有外科操作對(duì)動(dòng)靜脈血管損傷的因素，也有因巨大腫瘤長(zhǎng)期壓迫，導(dǎo)致局部腦組織血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，在腫瘤切除減壓后，手術(shù)區(qū)域的殘余瘤腔過度灌注的因素。腦腫瘤手術(shù)后的出血率相對(duì)較高，達(dá)3.93%，手術(shù)前有高血壓病史的腦腫瘤患者，腦出血的發(fā)生率顯著高于無(wú)高血壓病史的患者[30]，高血壓是導(dǎo)致術(shù)后腦出血主要危險(xiǎn)因素之一。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)發(fā)表了《神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識(shí)》，也推薦在神經(jīng)外科手術(shù)后進(jìn)行降壓治療，以防止手術(shù)后再出血[31]。神經(jīng)外科手術(shù)后的降壓藥物選擇的共同的要求：可以靜脈使用；降壓作用迅速平穩(wěn)；擴(kuò)張腦血管作用弱；不升高顱內(nèi)壓。臨床治療可以選用URA、尼卡地平和拉貝洛爾等藥物。URA是近年來(lái)在我國(guó)神經(jīng)外科圍手術(shù)期使用較多的一個(gè)降壓藥物，臨床報(bào)道證實(shí)降壓作用迅速可靠[32-33]。有術(shù)后血壓增高的患者，需要排除疼痛、尿潴留、顱內(nèi)壓增高等病理情況，可以給予URA12.5～25mg靜脈緩慢推注，繼而根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)血壓值，以微量泵以5～10mg/h持續(xù)泵入，將血壓維持在恒定的目標(biāo)水平。7URA在麻醉中的應(yīng)用7.1防治氣管插管和拔管的心血管反應(yīng)氣管插管心血管反應(yīng)對(duì)高齡、心臟病、心功能異常、腦血管病患者有很大風(fēng)險(xiǎn)，有可能導(dǎo)致急性心衰、顱內(nèi)血管破裂、顱內(nèi)壓升高、腦疝等意外，因此需要加以預(yù)防。對(duì)于全麻手術(shù)結(jié)束圍拔管期，臨床上常用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及血管活性藥作為拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)的預(yù)防，而適當(dāng)使用血管活性藥對(duì)維護(hù)拔管期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有積極作用。壓力反射敏感性（baroreflexsensitivity，BRS）與心血管的穩(wěn)定性相關(guān)性好，高血壓患者的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，可引起B(yǎng)RS降低，從而使心血管事件發(fā)生率增加。插管前單次應(yīng)用URA對(duì)BRS不產(chǎn)生明顯影響，因此應(yīng)用URA抑制氣管插管反應(yīng)對(duì)高血壓患者是安全的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦表明，URA短時(shí)間內(nèi)降壓對(duì)BRS不產(chǎn)生影響，而長(zhǎng)時(shí)間降壓則可顯著提高BRS。原發(fā)性高血壓全麻患者圍拔管期給予URA0.25～0.5mg/kg可抑制拔管后腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）的增加，并且有效減輕原發(fā)性高血壓全麻患者圍拔管期的血流動(dòng)力學(xué)改變，說明URA可能具有抑制機(jī)體對(duì)傷害性刺激所引起的交感神經(jīng)興奮作用、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[34-35]。7.2抑制術(shù)中高血壓麻醉中出現(xiàn)突然血壓升高的原因較多，最常見的原因是在淺麻醉狀態(tài)下遇強(qiáng)刺激和手術(shù)牽拉等導(dǎo)致心血管強(qiáng)烈反應(yīng)所致，尤以術(shù)前存在高血壓病或內(nèi)源性兒茶酚胺分泌異常者更易發(fā)生。突然發(fā)生的高血壓可造成心肌短暫而嚴(yán)重的負(fù)荷驟增，嚴(yán)重者導(dǎo)致各種心律紊亂甚至心搏驟停，防治的重點(diǎn)是既要迅速降動(dòng)脈血壓又要迅速使心肌的氧供需達(dá)到平衡。全麻下行腹腔鏡手術(shù)在二氧化碳?xì)飧菇r(shí)和建立后，由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，可使腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，兒茶酚胺釋放增加，外周阻力增加，心率增快，動(dòng)脈壓上升，心臟后負(fù)荷顯著增加，從而使左室壁張力和心肌耗氧量增加。氣腹后靜脈注射URA0.3～0.5mg/kg，能有效地緩解和控制腹腔鏡手術(shù)氣腹后血壓的心血管反應(yīng)[36]，有效維持氣腹期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[37]。7.3輔助控制性降低血壓某些手術(shù)需要麻醉醫(yī)師對(duì)患者施行控制性降低血壓，目的是減少出血、使手術(shù)野清晰、減少心肌氧耗，或是降低血管張力，以利于手術(shù)操作增加手術(shù)安全性[38]。一般是將收縮壓或平均動(dòng)脈壓降低30%左右，多不主張超過40%以避免器官灌注不良。過去根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短常使用三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate，ATP）、硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、尼卡地平降壓，但不是出現(xiàn)心律失常問題，就是反射性心率增快，降壓效果不好，并可能增加顱內(nèi)壓，又或是出現(xiàn)藥物中毒問題，所以均不太理想[39]。而URA的應(yīng)用由于它阻斷外周受體和部分α2受體以及中樞5-HT1A受體興奮作用，使它不產(chǎn)生“休克性”低血壓和無(wú)反射性心率加快，單次大劑量使用也很安全。研究發(fā)現(xiàn)，靜吸復(fù)合全身麻醉下，當(dāng)失血量在800～1200ml之間，高容血液稀釋聯(lián)合URA應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)時(shí)，中心靜脈壓水平不高、心率無(wú)明顯增快，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)組織灌流不足和微循環(huán)障礙，且能明顯減少術(shù)中失血量和輸血量[40]。另瑞芬太尼聯(lián)合URA可用于鼻內(nèi)窺鏡的控制性降壓，可控性強(qiáng)，獲得良好的術(shù)野質(zhì)量，提高手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)野滿意度，縮短手術(shù)時(shí)間，并不延長(zhǎng)拔管時(shí)間，是鼻內(nèi)窺鏡較適宜的麻醉方法[41]，劑量建議URA25～50pg/（kg·min）或URA0.3～0.6mg/kg。7.4預(yù)防頸叢阻滯時(shí)的心血管反應(yīng)頸叢阻滯麻醉時(shí)，局麻藥直接作用于頸動(dòng)脈竇致感受器減弱或消失，對(duì)迷走神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，從而導(dǎo)致心律增快、血壓升高，嚴(yán)重者血壓可達(dá)200mmHg以上，心率可達(dá)160次/min以上，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)心率失常、心衰甚至腦血管意外。如果使用硝普鈉、硝酸甘油等降壓藥更會(huì)引起反射性心率加快，使用β受體阻斷劑如美托洛爾、艾司洛爾是必要的，但也只能使心率減慢，降壓作用不明顯，此時(shí)使用URA則多能立即收到較好效果，如再伍用小劑量的β受體阻斷劑美托洛爾或艾司洛爾則效果更顯著。8URA在特殊手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用8.1嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用傳統(tǒng)上嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前需要準(zhǔn)備至少2周，有病例報(bào)道靜脈持續(xù)輸注URA3d，術(shù)前晚加用硫酸鎂，準(zhǔn)備3d即可成功施行手術(shù)[42]?；颊咝g(shù)前3天連續(xù)輸注URA10～15mg/h直至腫瘤切除，觀察血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和測(cè)定血漿兒茶酚胺水平，結(jié)果所有患者在整個(gè)手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，證明URA由于其αl受體阻斷作用對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓、心率平穩(wěn)效果較好[43]。也有使用更大劑量URA并取得較好的臨床效果的報(bào)道[44]。8.2妊娠高血壓和先兆子癇中的應(yīng)用據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，同雙肼酞嗪5mg比較，URA12.5～25mg可控性更好；URA組1例出現(xiàn)頭痛，雙肼酞嗪組6例出現(xiàn)不良反應(yīng)并有一些出現(xiàn)反射性心率增快。據(jù)此認(rèn)為，對(duì)于先兆子癇產(chǎn)婦，URA與雙肼酞嗪比較具有良好的可控性和耐受性[45]。8.3單肺通氣期間的應(yīng)用雙腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣時(shí)由于雙腔氣管導(dǎo)管管徑粗，彎曲多，插入位置深，在插管和拔管過程中對(duì)喉、氣管、隆突和支氣管刺激劇烈，導(dǎo)致患者交感原腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)性增強(qiáng)，血漿中的兒茶酚胺濃度明顯升高，引起強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)。由于老年患者多伴有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）和心功能不全，采用β腎上腺素能受體阻滯劑可加重和誘發(fā)這些疾病而被列為禁忌。因此URA預(yù)防因雙腔氣管導(dǎo)管插管和拔管引起的心血管不良反應(yīng)對(duì)老年患者更為合適，可提高手術(shù)麻醉安全性。此外，URA可降低慢性阻塞性肺疾病患者的肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力以及PCWP，增加心輸出量，對(duì)肺循環(huán)的影響要明顯強(qiáng)于體循環(huán)，顯示出其治療慢性低氧性肺動(dòng)脈高壓的價(jià)值。胸科手術(shù)麻醉中單肺通氣期間應(yīng)用小劑量URA能在基本不影響血流動(dòng)力學(xué)的情況下，改善動(dòng)脈氧合和減少肺內(nèi)分流[46]。9結(jié)語(yǔ)選擇靜脈降壓制劑關(guān)鍵在于確切而穩(wěn)定的降壓效果和盡可能少的不良反應(yīng)，尤其要求不降低器官的灌注和不引起反射性交感興奮（增加耗氧），URA是迄今為止符合上述要求的制劑之一。在治療高血壓方面較酚妥拉明等其他α受體阻滯劑作用更強(qiáng)更快。URA既能擴(kuò)張動(dòng)脈也能擴(kuò)張靜脈，降低MAP同時(shí)心率不變，心肌耗氧指數(shù)隨之下降。由于同時(shí)具有降低肺動(dòng)脈壓的作用，因而可降低心臟前后負(fù)荷，治療合并心衰的高血壓急癥較傳統(tǒng)的硝酸甘油、硝普鈉效果好，且沒有反射性心率增快。URA在圍手術(shù)期預(yù)防心血管反應(yīng)方面，因其用藥簡(jiǎn)單方便，起效快，安全平穩(wěn)，無(wú)快速耐受性，用藥后心率穩(wěn)定，是目前外科、麻醉科用于圍手術(shù)期高血壓控制的理想用藥。對(duì)伴有腎功能不全、冠心病、糖尿病、痛風(fēng)者較安全。因此認(rèn)為URA是一個(gè)值得進(jìn)一步研究和推廣的理想降壓藥物。當(dāng)然也應(yīng)該客觀認(rèn)識(shí)到，目前URA相關(guān)的大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究仍較少，其研究證據(jù)主要來(lái)自于規(guī)模較小的觀察性臨床研究。因此，今后的研究工作中應(yīng)積極引入規(guī)模較大、以臨床事件為終點(diǎn)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以期更為深入客觀地認(rèn)識(shí)URA的臨床作用。靜脈使用URA降壓治療中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，避免降壓過快和過度。（2）α受體阻滯劑降壓過程中常出現(xiàn)體位性低血壓，臨床應(yīng)予以充分注意。（3）以下情況應(yīng)從更小劑量開始用藥：a.容量不足（應(yīng)補(bǔ)充血容量后再用）；b.高齡老年人；c.心室收縮功能不全的心衰患者；d.使用URA以前已經(jīng)使用其他降壓制劑。（4）對(duì)需要口服藥物維持降壓的患者，當(dāng)血壓降低到安全水平后，如病情允許應(yīng)盡早恢復(fù)或啟用口服降壓藥物（急性缺血性腦血管病應(yīng)在24h后），并在血壓監(jiān)測(cè)下逐漸減低靜脈URA速度直至撤除。（5）其他注意事項(xiàng)請(qǐng)參照藥品說明書。共識(shí)專家組名單（按姓名漢語(yǔ)拼音順序排列）：蔡洪流（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科）；付研（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科）；黃曼（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科）；馬岳峰（《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》編輯部）；秦儉（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科）；沈潞華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟中心）；王繼光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科）；王寧（首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）；王志萍（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院麻醉科）；吳士堯（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心臟內(nèi)科）；曾紅科（廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部）；朱濤（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）參考文獻(xiàn)[1]李鎰沖，王麗敏，姜勇，等.2010年中國(guó)成年人高血壓患病情況[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46（5）：409-413.[2]RamageAG.Themechanismofthesympathoinhibitoryactionofurapidil：roleof5-HT1Areceptors[J].BrJPharmacol，1991，102（4）：998-1002.[3]EltzeM.Investigationsonthemodeofactionofanewantihypertensivedrug，urapidil，intheisolatedvasdeferens[J].EurJPharmacol，1979，59（1/2）：1-9.[4]SturmE，ZechK.Biotransformationofurapidil：isolationandidentificationofmetabolitesinmouse，rat，dogandman[J].BiomedMassSpectrom，1984，11（5）：211-216.[5]MorgensternLB，HemphillJC3rd，AndersonC，etal.Guidelinesforthemanagementofspontaneousintracerebralhemorrhage：aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke，2010，41（9）：2108-2129.[6]JauchEC，SaverJL，AdamsHPJr，etal.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke：aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke，2013，44（3）：870-947.[7]HealtonEB，BrustJC，F(xiàn)einfeldDA，etal.Hypertensiveencephalopathyandtheneurologicalmanifestationsofmalignanthypertension[J].Neurology，1982，32（2）：127-132.[8]DeLeónAyalaIA，ChenYF.Acuteaorticdissection：anupdate[J].KaohsiungJMedSci，2012，28（6）：299-305.[9]JohnsonW，NguyenML，PatelR.Hypertensioncrisisintheemergencydepartment[J].CardiolClin，2012，30（4）：533-543.[10]BaumannBM，ClineDM，PimentaE.Treatmentofhypertensionintheemergencydepartment[J].JAmSocHypertens，2011，5（5）：366-377.[11]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-742.[12]任勝標(biāo)，黃建成，劉廣龍.烏拉地爾治療急性左心衰竭臨床分析[J].中原醫(yī)刊，1999，26（8）：28.[13]徐仲，王文輝.靜脈應(yīng)用壓寧定與硝酸甘油治療急性左心衰療效及安全性的比較[J].廣州醫(yī)藥，1999，30（5）：44-45.[14]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編委會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（3）：195-208.[15]WangRY，ChowJS，ChanKH，etal.Acutehaemodynamicandmyocardialmetaboliceffectsofintravenousurapidilinsevereheartfailure[J].EurHeartJ，1984，5（9）：745-751.[16]王司偉，顏懷銀，陳紹曾.鹽酸烏拉地爾與硝酸甘油治療高血壓合并急性左心衰竭療效比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（31）：178.[17]SchreiberW，WoisetschlgerC，BinderM，etal.Theniturastudy--effectofnitroglycerinorurapidilonhemodynamic，metabolicandrespiratoryparametersinhypertensivepatientswithpulmonaryedema[J].IntensiveCareMed，1998，24（6）：557-563.[18]WillmotM，Leonardi-BeeJ，BathPM.Highbloodpressureinacutestrokeandsubsequentoutcome：asystematicreview[J].Hypertension，2004，43（1）：18-24.[19]ZuraskyJA，AiyagariV，ZazuliaAR，etal.Earlymortalityfollowingspontaneousintracerebralhemorrhage[J].Neuralogy，2005，64（4）：725-727.[20]PasseroS，CiacciG，RossiS.Bloodpressureriseinspontaneousintracerebralhaemorrhage：epiphenomenonorprecipitatingfactor？[J].JHumHypertens，2003，17（1）：77-79.[21]張敏，晁志文.腦出血繼續(xù)出血114例臨床分析[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（5）：45-46.[22]PasseroS，BurgalassiL，D’AndreaP，etal.Recurrenceofbleedinginpatientswithprimaryintracerebralhemorrhage[J].Stroke，1995，26（7）：1189-1192.[23]BaeH，JeongD，DohJ，etal.Recurrenceofbleedinginpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage[J].CerebrovascDis，1999，9（2）：102-108.[24]PomposelliFB，LamparelloPJ，RilesTS，etal.Intracranialhemorrhageaftercarotidendarterectomy[J].JVascSurg，1988，7（2）：248-255.[25]Abou-CheblA，YadavJS，ReginelliJP，etal.Intracranialhemorrhageandhyperperfusionsyndromefollowingcarotidarterystenting：riskfactors，prevention，andtreatment[J].JAmCollCardiol，2004，43（9）：1596-1601.[26]DalmanJE，BeenakkersIC，MollFL，etal.TranscranialDopplermonitoringduringcarotidendarterectomyhelpstoidentifypatientsatriskofpostoperativehyperperfusion[J].EurJVascEndovascSurg，1999，18（3）：222-227.[27]ConnollyES.Hyperperfusionsyndromefollowingcarotidendarterectomy.Carotidarterysurgery[M].NewYork：ThiemeMedicalPublishers，2000：493-500.[28]PiepgrasDG，MorganMK，SundtTMJr，etal.Intracerebralhemorrhageaftercarotidendarterectomy[J].JNeurosurg，1988，68（4）：532-536.[29]Abou-CheblA，YadavJS，ReginelliJP，etal.Intracranialhemorrhageandgyperperfusionsyndromefollowingcarotidarterystentingriskfactors，prevention，andtreatment[J].JAmCollCardiol，2004，43（9）：1596-1601.[30]姚長(zhǎng)義，宋瑞琢.老年顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療與圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（6）：335-337.[31]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì).神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（15）：1011-1015.[32]秋楠，繆星宇，魏建文，等.烏拉地爾治療出血性腦卒中圍手術(shù)期高血壓的療效觀察[J].中國(guó)藥房，2005，14（16）：1096-1097.[33]張立明，曹曉凱，