譫妄的臨床表現(xiàn)與護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE譫妄概述與核心特征核心臨床表現(xiàn)評(píng)估與診斷要點(diǎn)關(guān)鍵護(hù)理干預(yù)措施患者家屬支持與教育預(yù)防與管理策略01譫妄概述與核心特征PART急性意識(shí)障礙綜合征譫妄是以注意力、認(rèn)知功能及意識(shí)水平急劇波動(dòng)為特征的臨床綜合征，常伴隨晝夜節(jié)律紊亂、知覺(jué)扭曲及精神運(yùn)動(dòng)異常。與癡呆的鑒別國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)基本定義與概念界定區(qū)別于癡呆的慢性進(jìn)展，譫妄起病急驟且具有可逆性，但兩者可能共存，需通過(guò)病史采集和認(rèn)知評(píng)估工具（如CAM量表）明確診斷。根據(jù)ICD-11，譫妄被歸類于“神經(jīng)認(rèn)知障礙”項(xiàng)下，需滿足核心癥狀（如定向力障礙、思維混亂）及短期（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）發(fā)展的病程特征。藥物與代謝因素老年患者（尤其65歲以上）、術(shù)前存在認(rèn)知障礙或合并多系統(tǒng)疾病者，術(shù)后譫妄發(fā)生率可達(dá)50%，與炎癥反應(yīng)和麻醉代謝相關(guān)。術(shù)后高危人群ICU環(huán)境相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)械通氣、睡眠剝奪及持續(xù)強(qiáng)光刺激可誘發(fā)ICU譫妄，需通過(guò)ABCDEF集束化護(hù)理策略干預(yù)。鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿能藥物、酒精戒斷或電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）是常見(jiàn)誘因，需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能）及藥物史排查。主要發(fā)生誘因與風(fēng)險(xiǎn)人群07060504030201持續(xù)時(shí)間與類型區(qū)分活動(dòng)亢進(jìn)型：表現(xiàn)為躁動(dòng)、幻覺(jué)及攻擊行為，易被誤診為精神疾病，占譫妄病例的20%-30%。病程分型活動(dòng)抑制型：以嗜睡、反應(yīng)遲鈍為主，漏診率高，常見(jiàn)于老年患者，預(yù)后更差。混合型：兩種狀態(tài)交替出現(xiàn)，需動(dòng)態(tài)觀察行為變化。短暫性譫妄：持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，多由急性感染（如尿路感染）或藥物副作用引起，糾正誘因后可緩解。時(shí)間維度持續(xù)性譫妄：超過(guò)1個(gè)月可能提示潛在神經(jīng)退行性疾?。ㄈ缏芬左w癡呆），需長(zhǎng)期多學(xué)科管理。02核心臨床表現(xiàn)PART意識(shí)清晰度與定向力障礙010203波動(dòng)性意識(shí)水平患者表現(xiàn)為晝夜節(jié)律紊亂，白天嗜睡而夜間激越，意識(shí)清晰度呈間歇性下降，可能伴隨短暫清醒期。時(shí)間-地點(diǎn)定向障礙患者無(wú)法準(zhǔn)確判斷當(dāng)前時(shí)間（如混淆晨昏）、地點(diǎn)（如誤認(rèn)醫(yī)院為家中），嚴(yán)重者甚至喪失人物定向能力（如無(wú)法識(shí)別親屬）。自我認(rèn)知模糊部分患者出現(xiàn)自我身份混淆，或?qū)ψ陨砑膊顟B(tài)缺乏認(rèn)知，可能產(chǎn)生虛構(gòu)記憶以填補(bǔ)記憶空白。注意力分散與維持困難患者難以集中注意力完成簡(jiǎn)單對(duì)話或任務(wù)，易被環(huán)境微小刺激（如光線、噪音）干擾，表現(xiàn)為頻繁轉(zhuǎn)換話題或動(dòng)作。思維邏輯紊亂語(yǔ)言表達(dá)缺乏連貫性，可能出現(xiàn)答非所問(wèn)、語(yǔ)無(wú)倫次或重復(fù)性言語(yǔ)，抽象思維能力顯著下降。短期記憶受損無(wú)法記住新信息（如護(hù)理人員姓名），但對(duì)遠(yuǎn)期記憶保留相對(duì)完整，常導(dǎo)致患者反復(fù)提問(wèn)同一問(wèn)題。注意力缺陷與認(rèn)知混亂幻覺(jué)與錯(cuò)覺(jué)常見(jiàn)視幻覺(jué)（如看到昆蟲(chóng)或人影）或聽(tīng)幻覺(jué)（如聽(tīng)到威脅性聲音），錯(cuò)覺(jué)多表現(xiàn)為將窗簾褶皺誤認(rèn)為蛇等恐怖形象。知覺(jué)異常與行為紊亂激越或淡漠行為部分患者表現(xiàn)為攻擊性行為（如拔輸液管、辱罵他人），另一部分則呈現(xiàn)退縮性反應(yīng)（如呆坐、拒食）。晝夜節(jié)律顛倒夜間癥狀加重，可能出現(xiàn)游走、喊叫等行為，白天則反應(yīng)遲鈍，與正常睡眠-覺(jué)醒周期完全脫節(jié)。03評(píng)估與診斷要點(diǎn)PART常用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具CAM是臨床最常用的譫妄篩查工具，通過(guò)評(píng)估急性起病、注意力障礙、思維紊亂及意識(shí)水平變化四個(gè)核心特征，敏感性和特異性均較高，適用于急診和住院患者。該量表包含13項(xiàng)癥狀評(píng)估，涵蓋認(rèn)知、行為、情緒及生理指標(biāo)，適用于量化譫妄嚴(yán)重程度及監(jiān)測(cè)病情變化，尤其適合科研和長(zhǎng)期隨訪。4AT通過(guò)警覺(jué)性、定向力、注意力及急性變化四項(xiàng)快速篩查，操作簡(jiǎn)便，適用于老年科和ICU等高風(fēng)險(xiǎn)人群的初步篩查。專為ICU患者設(shè)計(jì)，通過(guò)8項(xiàng)行為觀察（如幻覺(jué)、躁動(dòng)、睡眠周期紊亂）評(píng)估譫妄，適合機(jī)械通氣等無(wú)法言語(yǔ)交流的患者。譫妄評(píng)定方法（CAM）譫妄評(píng)定量表（DRS-R-98）4AT快速評(píng)估工具重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）強(qiáng)調(diào)注意力障礙和認(rèn)知功能急性波動(dòng)（如記憶、定向力下降），需排除其他精神障礙或物質(zhì)中毒，是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重意識(shí)清晰度下降和感知覺(jué)異常（如錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)），要求癥狀在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)，需與癡呆、抑郁癥等慢性疾病鑒別。ICD-10診斷框架包括病史采集（如用藥史、感染史）、體格檢查（如神經(jīng)系統(tǒng)體征）及實(shí)驗(yàn)室檢查（如電解質(zhì)、血氧），以明確誘因。臨床實(shí)踐指南補(bǔ)充要點(diǎn)與癡呆的鑒別譫妄起病急驟（數(shù)小時(shí)至數(shù)天），癥狀波動(dòng)大且伴注意力障礙，而癡呆病程緩慢，認(rèn)知功能漸進(jìn)性衰退，通常無(wú)意識(shí)水平變化。與精神分裂癥的區(qū)分譫妄的幻覺(jué)多為視覺(jué)性且片段化，精神分裂癥則以聽(tīng)幻覺(jué)為主且內(nèi)容系統(tǒng)化，前者無(wú)既往精神病史且伴生理指標(biāo)異常。與抑郁癥的差異抑郁患者表現(xiàn)為持續(xù)情緒低落和思維遲緩，但定向力和注意力正常，譫妄則常見(jiàn)晝夜節(jié)律紊亂和激越行為。物質(zhì)中毒或戒斷反應(yīng)需詳細(xì)詢問(wèn)酒精、苯二氮卓類藥物使用史，戒斷性譫妄常伴震顫、心動(dòng)過(guò)速，而中毒性譫妄多與血藥濃度峰值相關(guān)。鑒別診斷核心考量04關(guān)鍵護(hù)理干預(yù)措施PART安全環(huán)境創(chuàng)設(shè)與管理物理環(huán)境優(yōu)化確保病房光線柔和、噪音可控，避免過(guò)度刺激；移除危險(xiǎn)物品（如銳器、玻璃制品），床邊設(shè)置防跌倒護(hù)欄，降低患者因定向力障礙導(dǎo)致的意外風(fēng)險(xiǎn)。家屬參與督導(dǎo)指導(dǎo)家屬識(shí)別環(huán)境中的潛在風(fēng)險(xiǎn)（如未固定的電線、濕滑地面），并制定探視制度以避免過(guò)多訪客造成患者認(rèn)知超負(fù)荷。晝夜節(jié)律維護(hù)通過(guò)調(diào)整窗簾開(kāi)合、夜間使用小夜燈等方式模擬自然光變化，幫助患者維持正常睡眠-覺(jué)醒周期，減少晝夜顛倒引發(fā)的譫妄加重。定向力支持與溝通策略時(shí)間-空間定向強(qiáng)化非語(yǔ)言溝通技巧簡(jiǎn)化語(yǔ)言與重復(fù)確認(rèn)每日多次以溫和語(yǔ)氣告知患者當(dāng)前時(shí)間、地點(diǎn)及周圍人員身份；在病房?jī)?nèi)放置大字鐘表、日歷及個(gè)性化記憶輔助工具（如家庭照片）。使用簡(jiǎn)短、具體的句子交流，避免抽象概念；每次僅提出一個(gè)指令，并在執(zhí)行后給予積極反饋，如“現(xiàn)在我們要慢慢坐起來(lái)，做得很好”。保持眼神接觸，配合手勢(shì)或?qū)嵨镅菔荆ㄈ邕f水杯示意飲水）；觀察患者表情及肢體語(yǔ)言，及時(shí)調(diào)整溝通策略以減少其焦慮情緒。非藥物癥狀管理方法02

03

營(yíng)養(yǎng)與hydration監(jiān)測(cè)01

多感官刺激干預(yù)制定易吞咽的小份餐食，增加水分?jǐn)z入頻次；定期評(píng)估電解質(zhì)平衡，因脫水或低鈉血癥可能加劇譫妄癥狀?；顒?dòng)計(jì)劃個(gè)體化設(shè)計(jì)低強(qiáng)度活動(dòng)（如拼圖、散步），每日分時(shí)段進(jìn)行以避免疲勞；記錄患者癥狀波動(dòng)規(guī)律，在易激惹時(shí)段優(yōu)先安排安靜休息。根據(jù)患者耐受度提供音樂(lè)療法（如舒緩古典樂(lè)）、觸覺(jué)刺激（按摩手部）或芳香療法（薰衣草精油），分散其對(duì)幻覺(jué)/妄想的注意力。05患者家屬支持與教育PART譫妄的神經(jīng)生理機(jī)制描述患者可能出現(xiàn)晝夜節(jié)律紊亂、片段性妄想、幻覺(jué)及情緒波動(dòng)等癥狀，指導(dǎo)家屬區(qū)分譫妄與癡呆等慢性認(rèn)知障礙。典型癥狀識(shí)別病情波動(dòng)特點(diǎn)闡明癥狀的突發(fā)性和波動(dòng)性特征，提醒家屬警惕夜間癥狀加重現(xiàn)象，避免誤判為故意行為。詳細(xì)解釋譫妄作為急性腦功能障礙的表現(xiàn)，涉及注意力、意識(shí)水平和認(rèn)知功能的全面紊亂，需強(qiáng)調(diào)其可逆性與器質(zhì)性病因關(guān)聯(lián)。疾病本質(zhì)與癥狀解釋指導(dǎo)家屬保持房間光線柔和、減少噪音刺激，擺放熟悉物品增強(qiáng)定向感，避免頻繁更換照護(hù)者造成患者混亂。環(huán)境優(yōu)化策略教授使用簡(jiǎn)短清晰語(yǔ)句、保持眼神接觸、重復(fù)關(guān)鍵信息等方法，強(qiáng)調(diào)避免爭(zhēng)論妄想內(nèi)容，以安撫性語(yǔ)言緩解激越行為。溝通技巧培訓(xùn)列出防跌倒具體方案如移除地毯障礙物、安裝床欄，說(shuō)明如何妥善管理危險(xiǎn)物品（藥品、銳器）防止患者自傷或傷人。安全防護(hù)措施家庭照護(hù)技巧指導(dǎo)情感支持與資源鏈接專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)接整理精神科急診聯(lián)系方式、社區(qū)護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)流程，注明醫(yī)保報(bào)銷注意事項(xiàng)及居家護(hù)理設(shè)備租賃途徑。照護(hù)者互助網(wǎng)絡(luò)推薦權(quán)威在線論壇、病友會(huì)聯(lián)絡(luò)方式，分享經(jīng)驗(yàn)交流平臺(tái)的使用方法及線下活動(dòng)參與指南。心理壓力疏導(dǎo)分析家屬常見(jiàn)焦慮來(lái)源如照護(hù)負(fù)擔(dān)、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，提供正念呼吸練習(xí)、支持小組參與等減壓方式。03020106預(yù)防與管理策略PART環(huán)境優(yōu)化保持病房光線適宜、減少噪音干擾、提供清晰的時(shí)間定向標(biāo)識(shí)（如時(shí)鐘、日歷），避免頻繁更換護(hù)理人員以降低患者認(rèn)知負(fù)荷。夜間使用小夜燈預(yù)防晝夜節(jié)律紊亂，床單位設(shè)置需兼顧安全性與舒適性。感官功能支持定期評(píng)估患者視力與聽(tīng)力障礙，及時(shí)提供老花鏡、助聽(tīng)器等輔助工具。對(duì)于ICU患者，每日進(jìn)行定向力訓(xùn)練（如告知日期、地點(diǎn)），減少感覺(jué)剝奪引發(fā)的譫妄風(fēng)險(xiǎn)。疼痛與不適管理采用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估工具（如CPOT量表）監(jiān)測(cè)術(shù)后或重癥患者疼痛，優(yōu)先使用非藥物干預(yù)（如體位調(diào)整、冷熱敷），必要時(shí)規(guī)范使用阿片類藥物并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)?？筛深A(yù)風(fēng)險(xiǎn)因素控制高風(fēng)險(xiǎn)藥物限制針對(duì)酒精戒斷性譫妄，首選苯二氮卓類藥物滴定治療；對(duì)于亢奮型譫妄，可短期小劑量使用氟哌啶醇（0.5-1mgIM/IV），同時(shí)監(jiān)測(cè)QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化給藥方案藥物重整與審查入院24小時(shí)內(nèi)完成全面用藥史采集，停用非必需藥物（如睡眠誘導(dǎo)劑），通過(guò)STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)篩查潛在不適當(dāng)用藥。避免聯(lián)用多種抗膽堿能藥物（如苯海拉明）、苯二氮卓類藥物（如勞拉西泮）及第一代抗精神病藥，老年患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。對(duì)必須使用的藥物實(shí)施“最低有效劑量”原則。藥物使用規(guī)范與監(jiān)測(cè)多學(xué)科協(xié)作管理路徑護(hù)理團(tuán)隊(duì)每日使用4AT或CAM-ICU量表篩查譫妄，陽(yáng)性結(jié)果觸發(fā)醫(yī)生、臨床藥師、康復(fù)治療師的聯(lián)合評(píng)估。電子