妊娠合并血小板減少性紫癜的護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題演講人妊娠合并血小板減少性紫癜的護(hù)理查房章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02作為產(chǎn)科病房的責(zé)任護(hù)士，我常說“孕期無小事”——每個(gè)準(zhǔn)媽媽的身體變化都可能牽動兩條生命的安危。而妊娠合并血小板減少性紫癜（ITP），更是讓我們神經(jīng)緊繃的“特殊課題”。血小板是血液中負(fù)責(zé)止血的“小衛(wèi)士”，當(dāng)它的數(shù)量因免疫異常大幅下降時(shí)，孕婦可能出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑，嚴(yán)重時(shí)甚至顱內(nèi)出血；更棘手的是，母體的抗體可能通過胎盤影響胎兒，導(dǎo)致新生兒血小板減少，增加產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。最近，我們科室剛收治了一位孕32周合并ITP的患者，從入院時(shí)的焦慮無措，到現(xiàn)在病情穩(wěn)定、準(zhǔn)備迎接新生命，整個(gè)護(hù)理過程讓我深刻體會到：面對這類復(fù)雜病例，不僅需要精準(zhǔn)的病情觀察，更需要將“以患者為中心”的理念滲透到每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)中。今天的護(hù)理查房，我們就圍繞這位患者的案例展開，既是對既往護(hù)理工作的復(fù)盤，也是為團(tuán)隊(duì)積累更全面的臨床經(jīng)驗(yàn)。前言病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03病例介紹我們的患者是28歲的張女士（化名），首次妊娠，孕32周+2天因“反復(fù)皮膚瘀斑1月，加重伴牙齦出血3天”入院。記得她來的時(shí)候，右手臂有大片青紫色瘀斑，左下肢散在針尖樣出血點(diǎn)，說話時(shí)嘴角還沾著血絲，眼神里滿是慌亂：“護(hù)士，我是不是得白血病了？孩子會不會保不住？”詳細(xì)詢問病史后，我們了解到：張女士孕前體健，無血液系統(tǒng)疾病史，孕24周產(chǎn)檢時(shí)血小板計(jì)數(shù)120×10?/L（正常范圍100-300×10?/L），孕28周降至85×10?/L，當(dāng)時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生考慮“妊娠期血小板減少癥（GTP）”，囑定期復(fù)查。但近1月她發(fā)現(xiàn)雙下肢偶爾出現(xiàn)“小紅點(diǎn)”，未重視；3天前刷牙時(shí)牙齦持續(xù)出血10分鐘，手臂被桌角輕撞后出現(xiàn)瘀斑，這才緊急就診。入院后完善檢查：血小板計(jì)數(shù)28×10?/L（危急值），抗血小板抗體陽性，骨髓穿刺提示巨核細(xì)胞成熟障礙（符合ITP表現(xiàn)），凝血功能正常（PT12.3s，APTT35.6s），肝腎功能無異常；胎兒B超顯示胎兒發(fā)育符合孕周，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，臍血流S/D比值正常。目前治療方案：甲潑尼龍40mg/d口服（抑制免疫反應(yīng)），靜注人免疫球蛋白（IVIG）20g/d×5天（封閉抗體），同時(shí)予維生素C、鈣劑改善血管通透性；產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)每日監(jiān)測胎心、胎動，預(yù)約了胎兒臍血流超聲和新生兒科會診（評估分娩期新生兒血小板減少風(fēng)險(xiǎn)）。張女士入院后最常問的一句話是：“我的血小板還能升上去嗎？孩子出生時(shí)會不會大出血？”她的丈夫全程陪同，但明顯對疾病了解有限，只能反復(fù)說“聽醫(yī)生的”。這些細(xì)節(jié)，都成了我們制定護(hù)理計(jì)劃的重要依據(jù)。123病例介紹護(hù)理評估章節(jié)副標(biāo)題04面對張女士的情況，我們從“生物-心理-社會”多維度展開了系統(tǒng)評估：護(hù)理評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①無家族性血液病史，無長期服藥史（僅孕期補(bǔ)充葉酸、鈣片）；②孕早中期無出血傾向，血小板減少始于孕28周，但近期下降速度加快（28周85×10?/L→32周28×10?/L）；③否認(rèn)感染、過敏史，近期未接觸射線或化學(xué)物質(zhì)——這些信息幫助我們排除了其他繼發(fā)性血小板減少的可能，支持ITP診斷。健康史評估1.出血癥狀：皮膚黏膜出血是ITP最直觀的表現(xiàn)。張女士入院時(shí)雙上肢可見3處5cm×3cm瘀斑，雙下肢散在出血點(diǎn)（壓之不褪色），牙齦可見陳舊性血痂，口腔黏膜無血皰（血皰提示嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)）；未訴頭痛、視物模糊（警惕顱內(nèi)出血），無嘔血、黑便（消化道出血），無血尿（泌尿系統(tǒng)出血）。2.生命體征：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓115/70mmHg（無妊娠高血壓，排除子癇前期引起的血小板減少）；心肺聽診無異常，腹軟，無宮縮（孕32周未達(dá)足月，需預(yù)防早產(chǎn)）。3.胎兒情況：胎動計(jì)數(shù)12小時(shí)約35次（正常），胎心145次/分（規(guī)律），宮高30cm，腹圍95cm（符合孕周）。身體狀況評估張女士是家中獨(dú)女，丈夫從事銷售工作，經(jīng)濟(jì)壓力一般。她坦言“知道懷孕要小心，但沒想到會得這種病”，擔(dān)心激素治療影響胎兒（“聽說激素會讓孩子畸形”），害怕分娩時(shí)大出血（“電視里演過產(chǎn)婦大出血沒救回來”），甚至提到“要不提前剖了吧？”——這些焦慮源于對疾病的認(rèn)知不足，也反映出她對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任度尚未建立。她的丈夫雖盡力安撫，但自己也常偷偷查手機(jī)“血小板減少孕婦的風(fēng)險(xiǎn)”，兩人的情緒相互影響，形成惡性循環(huán)。心理社會狀況評估我們建立了“每日血小板監(jiān)測”機(jī)制：入院第1天28×10?/L，第3天（IVIG治療后）42×10?/L，第5天58×10?/L，第7天75×10?/L——數(shù)值的穩(wěn)步上升說明治療有效，但仍未達(dá)到安全閾值（通常認(rèn)為≥50×10?/L時(shí)分娩出血風(fēng)險(xiǎn)可接受）。同時(shí)，我們關(guān)注凝血功能（避免過度抗凝）、肝腎功能（激素可能影響代謝）、胎兒超聲（臍血流、大腦中動脈血流評估胎兒貧血）等指標(biāo)，確保治療無副作用累積。輔助檢查動態(tài)評估護(hù)理診斷章節(jié)副標(biāo)題05基于以上評估，我們梳理出以下主要護(hù)理診斷：（一）有出血的危險(xiǎn)與血小板減少（28×10?/L）、血管脆性增加有關(guān)這是最緊急的護(hù)理問題。血小板＜50×10?/L時(shí)，輕微外傷即可導(dǎo)致出血；＜20×10?/L時(shí)，自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（如顱內(nèi)出血）。張女士入院時(shí)血小板僅28×10?/L，且有皮膚黏膜出血表現(xiàn)，必須重點(diǎn)防范。護(hù)理診斷張女士反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”“孩子會不會有問題”，睡眠質(zhì)量差（夜間易醒），這些都是焦慮的典型表現(xiàn)。不良情緒可能誘發(fā)宮縮（增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)），也會影響治療依從性。焦慮與擔(dān)心疾病對母兒健康的影響、缺乏相關(guān)知識有關(guān)知識缺乏缺乏妊娠合并ITP的疾病知識及自我護(hù)理技巧患者對ITP的病因、治療目的（如激素的作用）、出血的自我監(jiān)測方法了解不足，例如她曾試圖用手摳牙齦血痂（可能加重出血），也不清楚“哪些動作容易碰傷自己”。（四）潛在并發(fā)癥：胎兒/新生兒血小板減少、產(chǎn)后出血、藥物副作用ITP孕婦的抗血小板抗體（如PAIgG）可通過胎盤，約10%-30%的新生兒會出現(xiàn)血小板減少（嚴(yán)重時(shí)顱內(nèi)出血）；分娩時(shí)，若產(chǎn)婦血小板＜50×10?/L，產(chǎn)道撕裂或剖宮產(chǎn)切口出血風(fēng)險(xiǎn)增加；激素治療可能引起血糖升高、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，IVIG可能導(dǎo)致頭痛、皮疹等過敏反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施：（一）有出血的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)、消化道出血），皮膚黏膜出血無加重具體措施：1.環(huán)境與行為干預(yù)：將張女士安排在靠門的病房（避免碰撞），病床加護(hù)欄（防墜床），移除病房內(nèi)銳器（如剪刀、水果刀）；指導(dǎo)其穿寬松棉質(zhì)衣物，避免緊身衣摩擦皮膚；修剪指甲（防抓撓出血），使用軟毛牙刷（硬毛易損傷牙齦），禁用牙簽；如廁時(shí)使用坐便器（蹲廁久蹲增加腹壓，可能誘發(fā)眼底或顱內(nèi)出血），便秘時(shí)予開塞露（避免用力排便）。2.出血癥狀監(jiān)測：每日觀察皮膚瘀斑的數(shù)量、大小變化（用記號筆標(biāo)記固定位置），記錄牙齦、鼻腔出血的頻率和持續(xù)時(shí)間；詢問有無頭痛、惡心、嘔吐（警惕顱內(nèi)出血），有無腹痛、黑便（消化道出血），護(hù)理目標(biāo)與措施有無血尿（泌尿系統(tǒng)出血）；每4小時(shí)監(jiān)測生命體征（重點(diǎn)關(guān)注血壓，血壓升高會增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。3.靜脈穿刺護(hù)理：盡量減少有創(chuàng)操作，采血后按壓穿刺點(diǎn)10分鐘（普通患者按壓3-5分鐘），避免熱敷（熱敷擴(kuò)張血管，加重出血）；輸液時(shí)選擇細(xì)靜脈（減少損傷），拔針后延長按壓時(shí)間。（二）焦慮——目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解（SAS量表評分降低20%），能主動表達(dá)需求，睡眠質(zhì)量改善具體措施：1.建立信任關(guān)系：責(zé)任護(hù)士每日固定時(shí)間與張女士聊天（如早餐后、睡前），從“今天胎動多嗎？”“昨晚睡得怎么樣？”等日常話題切入，逐漸引導(dǎo)她說出擔(dān)憂。記得第一次聊天時(shí)，她哭著說：“我都不敢抱孩子，怕自己出血傳染給他?！蔽覀兂脵C(jī)解釋：“ITP不是傳染病，是免疫問題，寶寶出生后我們會第一時(shí)間檢查血小板，護(hù)理目標(biāo)與措施有問題馬上處理。”2.家屬參與支持：單獨(dú)與張女士丈夫溝通，教他“傾聽比說教更重要”——當(dāng)妻子說“我害怕”時(shí)，不要急著說“別怕”，而是說“我知道你很難受，我們一起面對”。我們還組織了“準(zhǔn)爸爸課堂”，讓他學(xué)習(xí)如何觀察妻子的出血癥狀、如何協(xié)助記錄胎動，當(dāng)他能熟練說出“瘀斑變大要告訴護(hù)士”時(shí)，張女士明顯放松了許多。3.放松技巧指導(dǎo)：教她正念呼吸法（深吸氣4秒-屏氣4秒-慢呼氣6秒，重復(fù)5次）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊-放松肌肉），睡前播放輕音樂（她選了《雨的印記》），病房調(diào)暗燈光（減少刺激）。3天后，她反饋“能連續(xù)睡3小時(shí)了”。（三）知識缺乏——目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述ITP的基本知識、自我護(hù)理要點(diǎn)，掌握出血護(hù)理目標(biāo)與措施的識別與報(bào)告方法具體措施：1.分層健康教育：用“問答式”替代“灌輸式”。比如張女士問“激素對孩子有影響嗎？”我們解釋：“您用的甲潑尼龍是孕期B類藥物（相對安全），劑量是根據(jù)血小板水平調(diào)整的，醫(yī)生會盡量用最小有效量。如果不用激素，您的血小板持續(xù)下降，出血風(fēng)險(xiǎn)更高，對寶寶的威脅反而更大。”針對她丈夫“為什么要輸免疫球蛋白”的疑問，我們打比方：“抗體就像壞士兵，免疫球蛋白能把它們‘包裹’起來，不讓它們攻擊血小板?！?.視覺化工具輔助：制作“出血預(yù)警卡”（畫有皮膚瘀斑、牙齦出血、頭痛等圖示），貼在床頭；發(fā)放“自我護(hù)理手冊”（圖文版，包括“如何安全刷牙”“哪些動作要避免”）；用手機(jī)播放“新生兒血小板監(jiān)測”的科普視頻（由新生兒科醫(yī)生錄制，更具權(quán)威性）。3.情景模擬練習(xí)：模擬“發(fā)現(xiàn)牙齦出血”的場景，護(hù)理目標(biāo)與措施讓張女士演示正確處理方法（用冷鹽水漱口，用干凈紗布輕壓出血點(diǎn)，同時(shí)按呼叫鈴）；模擬“胎動減少”的應(yīng)對（左側(cè)臥位，喝溫水，計(jì)數(shù)1小時(shí)，無改善立即報(bào)告）。通過練習(xí)，她笑著說：“原來這些情況不用慌，按步驟做就行。”護(hù)理目標(biāo)與措施潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，降低母兒風(fēng)險(xiǎn)具體措施：1.胎兒血小板減少監(jiān)測：聯(lián)系超聲科進(jìn)行胎兒臍血流+大腦中動脈血流檢測（血流速度增快提示胎兒貧血、血小板減少可能）；分娩前3天復(fù)查血小板（目標(biāo)≥50×10?/L，若＜30×10?/L考慮輸注血小板）；與新生兒科溝通，準(zhǔn)備出生后1小時(shí)內(nèi)查臍血血小板（正?！?00×10?/L，＜50×10?/L需密切觀察）。2.產(chǎn)后出血預(yù)防：制定“分娩期護(hù)理方案”：①陰道分娩：會陰側(cè)切（減少產(chǎn)道撕裂），胎兒娩出后立即靜注縮宮素（加強(qiáng)宮縮），產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘按壓宮底（觀察出血量）；②剖宮產(chǎn)：術(shù)前備血小板（必要時(shí)輸注），術(shù)中減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后用腹帶加壓（減少切口滲血）。3.藥物副作用觀察：監(jiān)測血糖（激素可能升高血糖），張女士治療第4天空腹血糖6.2mmol/L（正常＜5.1mmol/L），我們指導(dǎo)她調(diào)整飲食（減少主食，增加蔬菜），潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，降低母兒風(fēng)險(xiǎn)3天后降至5.8mmol/L；觀察IVIG輸注反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹），輸注時(shí)控制滴速（初始20滴/分，無反應(yīng)后調(diào)至40滴/分），張女士未出現(xiàn)不適；監(jiān)測感染跡象（體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)），囑她戴口罩（避免交叉感染），病房每日紫外線消毒。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理章節(jié)副標(biāo)題07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張女士的治療過程中，我們始終緊繃“并發(fā)癥預(yù)防”這根弦，重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：顱內(nèi)出血——最致命的并發(fā)癥盡管張女士未訴頭痛，但血小板＜30×10?/L時(shí)仍需警惕。我們每2小時(shí)詢問一次“有沒有頭暈、眼睛看東西模糊？”，觀察瞳孔是否等大等圓（用手電筒快速照射），觸摸額頭是否有冷汗（顱內(nèi)壓升高可能導(dǎo)致）。記得有天凌晨，她突然說“太陽穴有點(diǎn)脹”，我們立即報(bào)告醫(yī)生，急查頭顱CT（結(jié)果無異常），但仍將她的床頭抬高15（降低顱內(nèi)壓），持續(xù)監(jiān)測4小時(shí)，直到癥狀緩解。ITP本身不直接導(dǎo)致胎兒缺氧，但母體焦慮、激素治療可能誘發(fā)宮縮（早產(chǎn)）。我們每日做2次胎心監(jiān)護(hù)（每次20分鐘），教會張女士“胎動計(jì)數(shù)法”（早中晚各數(shù)1小時(shí)，3次總和×4≥30次為正常）。有天她報(bào)告“下午胎動只有5次”，我們立即做B超，發(fā)現(xiàn)是胎兒在睡覺（胎動正常），虛驚一場后，她更重視胎動監(jiān)測了。胎兒窘迫——與母體疾病間接相關(guān)新生兒血小板減少——需跨學(xué)科協(xié)作我們提前與新生兒科制定了“接力護(hù)理計(jì)劃”：寶寶出生后，立即采集臍血查血小板（張女士分娩時(shí)血小板68×10?/L，寶寶臍血血小板85×10?/L，雖低于正常但無出血風(fēng)險(xiǎn)）；觀察新生兒皮膚有無出血點(diǎn)（重點(diǎn)看頭部、臀部，因產(chǎn)道擠壓易出現(xiàn)）；避免肌注維生素K（可能導(dǎo)致局部血腫），改為口服；若血小板＜50×10?/L，需輸注血小板或用IVIG——這些細(xì)節(jié)都在產(chǎn)前與家屬溝通清楚，減少了他們的恐慌。張女士最終選擇剖宮產(chǎn)（因血小板68×10?/L，陰道分娩仍有風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)中我們配合醫(yī)生：提前建立兩條靜脈通路（一條補(bǔ)液，一條備用），準(zhǔn)備好縮宮素、卡前列素氨丁三醇（加強(qiáng)宮縮），備血小板2U（未使用）；術(shù)后按壓宮底時(shí)，發(fā)現(xiàn)子宮收縮良好（硬如額頭），陰道出血量約200ml（正常＜500ml），這讓我們懸著的心終于放下。產(chǎn)后出血——分娩期的“最后一關(guān)”健康教育章節(jié)副標(biāo)題08健康教育出院前，我們?yōu)閺埮恐贫恕皞€(gè)性化健康教育清單”，涵蓋“院外-產(chǎn)后-新生兒”三個(gè)階段：1.出血觀察：每天洗澡時(shí)檢查全身皮膚（重點(diǎn)是下肢、手臂），若出現(xiàn)新發(fā)出血點(diǎn)（＞10個(gè)/天）、瘀斑（＞5cm），或牙齦出血＞5分鐘、鼻出血＞10分鐘，立即就診。2.血小板監(jiān)測：出院后每3天查一次血常規(guī)（社區(qū)醫(yī)院即可），若血小板＜50×10?/L，需返院調(diào)整激素劑量；若＜20×10?/L，需緊急處理。3.生活習(xí)慣：避免劇烈運(yùn)動（可散步、孕婦瑜伽），不提重物（＞5kg），不穿高跟鞋（防摔倒）；飲食清淡（避免辛辣刺激），多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、橙子）——維生素C能增強(qiáng)血管彈性。院外自我監(jiān)測1.哺乳指導(dǎo)：ITP不是哺乳禁忌，但需監(jiān)測寶寶血小板（每月查一次，至6月齡）；若產(chǎn)婦需大劑量激素治療（潑尼松＞20mg/d），建議暫停哺乳（藥物可通過乳汁分泌），用吸奶器保持泌乳。012.避孕建議：至少避孕2年（減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），避免使用含雌激素的避孕藥（可能誘發(fā)血小板減少），推薦避孕套或?qū)m內(nèi)節(jié)育器（需血小板正常時(shí)放置）。023.心理調(diào)適：產(chǎn)后激素水平波動可能加重焦慮，建議家屬多陪伴（尤其夜間哺乳時(shí)），鼓勵(lì)張女士加入“ITP媽媽群”（分享經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感）。03產(chǎn)后注意事項(xiàng)新生兒照護(hù)要點(diǎn)1.出血觀察：注意寶寶皮膚（尤其是頭面部、臀部）有無出血點(diǎn)，換尿布時(shí)觀察大便顏色（黑便提示消化道出血），哭鬧時(shí)觀察眼睛（球結(jié)膜出血）。2.預(yù)防外傷：使用軟頭奶嘴（防口腔黏膜損傷），不用力拍打背部（防皮下出血），嬰兒床四周加護(hù)墊（防碰撞）。3.疫苗接種：血小板正常（＞100×10?/L）時(shí)可正常接種；若血小板＜50×10?/L，需推遲活疫苗（如麻疹、風(fēng)疹）接種，滅活疫苗（如乙肝）可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。出院那天，張女士抱著整理好的健康教育手冊說：“以前覺得這病像座大山，現(xiàn)在知道只要好好護(hù)理，山也能變成路?！彼恼煞蜓a(bǔ)充：“我們還建了個(gè)家庭群，每天記錄血小板和胎動，比上班打