一、疾病介紹（一）急性肝衰竭概述急性肝衰竭是指在短期內(nèi)（通常數(shù)周內(nèi)）由多種因素引起的肝細(xì)胞大量壞死或嚴(yán)重肝功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂和多器官功能障礙的臨床綜合征。其病情進(jìn)展迅速，病死率高，是臨床急危重癥之一。（二）急性肝衰竭的常見病因病毒性肝炎：是引起急性肝衰竭的主要原因之一，其中乙型肝炎病毒感染最為常見，甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒也可導(dǎo)致。病毒感染后，可直接損傷肝細(xì)胞，引發(fā)免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞壞死。藥物性肝損傷：某些藥物在使用過程中可引起肝臟損害，如對(duì)乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物、抗腫瘤藥物、某些抗生素等。藥物及其代謝產(chǎn)物可直接損傷肝細(xì)胞，或通過誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝損傷。酒精性肝病：長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致酒精性肝炎，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為急性肝衰竭。酒精在體內(nèi)代謝產(chǎn)生的乙醛可損傷肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞脂肪變性、壞死和炎癥反應(yīng)。自身免疫性肝?。喝缱陨砻庖咝愿窝?，機(jī)體免疫系統(tǒng)攻擊肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和壞死，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)急性肝衰竭。其他因素：如缺血性肝?。ㄈ缧菘?、心力衰竭等導(dǎo)致肝臟供血不足）、遺傳代謝性疾病、中毒（如蘑菇中毒、化學(xué)物質(zhì)中毒等）等也可引起急性肝衰竭。（三）電解質(zhì)紊亂概述電解質(zhì)紊亂是急性肝衰竭常見的并發(fā)癥之一，由于肝功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)代謝失衡。常見的電解質(zhì)紊亂包括低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、高鉀血癥、高鈉血癥等，這些紊亂可進(jìn)一步加重患者的病情，影響治療效果和預(yù)后。（四）急性肝衰竭并發(fā)電解質(zhì)紊亂的機(jī)制肝功能受損導(dǎo)致代謝障礙：肝臟是體內(nèi)多種物質(zhì)代謝的重要器官，肝功能衰竭時(shí)，對(duì)鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致電解質(zhì)在體內(nèi)潴留或丟失。消化道癥狀影響攝入和吸收：急性肝衰竭患者常伴有惡心、嘔吐、食欲減退等消化道癥狀，導(dǎo)致電解質(zhì)攝入不足，同時(shí)嘔吐和腹瀉還可引起電解質(zhì)丟失增加。利尿劑的使用：在治療過程中，為減輕腹水等癥狀，常使用利尿劑，如呋塞米等，可導(dǎo)致鉀、鈉、氯等電解質(zhì)隨尿液排出增加，引起電解質(zhì)紊亂。酸堿平衡失調(diào)：急性肝衰竭患者常伴有酸堿平衡失調(diào)，如代謝性酸中毒或堿中毒，可影響電解質(zhì)的分布和排泄，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。腎功能影響：急性肝衰竭可并發(fā)腎功能損害，即肝腎綜合征，影響腎臟對(duì)電解質(zhì)的排泄和重吸收功能，進(jìn)一步加重電解質(zhì)紊亂。二、病史簡(jiǎn)介（一）患者基本信息患者張某，男性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“乏力、食欲減退、黃疸1周，意識(shí)模糊2天”于2025年7月10日入院。（二）發(fā)病過程患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，同時(shí)伴有食欲減退，進(jìn)食量較前明顯減少，約為平時(shí)的1/3，伴有惡心，未嘔吐，當(dāng)時(shí)未予重視。3天前患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并逐漸加重，尿色加深，呈濃茶色。2天前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，對(duì)答不切題，家屬遂將其送至我院就診，門診以“急性肝衰竭”收入院。（三）既往病史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，有長(zhǎng)期飲酒史，每日飲酒約200ml，飲酒史20年。（四）入院檢查體格檢查：體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓105/70mmHg。神志模糊，皮膚、鞏膜重度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，腹平軟，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1800U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1500U/L，總膽紅素（TBIL）350μmol/L，直接膽紅素（DBIL）220μmol/L，白蛋白（ALB）25g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）28秒，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）25%。電解質(zhì)：鉀3.0mmol/L，鈉125mmol/L，氯90mmol/L，鈣1.8mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，血紅蛋白100g/L，血小板計(jì)數(shù)80×10?/L。腎功能：血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.30，二氧化碳分壓35mmHg，氧分壓80mmHg，碳酸氫根18mmol/L。（五）診斷急性肝衰竭電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥）代謝性酸中毒酒精性肝病三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：患者入院時(shí)意識(shí)模糊，對(duì)答不切題，呼之能應(yīng)，GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)4分）。生命體征：體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓105/70mmHg。入院后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃之間，脈搏85-100次/分，呼吸20-24次/分，血壓100-110/65-75mmHg。皮膚黏膜：皮膚、鞏膜重度黃染，無出血點(diǎn)、瘀斑，雙下肢輕度水腫，壓之凹陷，約3秒恢復(fù)。消化系統(tǒng)：患者仍有惡心，未嘔吐，腹脹明顯，腹圍85cm，腸鳴音減弱，3次/分。入院后禁食水，給予胃腸減壓，引出少量淡黃色液體。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。泌尿系統(tǒng)：尿量減少，入院后24小時(shí)尿量約500ml，尿色深黃，呈濃茶色。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化：入院后第1天復(fù)查電解質(zhì)：鉀2.8mmol/L，鈉120mmol/L，氯85mmol/L，鈣1.7mmol/L。入院后第2天復(fù)查肝功能：ALT1600U/L，AST1300U/L，TBIL380μmol/L，DBIL240μmol/L，ALB23g/L，PT30秒，PTA22%。入院后第2天復(fù)查腎功能：血肌酐150μmol/L，尿素氮10.0mmol/L。入院后第2天血?dú)夥治觯簆H7.28，二氧化碳分壓33mmHg，氧分壓78mmHg，碳酸氫根16mmol/L。（二）心理評(píng)估患者意識(shí)模糊時(shí)，情緒躁動(dòng)，偶爾出現(xiàn)煩躁不安。清醒時(shí)段（意識(shí)短暫清醒）表現(xiàn)出恐懼、焦慮，擔(dān)心自己的病情預(yù)后，對(duì)治療缺乏信心，多次向家屬詢問病情。家屬也表現(xiàn)出焦慮、緊張，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，迫切希望得到有效的治療和護(hù)理。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子為農(nóng)民，子女在外打工，家庭支持系統(tǒng)尚可?；颊咦≡浩陂g，妻子能夠全程陪護(hù)，但由于對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，在護(hù)理患者方面存在一定困難。患者及家屬對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在擔(dān)憂。四、護(hù)理問題（一）意識(shí)障礙與肝功能衰竭導(dǎo)致的肝性腦病有關(guān)。患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，對(duì)答不切題，GCS評(píng)分11分。（二）電解質(zhì)紊亂包括低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥，與肝功能衰竭、攝入不足、利尿劑使用（入院后為減輕腹水使用利尿劑）等因素有關(guān)。入院時(shí)鉀3.0mmol/L，鈉125mmol/L，氯90mmol/L，鈣1.8mmol/L，入院后第1天復(fù)查指標(biāo)進(jìn)一步下降。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與食欲減退、惡心、禁食水有關(guān)?；颊哌M(jìn)食量明顯減少，入院后禁食水，白蛋白水平較低，為25g/L，入院后第2天降至23g/L。（四）體液過多與肝功能衰竭導(dǎo)致的低蛋白血癥、門靜脈高壓有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢水腫、腹水（腹圍85cm）。（五）潛在并發(fā)癥肝性腦病加重：患者已有意識(shí)模糊，若病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)昏迷。消化道出血：肝功能衰竭時(shí)，凝血功能障礙，易出現(xiàn)消化道出血。感染：患者免疫力低下，皮膚、黏膜屏障功能減弱，易發(fā)生感染。腎功能衰竭：患者已有血肌酐、尿素氮升高，存在腎功能損害，可能進(jìn)一步發(fā)展為腎功能衰竭。（六）焦慮、恐懼患者及家屬對(duì)病情預(yù)后擔(dān)憂，對(duì)治療缺乏信心。（七）知識(shí)缺乏患者及家屬對(duì)急性肝衰竭及電解質(zhì)紊亂的相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理措施不了解。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)意識(shí)障礙的護(hù)理措施密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評(píng)估一次GCS評(píng)分，記錄意識(shí)清醒、模糊、躁動(dòng)或昏迷的時(shí)間及程度。保持患者安靜，減少外界刺激，病室光線柔和，避免強(qiáng)光和噪音。躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)使用約束帶，防止患者墜床或自行拔除管道，約束帶松緊適宜，每2小時(shí)松解一次，觀察局部皮膚情況。取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。定時(shí)翻身、叩背，每2小時(shí)一次，防止壓瘡和肺部感染。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔和鼻腔分泌物，必要時(shí)給予吸痰。若患者呼吸不暢，血氧飽和度下降，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在90%以上。嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入，減少氨的產(chǎn)生，避免誘發(fā)或加重肝性腦病。（二）針對(duì)電解質(zhì)紊亂的護(hù)理措施低鉀血癥護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整補(bǔ)鉀速度和劑量，補(bǔ)鉀過程中密切觀察患者心率、心律變化，防止高鉀血癥發(fā)生。監(jiān)測(cè)血鉀水平，每6小時(shí)復(fù)查一次，直至血鉀恢復(fù)正常。鼓勵(lì)患者在能進(jìn)食時(shí)，進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等（待患者可進(jìn)食后實(shí)施）。低鈉血癥護(hù)理：限制水分?jǐn)z入，避免加重低鈉血癥。遵醫(yī)囑給予高滲鹽水靜脈滴注，緩慢滴注，避免血鈉升高過快引起腦水腫。定期監(jiān)測(cè)血鈉水平，每6小時(shí)復(fù)查一次。低氯血癥護(hù)理：根據(jù)病情遵醫(yī)囑補(bǔ)充含氯溶液，如生理鹽水。監(jiān)測(cè)血氯水平，觀察患者有無呼吸加深、加快等代謝性酸中毒表現(xiàn)。低鈣血癥護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈推注葡萄糖酸鈣，推注速度緩慢，防止心律失常。觀察患者有無手足抽搐、驚厥等癥狀，如有發(fā)生，立即通知醫(yī)生處理。定期復(fù)查血鈣水平。（三）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注營(yíng)養(yǎng)液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、礦物質(zhì)等，保證患者營(yíng)養(yǎng)需求。輸注過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如發(fā)熱、惡心、嘔吐等。待患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，惡心、嘔吐癥狀緩解后，逐漸過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。先給予少量溫開水，無不適后給予流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，再逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和軟食。飲食以高熱量、高維生素、易消化為宜。定期監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。（四）針對(duì)體液過多的護(hù)理措施嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)患者尿量、腹水情況及中心靜脈壓（若有監(jiān)測(cè)）調(diào)整輸液速度和輸液量。記錄24小時(shí)出入量，保證出入量平衡。每日測(cè)量腹圍和體重，腹圍測(cè)量部位為臍周，體重測(cè)量在每日清晨空腹、排便后進(jìn)行，觀察腹水和水腫的變化情況。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察利尿效果及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂加重等。抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施預(yù)防肝性腦病加重：除上述意識(shí)障礙的護(hù)理措施外，保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服或灌腸，促進(jìn)氨的排出。禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，避免誘發(fā)或加重肝性腦病。預(yù)防消化道出血：密切觀察患者有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀，監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。遵醫(yī)囑使用止血藥物和抑酸藥物，如奧美拉唑。若發(fā)生出血，立即建立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血，配合醫(yī)生搶救。預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和會(huì)陰部護(hù)理，每日口腔護(hù)理2次，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡和感染。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)一次，若體溫升高，及時(shí)查找感染灶，遵醫(yī)囑使用抗生素。預(yù)防腎功能衰竭：密切觀察尿量變化，每小時(shí)記錄一次尿量，若尿量持續(xù)減少，及時(shí)通知醫(yī)生。避免使用腎毒性藥物，遵醫(yī)囑使用改善腎功能的藥物。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，避免血容量不足。（六）針對(duì)焦慮、恐懼的護(hù)理措施與患者及家屬建立良好的溝通關(guān)系，耐心傾聽他們的訴說，給予心理支持和安慰。向患者及家屬解釋病情和治療護(hù)理措施，用通俗易懂的語言說明治療的目的和可能出現(xiàn)的情況，減輕他們的擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者及家屬提供安靜、舒適的環(huán)境，幫助他們放松心情。（七）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理措施向患者及家屬講解急性肝衰竭和電解質(zhì)紊亂的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，提高他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬掌握飲食護(hù)理的要點(diǎn)，如急性期禁食水的目的，恢復(fù)期飲食的選擇等。講解各種管道的護(hù)理注意事項(xiàng)，如胃腸減壓管、靜脈導(dǎo)管等，告知患者及家屬不要自行拔除管道。發(fā)放健康教育資料，如急性肝衰竭的護(hù)理手冊(cè)等，供患者及家屬閱讀。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“乏力、食欲減退、黃疸1周，意識(shí)模糊2天”入院，診斷為急性肝衰竭、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥）、代謝性酸中毒、酒精性肝病。入院后通過密切觀察病情變化，采取了針對(duì)意識(shí)障礙、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、體液過多等方面的護(hù)理措施，同時(shí)積極預(yù)防潛在并發(fā)癥，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行了心理護(hù)理和健康宣教。目前患者意識(shí)狀態(tài)稍有好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分12分，電解質(zhì)紊亂有所糾正（入院后第3天復(fù)查鉀3.2mmol/L，鈉128mmol/L，氯92mmol/L，鈣1.9mmol/L），但病情仍較為嚴(yán)重，需繼續(xù)密切觀察和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前治療方案，包括保肝、降黃、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染等治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、