一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025牙科診室心跳驟停護(hù)理課件01前言前言作為一名在口腔門診工作了12年的手術(shù)室護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“牙科治療看似‘小打小鬧’，但每個(gè)患者躺上治療椅的那一刻，我們就扛起了‘生命守護(hù)者’的責(zé)任?！边@些年，我參與過(guò)拔牙時(shí)的暈厥處理、局麻后的過(guò)敏急救，卻從未想過(guò)會(huì)在2024年深秋的一個(gè)下午，經(jīng)歷一場(chǎng)牙科診室里的心跳驟停急救——那個(gè)場(chǎng)景至今仍清晰如昨：治療燈還亮著，牙鉆的聲音戛然而止，患者突然從治療椅上癱軟下去，監(jiān)護(hù)儀的心率曲線瞬間拉成直線……根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2023》數(shù)據(jù)，我國(guó)心臟性猝死年發(fā)生率約為41.84/10萬(wàn)，其中約40%發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外或非急救場(chǎng)景。牙科診室作為“非傳統(tǒng)急救場(chǎng)所”，因患者多為健康或輕疾人群、醫(yī)護(hù)急救培訓(xùn)側(cè)重不足、空間局促設(shè)備有限等特點(diǎn)，一旦發(fā)生心跳驟停（SCA），往往成為“最危險(xiǎn)的安全區(qū)”。今天，我想用這場(chǎng)真實(shí)的急救經(jīng)歷為線索，和大家一起梳理牙科診室SCA的護(hù)理要點(diǎn)——不是照本宣科的理論，而是從“腎上腺素飆升的10分鐘”里提煉出的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2024年10月17日14:30，58歲的張女士因“右下后牙疼痛1周”來(lái)診，主訴有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），否認(rèn)心臟病史，近期無(wú)感冒發(fā)熱，術(shù)前評(píng)估ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)（輕度系統(tǒng)疾?。?。接診醫(yī)生計(jì)劃行右下第一磨牙根管治療，術(shù)前常規(guī)測(cè)量血壓135/85mmHg，心率78次/分，血氧98%，患者自述“有點(diǎn)緊張，但能忍”。14:45，局部浸潤(rùn)麻醉（2%利多卡因1.5ml）后開(kāi)始備洞。14:50，患者突然皺眉、手捂胸口，嘟囔“喘不上氣”，隨后意識(shí)喪失、身體下滑，治療椅上的頭部支撐帶都沒(méi)能兜住她。我當(dāng)時(shí)正在調(diào)整器械盤，第一時(shí)間沖過(guò)去：患者雙側(cè)瞳孔散大（約5mm）病例介紹，無(wú)自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，監(jiān)護(hù)儀顯示“室顫”。“心跳驟停！”我大喊一聲，同時(shí)啟動(dòng)急救流程：讓實(shí)習(xí)護(hù)士立即推急救車、呼叫麻醉科支援（我院口腔科與麻醉科有“3分鐘響應(yīng)”協(xié)議），主診醫(yī)生迅速將治療椅調(diào)至平臥位并移除頭枕，我跪到治療椅旁開(kāi)始胸外按壓——位置在胸骨中下1/3，深度5cm，頻率100次/分，邊按壓邊數(shù)“1001、1002……”。14:52，急救車到位，我快速取除顫儀，電極片貼于右鎖骨下和左腋前線第五肋間，確認(rèn)“室顫”后給予200J單向波除顫，同時(shí)建立靜脈通道（肘正中靜脈），遵醫(yī)囑靜推腎上腺素1mg。14:55，麻醉科醫(yī)生抵達(dá)，予氣管插管輔助通氣，血氧逐漸回升至95%。14:58，患者出現(xiàn)自主心律（竇性心律82次/分），瞳孔縮小至3mm，對(duì)光反射恢復(fù)。15:00，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步觀察，3天后神志完全清醒，1周后出院，經(jīng)心內(nèi)科評(píng)估無(wú)遺留神經(jīng)損傷。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估這場(chǎng)急救能成功，關(guān)鍵在于“快速、系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估”——它不是機(jī)械地核對(duì)表格，而是像“用放大鏡掃描患者”一樣，從病史、現(xiàn)場(chǎng)、生命體征到潛在風(fēng)險(xiǎn)逐一排查。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估牙科SCA多為“事件驅(qū)動(dòng)型”，即由治療操作誘發(fā)基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作。因此，術(shù)前護(hù)理評(píng)估是第一道防線。張女士的案例中，我們術(shù)前收集到的信息包括：①基礎(chǔ)疾?。焊哐獕海ㄐ桕P(guān)注血壓波動(dòng)對(duì)心臟負(fù)荷的影響）；②用藥史：鈣通道阻滯劑（可能影響心率和心肌收縮力）；③心理狀態(tài)：自述“緊張”（焦慮可導(dǎo)致兒茶酚胺釋放，增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）；④治療操作：根管備洞（高速牙鉆的震動(dòng)、局麻藥物的吸收均可能刺激心血管系統(tǒng)）。術(shù)中實(shí)時(shí)評(píng)估從患者出現(xiàn)異常到心跳驟停，往往只有數(shù)秒至數(shù)分鐘的“黃金觀察期”。張女士在意識(shí)喪失前30秒，已經(jīng)出現(xiàn)了“皺眉、捂胸、喘息”等非特異性癥狀，這提示我們：牙科護(hù)士必須學(xué)會(huì)“用眼睛聽(tīng)診”——觀察患者面色（是否蒼白/發(fā)紺）、呼吸（是否急促/淺慢）、肢體（是否顫抖/無(wú)力）、表情（是否痛苦/淡漠）。術(shù)中需每5分鐘測(cè)量一次生命體征（高血壓患者可縮短至3分鐘），并注意監(jiān)護(hù)儀的“蛛絲馬跡”：如心率突然增快（>100次/分）或減慢（<50次/分）、血氧持續(xù)低于95%、血壓驟升（>160/100mmHg）或驟降（<90/60mmHg）。驟停時(shí)即刻評(píng)估當(dāng)患者突然意識(shí)喪失，護(hù)士需在10秒內(nèi)完成“三查”：①查意識(shí)：輕拍雙肩、大聲呼喚“阿姨，能聽(tīng)見(jiàn)嗎？”；②查呼吸：側(cè)頭看胸廓有無(wú)起伏（避免超過(guò)10秒）；③查循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈（甲狀軟骨旁開(kāi)2cm）有無(wú)搏動(dòng)。張女士當(dāng)時(shí)無(wú)應(yīng)答、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏，符合SCA診斷標(biāo)準(zhǔn)，需立即啟動(dòng)CPR。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們對(duì)張女士的護(hù)理診斷排序如下（按優(yōu)先級(jí)）：01心輸出量減少與心室顫動(dòng)導(dǎo)致的有效循環(huán)中斷有關(guān)（首要診斷，直接威脅生命）02氣體交換受損與呼吸停止、肺通氣不足有關(guān)（次優(yōu)診斷，需與心輸出量恢復(fù)同步處理）03有腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)與心臟驟停后缺血缺氧性腦病有關(guān)（潛在并發(fā)癥，需早期干預(yù)）04恐懼/焦慮與突發(fā)危機(jī)事件、環(huán)境陌生有關(guān)（患者清醒后需重點(diǎn)關(guān)注的心理問(wèn)題）0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可操作”，措施要“分秒必爭(zhēng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)同”。以張女士為例，我們的目標(biāo)是：3分鐘內(nèi)啟動(dòng)高質(zhì)量CPR并除顫，10分鐘內(nèi)恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC），24小時(shí)內(nèi)預(yù)防腦損傷，72小時(shí)內(nèi)心理狀態(tài)穩(wěn)定。急救期（0-10分鐘）：生命支持高質(zhì)量CPR：我始終記得急救培訓(xùn)時(shí)老師強(qiáng)調(diào)的“按壓五要素”——位置準(zhǔn)（胸骨下半部）、深度夠（5-6cm）、頻率穩(wěn)（100-120次/分）、回彈充分（讓胸廓完全復(fù)位）、中斷少（每次中斷不超過(guò)10秒）。張女士體重約65kg，我調(diào)整跪姿讓雙臂垂直，用身體重量而非手臂力量按壓，確保每次按壓都能觸及肋骨下的阻力感。除顫與藥物：除顫是室顫/無(wú)脈性室速的“唯一有效治療”，我在確認(rèn)節(jié)律后立即使用AED（自動(dòng)體外除顫器），遵循“電擊-按壓”循環(huán)（1次除顫后立即繼續(xù)CPR2分鐘）。藥物方面，腎上腺素1mg靜推每3-5分鐘重復(fù)，胺碘酮300mg靜推（用于頑固室顫），這些都需要護(hù)士提前熟悉急救車藥品位置（我們科的急救車按“上中下”分層：上層除顫儀、中層急救藥品、下層氣管插管包，標(biāo)識(shí)用熒光貼標(biāo)注）。急救期（0-10分鐘）：生命支持氣道管理：麻醉科醫(yī)生到達(dá)前，我用球囊-面罩通氣（氧流量15L/min，潮氣量500-600ml），確?！翱梢?jiàn)胸廓抬起”。插管成功后，立即固定導(dǎo)管（深度22cm，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱），并連接呼吸機(jī)（模式SIMV，頻率12次/分，氧濃度100%）。穩(wěn)定期（10分鐘-24小時(shí)）：器官保護(hù)ROSC后，患者進(jìn)入“后心跳驟停綜合征”階段，此時(shí)護(hù)理重點(diǎn)是腦保護(hù)。我們?yōu)閺埮繉?shí)施了：①目標(biāo)溫度管理（32-36℃持續(xù)24小時(shí)），使用降溫毯+冰帽，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫；②維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，通過(guò)補(bǔ)液（乳酸林格液）和去甲腎上腺素泵入；③血糖控制（6-10mmol/L），避免高血糖加重腦損傷；④神經(jīng)功能評(píng)估（每2小時(shí)GCS評(píng)分，觀察瞳孔對(duì)光反射、肢體活動(dòng)）?；謴?fù)期（24小時(shí)后）：心理支持張女士清醒后，第一句話是“我是不是差點(diǎn)死了？”，眼里全是恐懼。我們每天安排30分鐘“一對(duì)一訪談”，用她能理解的語(yǔ)言解釋“為什么會(huì)發(fā)生”（緊張+基礎(chǔ)疾病+治療刺激）、“我們做了什么”（按壓、除顫、保護(hù)大腦），并讓家屬參與健康教育（后面會(huì)詳細(xì)講）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心跳驟停后，約50%的患者會(huì)死于多器官功能衰竭，因此并發(fā)癥的觀察必須“細(xì)致到每一個(gè)指標(biāo)”。腦損傷表現(xiàn)為意識(shí)障礙（GCS評(píng)分下降）、瞳孔異常（散大/不等大）、抽搐。護(hù)理要點(diǎn)：保持頭部抬高15-30，避免頸部扭曲；使用鎮(zhèn)靜劑（丙泊酚）減少腦代謝；每小時(shí)記錄瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)。張女士在術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)一次肢體抽搐，我們立即靜推地西泮5mg，并調(diào)整降溫毯溫度至34℃，20分鐘后緩解。急性腎損傷因低灌注導(dǎo)致，表現(xiàn)為尿量減少（<0.5ml/kg/h）、血肌酐升高。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測(cè)尿比重；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；張女士尿量在ROSC后4小時(shí)為20ml/h，我們遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg，2小時(shí)后尿量升至50ml/h。感染氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險(xiǎn)高，表現(xiàn)為發(fā)熱、痰量增多、白細(xì)胞升高。護(hù)理要點(diǎn)：每天口腔護(hù)理4次（氯己定溶液）；抬高床頭30；每2小時(shí)翻身拍背；張女士在插管第3天痰培養(yǎng)提示“肺炎克雷伯菌”，我們及時(shí)調(diào)整抗生素（美羅培南），并加強(qiáng)吸痰（每次吸痰時(shí)間<15秒，負(fù)壓-150mmHg）。07健康教育健康教育牙科診室SCA的預(yù)防，比急救更重要。我們的健康教育分“患者-家屬-醫(yī)護(hù)”三個(gè)層面：對(duì)患者及家屬術(shù)前告知：強(qiáng)調(diào)“如實(shí)告知病史”的重要性——很多患者覺(jué)得“高血壓不嚴(yán)重”“心臟病好了”就隱瞞，卻不知局麻藥物（含腎上腺素）、治療刺激都可能誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我們制作了“牙科治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，要求患者簽字確認(rèn)（包括過(guò)敏史、心臟病史、近期用藥等）。術(shù)中配合：教患者識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”——如胸悶、頭暈、心悸，及時(shí)舉手示意而非“硬撐”。張女士后來(lái)告訴我：“當(dāng)時(shí)想著‘馬上就好了’，沒(méi)敢喊停，現(xiàn)在想想真后怕?！毙g(shù)后隨訪：對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病患者，術(shù)后24小時(shí)電話隨訪，提醒“避免劇烈運(yùn)動(dòng)、保持情緒穩(wěn)定”。對(duì)牙科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)急救培訓(xùn)：每季度進(jìn)行“模擬SCA演練”（場(chǎng)景包括局麻時(shí)、拔牙時(shí)、兒童治療時(shí)），重點(diǎn)考核“10秒內(nèi)識(shí)別驟?！薄?分鐘內(nèi)啟動(dòng)CPR”“5分鐘內(nèi)除顫”。我們科的護(hù)士現(xiàn)在閉著眼都能摸到急救車的腎上腺素位置——因?yàn)槊恐芏家懊た肌?。設(shè)備管理：牙科診室必須配備“急救五件套”：AED、球囊面罩、急救藥品（腎上腺素、胺碘酮、阿托品）、監(jiān)護(hù)儀、靜脈穿刺包。每臺(tái)治療椅旁1米內(nèi)放置AED（張女士案例中，我們發(fā)現(xiàn)原AED放在治療室門口，跑過(guò)去用了40秒，現(xiàn)在每間診室都配了便攜AED）。多學(xué)科協(xié)作：與麻醉科、心內(nèi)科建立“綠色轉(zhuǎn)診通道”，確保3分鐘內(nèi)有麻醉醫(yī)生到場(chǎng)，10分鐘內(nèi)心內(nèi)科會(huì)診。08總結(jié)總結(jié)回想起那個(gè)下午，從“大腦空白”到“有條不紊”，支撐我們的不是“教科書上的步驟”，而是“對(duì)生命的敬畏”和“日常訓(xùn)練的肌肉記憶”。牙科診室的心跳驟停，是對(duì)護(hù)理能力的“極限考驗(yàn)”——它要求我們既是“口腔護(hù)理專