科室：____________日期：____年__月__日時(shí)間：__時(shí)__分一、基本信息*母親姓名：____________住院號(hào)/ID：____________*新生兒性別：□男□女出生日期/時(shí)間：____年__月__日__時(shí)__分*胎齡：____周出生體重：____g(估測(cè)/實(shí)測(cè))*分娩方式：□自然分娩□產(chǎn)鉗助產(chǎn)□胎頭吸引□剖宮產(chǎn)*羊水情況：□清亮□Ⅰ°污染□Ⅱ°污染□Ⅲ°污染□無(wú)*Apgar評(píng)分：1分鐘：____分5分鐘：____分10分鐘：____分(如需要)*復(fù)蘇地點(diǎn)：□產(chǎn)房□手術(shù)室□NICU□其他：_________*主要負(fù)責(zé)醫(yī)師：____________記錄醫(yī)師：____________*參與復(fù)蘇人員：____________________________________二、復(fù)蘇過(guò)程記錄時(shí)間(時(shí):分:秒)復(fù)蘇步驟/干預(yù)措施評(píng)估結(jié)果/反應(yīng)(心率、呼吸、氧飽和度、膚色等)執(zhí)行者:--------------:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------:-----**A.初步評(píng)估與氣道(Airway)**出生后立即評(píng)估：足月？羊水清？有呼吸或哭聲？肌張力好？□無(wú)需復(fù)蘇，常規(guī)護(hù)理□需要復(fù)蘇，開(kāi)始計(jì)時(shí)氣道清理：□無(wú)□口咽吸引□鼻咽吸引□氣管內(nèi)吸引(如有胎糞污染且無(wú)活力)吸引物性質(zhì)/量：_____________________________**B.呼吸支持(Breathing)**評(píng)估呼吸：□有自主呼吸，節(jié)律好□呼吸淺弱/不規(guī)則□呼吸暫?！醮⒊跏夹穆剩篲___次/分(觸診/聽(tīng)診/血氧儀)干預(yù)措施：心率變化：____次/分膚色：□紅潤(rùn)□發(fā)紺□蒼白□觸覺(jué)刺激(摩擦背部/拍打足底)□正壓通氣(PPV)：設(shè)備：□自動(dòng)充氣式氣囊□氣流充氣式氣囊□T-組合復(fù)蘇器開(kāi)始PPV時(shí)間：____:____:____氧濃度：□空氣(21%)□混合氧____%□純氧(100%)氧飽和度目標(biāo)：____%(對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn))頻率：____次/分吸氣峰壓(PIP)：____cmH?O呼氣末正壓(PEEP)：____cmH?O胸壁起伏：□好□差持續(xù)時(shí)間：____分鐘效果：□有效(心率↑>100次/分，出現(xiàn)自主呼吸)□無(wú)效5秒心率：____次/分15秒心率：____次/分□氣管插管：導(dǎo)管型號(hào)：____mm(內(nèi)徑)插入深度(唇緣)：____cm插管成功：□是□否(嘗試次數(shù)：____次)確認(rèn)：□胸廓起伏□聽(tīng)診呼吸音□CO?檢測(cè)器(顏色變化)□胸片(復(fù)蘇后)□喉罩氣道(LMA)(困難插管時(shí))：型號(hào)____放置：□成功□失敗□持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)：壓力____cmH?O氧濃度____%**C.循環(huán)支持(Circulation)**評(píng)估心率：□>100次/分□____次/分□<60次/分(PPV后持續(xù))指征：心率<60次/分，盡管有效PPV____秒開(kāi)始CC時(shí)間：____:____:____方法：□拇指法□雙指法深度：胸廓前后徑的1/3頻率：____次/分按壓通氣比：3:1(90次按壓:30次通氣)按壓時(shí)心率：____次/分**D.藥物與液體(Drugs/Volume)**評(píng)估：□PPV+CC30秒后心率仍<60次/分□疑似低血容量藥物：給藥后心率變化：____次/分□腎上腺素：途徑□IV□氣管內(nèi)劑量____mg/kg(1:____溶液____ml/kg)時(shí)間：____:____:____(必要時(shí)可重復(fù)，IV/IO途徑，3-5分鐘一次)□擴(kuò)容：液體種類□生理鹽水□林格液□同型血?jiǎng)┝縚___ml/kg輸注速度：_________時(shí)間：____:____:____□其他藥物：________________劑量：_________途徑：_________時(shí)間：____:____:____**評(píng)估與決策**復(fù)蘇有效，生命體征穩(wěn)定：穩(wěn)定心率：____次/分自主呼吸：□穩(wěn)定□需支持停止CC：____:____:____停止PPV/改為自主呼吸：____:____:____氧療方式：____________________氧濃度：____%氧飽和度：____%(目標(biāo)范圍)□考慮終止復(fù)蘇：(符合倫理指南，與家屬/上級(jí)醫(yī)師溝通后)時(shí)間：____:____:____**其他重要干預(yù)/事件**□臍靜脈置管：型號(hào)____深度____cm時(shí)間____:____:____□動(dòng)脈置管(臍/外周)：部位____時(shí)間____:____:____□血糖監(jiān)測(cè)：____mmol/L時(shí)間：____:____:____□其他：_____________________________________________________________________________________________三、復(fù)蘇后情況與轉(zhuǎn)運(yùn)*復(fù)蘇終止時(shí)間：____年__月__日____:____:____*復(fù)蘇后狀態(tài)：*心率：____次/分呼吸：□自主□輔助通氣(模式：____)氧飽和度：____%(FiO?：____%)*血壓：____/____mmHg(平均壓：____mmHg)體溫：____℃*意識(shí)狀態(tài)：□清醒□嗜睡□昏迷肌張力：□正?！踅档?有無(wú)抽搐：□無(wú)□有(時(shí)間/表現(xiàn)：________________)*初步診斷/主要問(wèn)題：_________________________________________________*轉(zhuǎn)運(yùn)目的地：□NICU□普通新生兒病房□其他_________*轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)生命支持：□自主呼吸，未吸氧□鼻導(dǎo)管吸氧____L/min□頭罩吸氧____%□無(wú)創(chuàng)通氣□機(jī)械通氣*轉(zhuǎn)運(yùn)人員/方式：_________________________________________________四、記錄與簽名*記錄醫(yī)師簽名：____________日期：____年__月__日*復(fù)核醫(yī)師簽名：____________日期：____年__月__日---填寫說(shuō)明與注意事項(xiàng)：1.及時(shí)性與準(zhǔn)確性：復(fù)蘇過(guò)程緊張，應(yīng)盡可能在復(fù)蘇同時(shí)或結(jié)束后立即由專人同步記錄關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)和措施，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.時(shí)間精確性：“時(shí)間”欄應(yīng)精確到秒，特別是關(guān)鍵干預(yù)措施（如開(kāi)始PPV、胸外按壓、給藥）的起始時(shí)間及生命體征變化的時(shí)間點(diǎn)。3.客觀描述：如實(shí)記錄觀察到的情況（如心率、呼吸、膚色、胸壁起伏）和實(shí)際執(zhí)行的操作，避免主觀臆斷。4.完整性：表格中“□”處請(qǐng)勾選，“____”處請(qǐng)?zhí)顚懢唧w數(shù)據(jù)或文字描述。5.術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和復(fù)蘇技