糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)03診斷標(biāo)準(zhǔn)04治療原則05護(hù)理干預(yù)措施06預(yù)防與出院管理01概述與病理生理01概述與病理生理PARTDKA的核心病因是胰島素缺乏，常見于1型糖尿病患者胰島素治療中斷或2型糖尿病患者在感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下胰島素需求驟增而未及時(shí)調(diào)整劑量。定義與病因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足包括急性感染（如肺炎、尿路感染）、心肌梗死、手術(shù)創(chuàng)傷、妊娠、藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑）以及胰島素泵故障等，其中感染占所有誘因的30%-50%。誘因多樣性特征性表現(xiàn)為高血糖（通常>13.9mmol/L）、酮體生成增加（β-羥丁酸、乙酰乙酸）和代謝性酸中毒（pH<7.3，HCO??<18mmol/L），三者相互促進(jìn)形成惡性循環(huán)。代謝紊亂三聯(lián)征病理生理機(jī)制脂肪分解與酮體生成胰島素缺乏導(dǎo)致脂肪酶激活，大量游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，經(jīng)β氧化生成酮體（丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸），超過外周組織代謝能力時(shí)引發(fā)酮癥。酸中毒代償機(jī)制酮體積累消耗血漿HCO??緩沖系統(tǒng)，呼吸中樞受刺激出現(xiàn)深大呼吸（Kussmaul呼吸），同時(shí)腎臟通過排H?、NH??代償，但嚴(yán)重時(shí)失代償導(dǎo)致pH顯著下降。滲透性利尿與脫水高血糖引起血漿滲透壓升高，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過葡萄糖超負(fù)荷（>180mg/dL），出現(xiàn)多尿、電解質(zhì)丟失（鈉、鉀、氯）及嚴(yán)重脫水（體液丟失可達(dá)6-9L）。1型糖尿病患者年發(fā)病率約1%-10%，住院死亡率約1%-5%，老年或合并多器官衰竭者死亡率可達(dá)20%；發(fā)展中國(guó)家因醫(yī)療資源不足死亡率更高。流行病學(xué)特征發(fā)病率與死亡率新發(fā)1型糖尿病兒童中DKA為首發(fā)表現(xiàn)者占30%，青少年患者多因胰島素治療依從性差誘發(fā)，老年患者常與感染或心血管事件相關(guān)。人群分布特點(diǎn)冬季呼吸道感染高發(fā)期及夏季胃腸道感染期發(fā)病率上升，與誘因暴露頻率增加直接相關(guān)。季節(jié)性差異02臨床表現(xiàn)PART典型癥狀識(shí)別患者因高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，表現(xiàn)為尿量顯著增加（24小時(shí)可達(dá)5000ml以上），伴隨持續(xù)性口渴和皮膚黏膜干燥等脫水癥狀。多尿、煩渴與脫水酮體堆積刺激胃腸道黏膜，引發(fā)頑固性惡心、嘔吐，部分患者出現(xiàn)類似急腹癥的彌漫性腹痛，易被誤診為外科急癥。嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、煩躁甚至昏迷，同時(shí)因電解質(zhì)紊亂和能量代謝障礙表現(xiàn)為極度虛弱。惡心嘔吐與腹痛代謝性酸中毒刺激呼吸中樞，導(dǎo)致深大快速的Kussmaul呼吸，呼氣中帶有爛蘋果味的丙酮?dú)馕?。Kussmaul呼吸與酮味01020403意識(shí)障礙與乏力體征觀察要點(diǎn)脫水程度評(píng)估需觀察皮膚回彈時(shí)間（>2秒為異常）及眼球張力降低，提示體液丟失達(dá)體重5%以上。皮膚彈性與眼球凹陷神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估腹部體征鑒別重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率（>20次/分提示代酸）、心率（脫水可致心動(dòng)過速）及血壓（嚴(yán)重脫水時(shí)脈壓差縮?。z查瞳孔反應(yīng)、肌張力及定向力，昏迷患者需格拉斯哥評(píng)分（GCS≤8分屬危重）。觸診排除肌緊張及反跳痛，避免將DKA腹痛誤判為急腹癥延誤治療。生命體征監(jiān)測(cè)并發(fā)癥預(yù)警征兆腦水腫高風(fēng)險(xiǎn)突發(fā)頭痛、血壓升高伴心率減慢（Cushing三聯(lián)征）或意識(shí)惡化，多見于兒童及過快糾正高滲狀態(tài)時(shí)。高鉀血癥危象心電圖顯示T波高尖、QRS波增寬或室性心律失常，血鉀>6.5mmol/L需緊急處理。急性腎損傷尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，血肌酐較基線上升50%以上，提示腎前性氮質(zhì)血癥或急性腎小管壞死。感染性休克發(fā)熱伴頑固性低血壓、乳酸>4mmol/L，需警惕隱匿性感染（如尿路感染、肺炎）誘發(fā)DKA。03診斷標(biāo)準(zhǔn)PART血糖水平通常顯著升高（>250mg/dL），是診斷糖尿病酮癥酸中毒的基本指標(biāo)之一，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估病情變化。血酮體水平升高（通?！?mmol/L）是確診糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵依據(jù)，可通過血清或毛細(xì)血管血檢測(cè)。用于評(píng)估代謝性酸中毒的程度，典型表現(xiàn)為動(dòng)脈血pH值降低（<7.3）和碳酸氫鹽水平下降（<18mEq/L）。包括血鉀、血鈉、血氯等，糖尿病酮癥酸中毒患者常伴有電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，需密切監(jiān)測(cè)以防心律失常。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血糖檢測(cè)血酮體測(cè)定血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)檢測(cè)診斷關(guān)鍵指標(biāo)高血糖與酮癥血糖顯著升高（通常>250mg/dL）伴隨酮血癥或酮尿癥是診斷糖尿病酮癥酸中毒的核心標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。代謝性酸中毒動(dòng)脈血pH值<7.3和/或血清碳酸氫鹽<18mEq/L，提示存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒，是病情危重的表現(xiàn)之一。脫水與滲透壓變化患者常伴有明顯脫水，表現(xiàn)為血尿素氮（BUN）和肌酐升高，血清有效滲透壓可能升高（>300mOsm/kg）。臨床癥狀包括多尿、煩渴、惡心嘔吐、腹痛、呼吸深快（Kussmaul呼吸）及意識(shí)障礙等，這些癥狀與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確性。鑒別診斷方法與糖尿病酮癥酸中毒不同，HHS患者血糖更高（通常>600mg/dL），但無明顯酮癥或酸中毒，多見于2型糖尿病患者。高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）患者血乳酸水平顯著升高（>5mmol/L），但血糖和酮體水平通常正?；蜉p度升高，常見于休克或嚴(yán)重感染患者。乳酸酸中毒由于長(zhǎng)期禁食或極低碳水化合物飲食導(dǎo)致酮體生成增加，但血糖正?；蚱停瑹o酸中毒表現(xiàn)，通常無需胰島素治療。饑餓性酮癥常見于長(zhǎng)期酗酒者，血糖正?；蜉p度升高，伴顯著酮癥和陰離子間隙增大的代謝性酸中毒，但無糖尿病病史。酒精性酮癥酸中毒0204010304治療原則PART快速補(bǔ)液糾正脫水每小時(shí)記錄尿量、血壓及中心靜脈壓（如有條件），避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致肺水腫，同時(shí)警惕腎功能不全患者的液體耐受性。監(jiān)測(cè)液體平衡過渡至低滲溶液當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)，改用5%葡萄糖+胰島素（比例1:4-6）維持治療，防止低血糖并持續(xù)抑制酮體生成。根據(jù)患者脫水程度（通常為體重的10%），優(yōu)先使用0.9%生理鹽水，初始1-2小時(shí)內(nèi)快速輸注15-20mL/kg，后續(xù)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整速度，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足總?cè)笔Я俊Ｒ后w復(fù)蘇策略小劑量持續(xù)靜脈輸注初始負(fù)荷劑量0.1U/kg靜脈推注，隨后以0.1U/kg/h持續(xù)泵入，目標(biāo)每小時(shí)血糖下降2.8-4.2mmol/L，避免血糖驟降引發(fā)腦水腫。血糖監(jiān)測(cè)頻率過渡至皮下注射胰島素治療方案每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定，若2-4小時(shí)內(nèi)血糖未下降10%，需加倍胰島素劑量或排查胰島素抵抗因素（如感染、應(yīng)激）。當(dāng)酮癥糾正（血酮<0.6mmol/L）、pH>7.3且患者可進(jìn)食后，改為基礎(chǔ)+餐前胰島素方案，靜脈胰島素需重疊1-2小時(shí)以防反跳性高血糖。鉀離子動(dòng)態(tài)調(diào)整即使血鉀正?；蜉p度升高，因胰島素治療后鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需在尿量>30mL/h后立即補(bǔ)鉀（20-40mmol/L液體），維持血鉀4.0-5.0mmol/L，心電圖監(jiān)測(cè)T波變化。警惕低磷血癥嚴(yán)重DKA患者可能出現(xiàn)磷酸鹽缺乏，若血磷<0.32mmol/L且伴肌無力或呼吸抑制，可靜脈補(bǔ)充磷酸鉀，但需避免過量導(dǎo)致低鈣血癥。碳酸氫鈉的謹(jǐn)慎使用僅在pH<6.9或合并循環(huán)衰竭時(shí)考慮緩慢輸注5%碳酸氫鈉50-100mL，過度糾酸可能加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒或低鉀風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)平衡管理05護(hù)理干預(yù)措施PART03生命體征監(jiān)測(cè)02體溫與意識(shí)狀態(tài)評(píng)估觀察患者是否出現(xiàn)低體溫或發(fā)熱，同時(shí)通過格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估意識(shí)水平，警惕腦水腫或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。尿量與電解質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，結(jié)合血鉀、血鈉、血氯等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案，防止高鉀或低鉀血癥引發(fā)心臟事件。01持續(xù)心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失?；蛐菘说任Ｏ螅?5-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后調(diào)整為每小時(shí)監(jiān)測(cè)。胰島素靜脈輸注管理采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注（0.1U/kg/h），每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，目標(biāo)下降速度為3.9-6.1mmol/L/h，避免血糖驟降導(dǎo)致腦水腫。葡萄糖補(bǔ)充時(shí)機(jī)當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，需在輸注胰島素的同時(shí)加入5%葡萄糖液，防止低血糖并維持代謝平衡。床邊快速檢測(cè)與記錄使用便攜式血糖儀頻繁檢測(cè)指尖血糖（每1-2小時(shí)一次），同步記錄胰島素用量和血糖變化趨勢(shì)，為治療方案調(diào)整提供依據(jù)。血糖調(diào)控技巧患者心理支持疾病認(rèn)知教育向患者及家屬詳細(xì)解釋DKA的誘因（如感染、胰島素中斷等）及預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥和血糖監(jiān)測(cè)的重要性，減少焦慮情緒。情緒疏導(dǎo)與陪伴針對(duì)患者可能出現(xiàn)的恐懼或自責(zé)心理，采用共情溝通技巧，鼓勵(lì)表達(dá)感受，必要時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診介入干預(yù)。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建指導(dǎo)家屬參與護(hù)理計(jì)劃，如協(xié)助記錄血糖日志、識(shí)別早期癥狀（如多尿、口渴加重），增強(qiáng)患者康復(fù)信心。06預(yù)防與出院管理PART血糖監(jiān)測(cè)與胰島素管理嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血糖水平，確保胰島素劑量與飲食、運(yùn)動(dòng)相匹配，避免因胰島素不足或過量導(dǎo)致代謝紊亂。對(duì)于1型糖尿病患者，需強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案的重要性。應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)、創(chuàng)傷、情緒波動(dòng)等應(yīng)激事件可能誘發(fā)DKA，應(yīng)制定個(gè)體化應(yīng)對(duì)策略，如臨時(shí)調(diào)整胰島素劑量或增加監(jiān)測(cè)頻率。感染預(yù)防與及時(shí)治療感染是DKA常見誘因，需指導(dǎo)患者識(shí)別感染早期癥狀（如發(fā)熱、尿路刺激征），并強(qiáng)調(diào)及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于慢性感染灶（如牙周炎、足部潰瘍）需定期篩查和處理。避免藥物濫用教育患者慎用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等可能升高血糖的藥物，并限制酒精攝入以減少酮體生成風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)因素控制出院指導(dǎo)計(jì)劃個(gè)性化飲食方案由營(yíng)養(yǎng)師制定低碳水化合物、高纖維飲食計(jì)劃，明確每日熱量分配及血糖指數(shù)（GI）選擇原則，避免暴飲暴食或過度節(jié)食。01緊急情況處理流程培訓(xùn)患者及家屬識(shí)別DKA預(yù)警癥狀（如口渴、多尿、腹痛、呼吸深快），并掌握血糖儀、尿酮試紙的使用方法，制定快速就醫(yī)通道。02藥物依從性強(qiáng)化詳細(xì)說明胰島素注射技術(shù)、存儲(chǔ)條件及劑量調(diào)整規(guī)則，結(jié)合用藥提醒工具（如手機(jī)APP）減少漏注風(fēng)險(xiǎn)。03心理支持與資源鏈接提供糖尿病教育課程和心理輔導(dǎo)資源，幫助患者應(yīng)對(duì)疾病焦慮，建立長(zhǎng)期自我管理信心。04多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作隨訪動(dòng)態(tài)調(diào)整管理目標(biāo)并發(fā)癥篩查計(jì)劃社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建每3-6個(gè)月由內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、眼