院感管理崗位操作規(guī)范一、總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院感染管理（以下簡稱“院感管理”）崗位的日常工作，明確崗位職責與操作流程，提升醫(yī)院感染預防與控制水平，保障醫(yī)療安全，保護患者、醫(yī)護人員及其他相關人員的健康權益，特制定本規(guī)范。1.2依據(jù)本規(guī)范依據(jù)國家相關法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標準及本院實際情況制定，包括但不限于《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等。1.3適用范圍本規(guī)范適用于本院所有從事院感管理工作的專職及兼職人員。各臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障等部門的院感管理工作，均應在本規(guī)范的指導下開展。1.4基本原則院感管理工作應遵循“預防為主、常抓不懈”的方針，堅持科學、規(guī)范、精準、有效的原則，強化全員參與意識，落實各項防控措施。二、監(jiān)測與評估2.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測2.1.1每日對醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS等）進行巡查，主動篩查醫(yī)院感染病例，關注重點科室（如ICU、新生兒科、手術室、血液透析中心等）和重點人群（如免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等）。2.1.2接到臨床科室醫(yī)院感染病例報告后，應在規(guī)定時限內進行核實、調查，填寫相關記錄表，確保數(shù)據(jù)準確、完整。2.1.3定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析，識別醫(yī)院感染的危險因素、高發(fā)環(huán)節(jié)及流行趨勢，形成季度、年度監(jiān)測報告。2.2消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測2.2.1按照相關標準要求，制定并執(zhí)行消毒滅菌效果監(jiān)測計劃，包括滅菌物品、消毒物品、使用中消毒劑、無菌器械保存液等的監(jiān)測。2.2.2定期開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)護人員手等的微生物學監(jiān)測，重點關注手術室、潔凈病房、治療室等區(qū)域。2.2.3對監(jiān)測結果不合格的項目，應立即通知相關科室查找原因，采取糾正措施，并進行跟蹤復查，直至合格。2.3手衛(wèi)生監(jiān)測2.3.1定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，可采用現(xiàn)場觀察、問卷調查等方式。2.3.2定期對醫(yī)護人員手進行消毒效果監(jiān)測。2.3.3分析手衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)，針對存在問題，制定改進措施，持續(xù)提高手衛(wèi)生依從性和效果。2.4抗菌藥物臨床應用監(jiān)測2.4.1與藥劑科、臨床科室協(xié)作，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，重點關注抗菌藥物使用率、使用強度、圍手術期預防用藥合理性等指標。2.4.2參與多重耐藥菌（MDROs）的監(jiān)測與管理，協(xié)助臨床科室做好MDROs感染患者的隔離與防控。三、預防與控制3.1標準預防3.1.1監(jiān)督并指導全院醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行標準預防措施，包括正確使用個人防護用品（口罩、帽子、防護服、護目鏡/面罩、手套等）、手衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀、診療器械/物品的清潔消毒與滅菌、環(huán)境清潔與消毒等。3.1.2確保個人防護用品的充足供應和正確使用。3.2手衛(wèi)生管理3.2.1組織開展手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓，提高全員手衛(wèi)生意識。3.2.2確保手衛(wèi)生設施（水龍頭、肥皂/洗手液、干手用品）的規(guī)范配置和正常使用。3.2.3定期進行手衛(wèi)生依從性和正確性的督導檢查。3.3隔離預防3.3.1根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），指導臨床科室對傳染病患者或疑似患者采取相應的隔離措施，正確劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)。3.3.2監(jiān)督隔離標識的規(guī)范使用，指導醫(yī)務人員在接觸隔離患者時采取正確的防護措施。3.3.3對隔離患者的診療護理用品、環(huán)境、醫(yī)療廢物等的處理進行指導和監(jiān)督。3.4醫(yī)療廢物管理3.4.1監(jiān)督醫(yī)療廢物分類、收集、包裝、標識、轉運、暫存等環(huán)節(jié)的規(guī)范操作。3.4.2定期對醫(yī)療廢物管理工作進行巡查，確保符合國家及地方相關規(guī)定。3.5清潔、消毒與滅菌管理3.5.1指導并監(jiān)督各科室按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》及相關規(guī)范，對診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品進行清潔、消毒或滅菌。3.5.2對消毒滅菌設備（如壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、紫外線消毒器等）的日常維護、保養(yǎng)和定期校驗進行監(jiān)督檢查。3.5.3規(guī)范一次性使用無菌醫(yī)療器械和物品的管理，確保其采購、儲存、使用符合要求。3.6職業(yè)暴露防護3.6.1制定并完善職業(yè)暴露應急預案和處理流程。3.6.2對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員，指導其進行正確的應急處理，并協(xié)助進行暴露后評估、咨詢與隨訪。3.6.3定期組織職業(yè)暴露防護知識培訓，提高醫(yī)務人員的自我防護意識和能力。四、培訓、教育與咨詢4.1培訓與教育4.1.1根據(jù)不同崗位、不同層級人員的需求，制定年度院感知識與技能培訓計劃，并組織實施。4.1.2培訓內容應包括醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)、基礎知識、防控技術、操作技能等。4.1.3定期對培訓效果進行評估，不斷改進培訓方式和內容。4.1.4利用多種形式（如宣傳欄、內部網(wǎng)站、微信公眾號等）開展醫(yī)院感染預防知識的宣傳教育，提高全院人員的院感意識。4.2咨詢與指導4.2.1為臨床科室提供醫(yī)院感染預防與控制方面的技術咨詢和指導，解答相關疑問。4.2.2參與重點科室（如新建、改建科室）的布局流程設計與審核，提出院感防控方面的建議。4.2.3參與重大手術、特殊檢查、疑難病例討論，提供院感防控支持。五、暴發(fā)事件的報告與處置5.1報告5.1.1接到醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件報告后，應立即進行初步核實。5.1.2確認暴發(fā)后，按照規(guī)定時限和程序向醫(yī)院感染管理委員會、上級衛(wèi)生行政部門報告。5.2調查與控制5.2.3立即組織開展現(xiàn)場流行病學調查，確定暴發(fā)的范圍、性質、危險因素。5.2.4協(xié)助相關部門采取有效的控制措施，如加強隔離、強化消毒、暫停相關診療操作等，防止疫情擴散。5.2.5對暴發(fā)事件的處理過程和結果進行記錄、總結，并提出改進措施。六、資料管理與持續(xù)改進6.1資料管理6.1.1建立健全院感管理工作檔案，包括規(guī)章制度、監(jiān)測數(shù)據(jù)、培訓記錄、檢查記錄、暴發(fā)事件處置記錄等。6.1.2確保各類資料的真實性、完整性、規(guī)范性，并按規(guī)定期限妥善保存。6.2質量持續(xù)改進6.2.1定期對院感管理工作進行自查和總結，運用質量管理工具（如PDCA循環(huán)）分析存在的問題。6.2.2根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)、檢查結果、上級要求及