妊娠劇吐患者靜脈補(bǔ)液的護(hù)理查房添加文檔副標(biāo)題演講人妊娠劇吐患者靜脈補(bǔ)液的護(hù)理查房PARTONE前言PARTTWO前言作為產(chǎn)科病房的責(zé)任護(hù)士，我常說“孕吐”是很多準(zhǔn)媽媽的“甜蜜煩惱”，但當(dāng)這種“煩惱”升級為妊娠劇吐時，卻可能成為威脅母嬰健康的“隱形危機(jī)”。妊娠劇吐指的是孕早期（多在停經(jīng)42天左右）出現(xiàn)的嚴(yán)重持續(xù)嘔吐，常伴隨脫水、電解質(zhì)紊亂甚至代謝性酸中毒，若不及時干預(yù)，可能導(dǎo)致Wernicke綜合征、肝腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。而靜脈補(bǔ)液作為糾正脫水、維持水電解質(zhì)平衡的核心治療手段，其護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的康復(fù)進(jìn)程。上周三晨間交班時，護(hù)士長提到11床新收了一位妊娠劇吐患者，嘔吐頻次高達(dá)20次/日，已48小時未進(jìn)食，這讓我想起去年經(jīng)手的類似病例——那位患者因補(bǔ)液不及時出現(xiàn)了低鉀血癥，心跳快得像敲小鼓。因此，這次護(hù)理查房前，我特意翻出了護(hù)理記錄單、檢驗(yàn)報告和補(bǔ)液方案，想著要和同事們好好梳理靜脈補(bǔ)液的關(guān)鍵點(diǎn)，既要“補(bǔ)得對”，更要“護(hù)得細(xì)”。病例介紹PARTTHREE病例介紹11床患者張女士（化名），28歲，孕6周+5天，因“停經(jīng)48天，惡心嘔吐15天，加重3天”入院。據(jù)她丈夫描述，最初只是晨起干嘔，近3天發(fā)展為“吃什么吐什么，喝水都吐”，昨天甚至吐了黃綠色膽汁。入院時她蜷縮在平車上，面色蠟黃，眼窩凹陷，嘴唇干裂起皮，說話有氣無力：“護(hù)士，我胃里火燒火燎的，頭也暈，實(shí)在撐不住了?！辈轶w：體溫36.7℃，脈搏112次/分（偏快），呼吸20次/分，血壓90/55mmHg（偏低）；皮膚彈性差，按壓手背皮膚后回彈緩慢；心肺聽診無異常，腹軟無壓痛。輔助檢查顯示：尿常規(guī)酮體（+++），尿比重1.035（提示脫水）；血電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉130mmol/L（正常135-145）；血?dú)夥治觯簆H7.32（輕度酸中毒）；肝腎功能：ALT45U/L（輕度升高），余未見明顯異常。入院診斷為“妊娠劇吐、低鉀血癥、輕度代謝性酸中毒、輕度脫水”。醫(yī)生立即開具了靜脈補(bǔ)液方案：首日補(bǔ)液量3000ml（包括生理鹽水、5%葡萄糖、林格液），加入維生素B6200mg、維生素C2g、10%氯化鉀15ml（見尿補(bǔ)鉀），同時暫禁食24小時，給予昂丹司瓊止吐。病例介紹護(hù)理評估PARTFOUR面對張女士，我們的護(hù)理評估不能只盯著補(bǔ)液，而是要從“人”的整體出發(fā)。護(hù)理評估生理評估首先是脫水程度：她的尿量是關(guān)鍵指標(biāo)——入院后6小時尿量僅80ml（正常成人每小時尿量≥30ml），結(jié)合皮膚彈性差、眼窩凹陷、血壓偏低，符合中度脫水（輕度脫水尿量稍減少，重度脫水會出現(xiàn)意識改變）。其次是電解質(zhì)紊亂：血鉀3.0mmol/L屬于輕度低鉀，但脈搏增快（112次/分）可能與此相關(guān)；血鈉130mmol/L為輕度低鈉，需警惕后續(xù)補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致的腦水腫。再者是營養(yǎng)狀況：她已48小時未進(jìn)食，體重較孕前下降了3kg（超過體重5%），符合妊娠劇吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)（體重下降≥5%）。最后是嘔吐情況：觀察嘔吐物性狀（黃綠色膽汁提示十二指腸液反流）、頻次（20次/日）、與進(jìn)食的關(guān)系（空腹也吐），這些都為補(bǔ)液方案提供了依據(jù)。心理評估剛?cè)朐簳r，張女士抓著丈夫的手掉眼淚：“我是不是保不住孩子了？吐成這樣對寶寶有沒有影響？”她的焦慮主要源于兩方面：一是對疾病本身的恐懼（擔(dān)心嘔吐影響胎兒），二是對治療的不確定（害怕補(bǔ)液有副作用）。她丈夫也反復(fù)問：“輸這么多液會不會把她身體搞壞？”這提示我們需要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，建立信任。張女士是家中獨(dú)女，丈夫從事IT工作，平時工作忙但很關(guān)心她；雙方父母在外地，暫時無法來照顧。經(jīng)濟(jì)狀況良好，無醫(yī)療費(fèi)用顧慮。但丈夫?qū)θ焉飫⊥碌恼J(rèn)知不足，需要指導(dǎo)其參與護(hù)理（如記錄嘔吐次數(shù)、協(xié)助清潔口腔）。社會支持護(hù)理診斷PARTFIVE護(hù)理診斷基于評估，我們列出了以下主要護(hù)理診斷：1.體液不足與嚴(yán)重嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)：依據(jù)是尿量減少（<30ml/h）、皮膚彈性差、血壓偏低（90/55mmHg）、血鈉血鉀降低。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與嘔吐致攝入不足、代謝增加有關(guān)：依據(jù)是48小時未進(jìn)食、體重下降3kg、尿酮體（+++）（酮體陽性提示脂肪分解供能，營養(yǎng)儲備消耗）。3.焦慮與擔(dān)心胎兒健康、疾病預(yù)后有關(guān)：依據(jù)是患者反復(fù)詢問“對寶寶有沒有影響”、情緒低落、睡眠差（家屬說她昨晚只睡了2小時）。4.潛在并發(fā)癥：Wernicke綜合征與維生素B1缺乏有關(guān)：妊娠劇吐患者因長期嘔吐導(dǎo)致維生素B1攝入不足，若補(bǔ)液時未及時補(bǔ)充，可能引發(fā)眼球震顫、精神異常等癥狀。5.有口腔黏膜受損的危險與頻繁嘔吐致胃酸刺激有關(guān)：患者自述“口腔里像有火在燒”，檢查可見舌面干燥、牙齦輕微紅腫。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施PARTSIX護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和措施，其中靜脈補(bǔ)液的護(hù)理是核心環(huán)節(jié)。（一）體液不足——72小時內(nèi)糾正脫水，尿量≥40ml/h，電解質(zhì)恢復(fù)正常補(bǔ)液量計(jì)算：根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》指南，妊娠劇吐患者首日補(bǔ)液量需3000-3500ml（視脫水程度調(diào)整）。張女士體重55kg，按公式“丟失量=體重×脫水程度%”（中度脫水丟失5%-10%），估算丟失量約2750-5500ml，但臨床更關(guān)注“前24小時丟失量+生理需要量”——她嘔吐20次/日，每次約50ml，24小時丟失約1000ml，加上不顯性失水800ml（呼吸、皮膚蒸發(fā)），生理需要量1500ml（成人每日需水約2000-2500ml），首日補(bǔ)液量定為3000ml（其中1/3為生理鹽水，1/3為5%葡萄糖，1/3為林格液）。補(bǔ)液順序與速度：遵循“先鹽后糖、先快后慢”原則。前2小時快速輸注1000ml（生理鹽水500ml+林格液500ml），糾正低鈉血癥和血容量不足；之后減慢速度（約100ml/h），避免短時間內(nèi)大量補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫（尤其要觀察呼吸頻率、肺部啰音）。補(bǔ)鉀時嚴(yán)格“四不宜”：不宜過濃（≤0.3%）、不宜過快（≤20mmol/h）、不宜過多（每日≤6g）、見尿補(bǔ)鉀（入院6小時后尿量120ml，開始補(bǔ)鉀）。輸液監(jiān)測：每小時記錄尿量（我們給她用了帶刻度的尿壺），每2小時測一次血壓、脈搏（入院2小時后脈搏降至100次/分，4小時后血壓升至95/60mmHg）；觀察輸液部位（選擇粗直的貴要靜脈，用24G留置針，避免反復(fù)穿刺增加痛苦），每30分鐘檢查一次有無紅腫、滲液（張女士血管較細(xì)，第一天手背有點(diǎn)腫，我們及時調(diào)整了穿刺部位到前臂）。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（二）營養(yǎng)失調(diào)——3日內(nèi)尿酮體轉(zhuǎn)陰，1周內(nèi)恢復(fù)部分飲食，體重不再下降靜脈營養(yǎng)支持：除了常規(guī)補(bǔ)液，我們在液體中加入了維生素C（抗氧化、促進(jìn)鐵吸收）、維生素B6（止吐、參與氨基酸代謝），并根據(jù)血酮體水平調(diào)整葡萄糖用量（張女士尿酮體+++，首日給予10%葡萄糖500ml，促進(jìn)酮體代謝）。逐步開放飲食：入院24小時后，她嘔吐次數(shù)減少至5次/日，我們嘗試讓她喝5ml溫水，觀察30分鐘無嘔吐后，逐漸增加到米湯、藕粉（每次10-20ml，每2小時一次）。她一開始抗拒：“喝了又吐，白費(fèi)力氣。”我握著她的手說：“咱們慢慢來，就像小嬰兒學(xué)吃飯，先嘗一點(diǎn)點(diǎn)，胃需要適應(yīng)?！钡诙焖芎认掳胪胫啵吲d地說：“這次沒吐，感覺胃里暖乎乎的?！苯箲]——24小時內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合治療認(rèn)知干預(yù)：我拿了一本《孕期常見問題手冊》，指著“妊娠劇吐”章節(jié)說：“您看，大部分媽媽在孕12周后會慢慢好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在的嘔吐是因?yàn)轶w內(nèi)HCG（人絨毛膜促性腺激素）升高，說明寶寶在努力生長呢！”同時用手機(jī)播放胎心多普勒音頻（雖然孕周小，胎心還不明顯，但規(guī)律的“噗通”聲讓她眼睛亮了起來）。情感支持：她丈夫一開始手足無措，我們教他給妻子按摩內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸）緩解惡心，用濕棉簽擦拭嘴唇保持濕潤。有次查房，看到他輕聲說：“老婆，你吐的時候我就數(shù)123，吐完咱們就漱漱口，寶寶在肚子里給你加油呢?！睆埮康难蹨I掉下來：“有你們在，我沒那么害怕了。”潛在并發(fā)癥——住院期間不發(fā)生Wernicke綜合征Wernicke綜合征的關(guān)鍵是維生素B1缺乏，而大量輸注葡萄糖會消耗體內(nèi)維生素B1，因此我們在補(bǔ)液前先靜脈注射維生素B1100mg（醫(yī)生特別交代），之后每日補(bǔ)充維生素B150mg。同時觀察有無眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、精神淡漠等癥狀（張女士住院期間未出現(xiàn)）?？谇火つな軗p——3日內(nèi)口腔不適緩解，黏膜無破損每次嘔吐后，我們用生理鹽水棉球?yàn)樗鍧嵖谇唬ㄋ婚_始覺得麻煩，我說：“胃酸腐蝕性強(qiáng)，不漱口會燒壞牙齒，咱們把小牙刷備好，等能喝水了就自己刷”）；睡前涂抹凡士林潤唇（她嘴唇不再起皮了）；鼓勵她含服維生素C片（酸性刺激唾液分泌，但她覺得太酸，換成了無糖口香糖）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PARTSEVEN妊娠劇吐的并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，需要我們時刻警惕。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理低鉀血癥最常見（張女士入院時血鉀3.0mmol/L），表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常。我們每6小時復(fù)查一次電解質(zhì)（入院12小時后血鉀3.4mmol/L，24小時后3.8mmol/L），補(bǔ)鉀時觀察有無肌肉震顫（低鉀會導(dǎo)致肌無力，高鉀會導(dǎo)致肌麻痹）。低鈉血癥需注意補(bǔ)鈉速度（每日血鈉升高不超過8-10mmol/L），過快可能引發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥（表現(xiàn)為意識障礙、吞咽困難）。電解質(zhì)紊亂患者嘔吐時若誤吸，可能導(dǎo)致肺炎。我們指導(dǎo)她嘔吐時頭偏向一側(cè)（張女士一開始平躺嘔吐，嗆到了一次，我們立即調(diào)整體位），嘔吐后及時清理口鼻分泌物，必要時吸痰（她未出現(xiàn)誤吸）。吸入性肺炎肝腎功能損傷張女士入院時ALT輕度升高（45U/L），我們每2日復(fù)查肝功能（3日后降至30U/L），避免使用肝毒性藥物（如某些止吐藥）；監(jiān)測尿量和血肌酐（入院時肌酐65μmol/L，正常范圍），若尿量持續(xù)<400ml/日，需警惕腎功能損傷（及時報告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液量）。Wernicke綜合征這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)10%。除了補(bǔ)充維生素B1，我們重點(diǎn)觀察張女士的精神狀態(tài)——她一開始嗜睡，后來逐漸清醒；問她“今天周幾”“丈夫名字”，回答準(zhǔn)確；沒有出現(xiàn)眼球震顫（讓她跟著手指左右看，眼球運(yùn)動平穩(wěn)）。健康教育PARTEIGHT健康教育出院前一天，張女士已經(jīng)能吃小半碗面條，嘔吐次數(shù)減至2-3次/日，血電解質(zhì)正常，尿酮體陰性。我們的健康教育從“出院后怎么防復(fù)發(fā)”展開?！霸型虏皇遣。珓⊥乱??！蔽覀兏嬖V她：“如果再次出現(xiàn)吃啥吐啥、尿量明顯減少（半天尿不到一杯）、頭暈站不穩(wěn)，一定要及時回來。”疾病知識“少食多餐是關(guān)鍵。”建議她每天吃5-6餐，選擇清淡易消化的食物（如饅頭干、蘇打餅干），避免油膩、辛辣、氣味重的食物（她丈夫說“以后我做飯不放姜蔥了”）。孕吐嚴(yán)重時可以含姜片、喝檸檬水（她試過覺得有效）。飲食指導(dǎo)教她記錄“嘔吐-飲食-尿量”日記：“準(zhǔn)備個小本子，吐了幾次、吃了什么、尿了多少，這樣復(fù)診時醫(yī)生看得清楚?！碧貏e強(qiáng)調(diào)“如果尿顏色很深（像濃茶），說明脫水了，要多喝水或口服補(bǔ)液鹽?！弊晕冶O(jiān)測“情緒放松能減輕孕吐?！蓖扑]她聽輕音樂、和孕友聊天（她加入了醫(yī)院的孕媽群），避免過度關(guān)注嘔吐（她笑著說：“以前總想著‘又要吐了’，現(xiàn)在試試轉(zhuǎn)移注意力”）。心理調(diào)節(jié)復(fù)診指導(dǎo)“2周后來復(fù)查B超看寶寶發(fā)育，有不舒服隨時來。”我們把聯(lián)系電話寫在出院小結(jié)上：“晚上也能打護(hù)士站電話，我們24小時都在?！笨偨Y(jié)PARTNINE這次護(hù)理查房讓我深刻體會到，妊娠劇吐的靜脈補(bǔ)液護(hù)理絕不是“扎上針、掛上液體”這么簡單。它需要我們像“精密儀器”一樣，精準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)液量、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；更需要我們像“心靈導(dǎo)師”一樣，用理解和陪伴緩解患者的焦慮。張女士出院那天，握著我的手說：“護(hù)士，我一開始覺得