演講人：日期:血透長(zhǎng)期導(dǎo)管置管的護(hù)理目錄CATALOGUE01概述與背景02置管前準(zhǔn)備03置管操作流程04術(shù)后護(hù)理管理05并發(fā)癥預(yù)防與處理06患者教育與維護(hù)PART01概述與背景通過皮下隧道固定于血管內(nèi)，導(dǎo)管末端位于右心房或上腔靜脈，具有較低的感染率和較高的穩(wěn)定性，適用于長(zhǎng)期血透患者。隧道式導(dǎo)管直接穿刺置入中心靜脈，操作簡(jiǎn)便但易發(fā)生感染和移位，通常作為臨時(shí)血透通路使用。非隧道式導(dǎo)管導(dǎo)管外壁附有滌綸套，可促進(jìn)組織長(zhǎng)入以固定導(dǎo)管并減少細(xì)菌侵入，是長(zhǎng)期血透的優(yōu)選類型之一。帶滌綸套導(dǎo)管長(zhǎng)期導(dǎo)管定義與類型相對(duì)禁忌癥如患者存在嚴(yán)重心肺功能不全、對(duì)導(dǎo)管材料過敏等情況，需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比后謹(jǐn)慎選擇置管方案。適應(yīng)癥適用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺建立失敗、血管條件差無(wú)法建立永久通路、需緊急血透治療的患者。絕對(duì)禁忌癥包括穿刺部位感染、目標(biāo)靜脈血栓或嚴(yán)重狹窄、凝血功能障礙未糾正等，可能增加置管風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е轮委熓?。適應(yīng)癥與禁忌癥通過血透清除體內(nèi)蓄積的鉀、磷等電解質(zhì)，預(yù)防高鉀血癥或代謝性酸中毒等危及生命的并發(fā)癥。維持電解質(zhì)平衡血透治療重要性有效去除尿素、肌酐等尿毒癥毒素，改善患者食欲、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及整體生活質(zhì)量。清除代謝廢物精準(zhǔn)超濾可糾正水鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷，降低急性肺水腫和心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。容量負(fù)荷管理規(guī)律血透是終末期腎病患者的核心替代治療手段，可顯著延長(zhǎng)生存期并減少并發(fā)癥。長(zhǎng)期生存保障PART02置管前準(zhǔn)備患者評(píng)估與篩選標(biāo)準(zhǔn)全面體格檢查評(píng)估患者心肺功能、凝血狀態(tài)及血管條件，排除嚴(yán)重凝血功能障礙或局部感染等高危因素，確?；颊叻蠈?dǎo)管置入的生理?xiàng)l件。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)篩查通過超聲或血管造影明確目標(biāo)靜脈（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈）的解剖結(jié)構(gòu)、通暢性及有無(wú)血栓，為導(dǎo)管路徑選擇提供依據(jù)。檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、感染標(biāo)志物等關(guān)鍵指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間及D-二聚體水平，避免術(shù)中出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)評(píng)估設(shè)備與材料無(wú)菌準(zhǔn)備無(wú)菌操作環(huán)境嚴(yán)格遵循手術(shù)室消毒標(biāo)準(zhǔn)，使用含碘伏或氯己定的消毒液對(duì)穿刺區(qū)域進(jìn)行三次環(huán)形消毒，鋪設(shè)無(wú)菌洞巾并確保所有器械均處于滅菌有效期內(nèi)。應(yīng)急物資備用準(zhǔn)備加壓包扎材料、止血藥物及緊急插管器械，以應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的出血、血管損傷等突發(fā)情況。導(dǎo)管組件選擇根據(jù)患者體型及血管條件選擇合適長(zhǎng)度、管徑的雙腔或三腔導(dǎo)管，確保血流量滿足透析需求，同時(shí)備齊導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、縫合包等配套工具。030201知情同意與心理支持風(fēng)險(xiǎn)與獲益溝通向患者及家屬詳細(xì)說明導(dǎo)管置入的適應(yīng)癥、操作流程及潛在并發(fā)癥（如感染、血栓、導(dǎo)管移位），確保其理解后簽署書面同意文件。心理疏導(dǎo)策略針對(duì)患者焦慮情緒，采用安撫性語(yǔ)言解釋操作的必要性，介紹成功案例，必要時(shí)邀請(qǐng)心理咨詢師介入以緩解術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后護(hù)理宣教提前告知患者導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)，包括避免劇烈運(yùn)動(dòng)、保持穿刺點(diǎn)干燥等，并指導(dǎo)家屬協(xié)助觀察早期感染或功能障礙跡象。PART03置管操作流程嚴(yán)格消毒范圍與流程操作區(qū)域需采用廣譜消毒劑進(jìn)行三次螺旋式消毒，范圍直徑不小于15cm，確保皮膚表面及深層菌落被徹底清除。無(wú)菌屏障系統(tǒng)建立使用一次性無(wú)菌手術(shù)單覆蓋患者全身，僅暴露穿刺部位，術(shù)者需穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、雙層手套及防護(hù)面屏。器械滅菌管理所有接觸血管的器械必須經(jīng)過高溫高壓滅菌，導(dǎo)管包應(yīng)在可視滅菌指示劑達(dá)標(biāo)后使用，并采用無(wú)菌技術(shù)開封?？諝鉂崈舳瓤刂撇僮鲬?yīng)在百級(jí)層流凈化環(huán)境下進(jìn)行，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空氣中懸浮粒子濃度需符合ISO5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)菌操作技術(shù)要求通過超聲引導(dǎo)定位頸內(nèi)靜脈或股靜脈，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺，確認(rèn)回血通暢后置入導(dǎo)絲，全程保持導(dǎo)絲尾端外露。使用隧道針在皮下創(chuàng)建5-8cm弧形通道，導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處，經(jīng)X線透視確認(rèn)位置。采用雙線縫合法固定導(dǎo)管翼，非吸收縫線作"U"形縫合，外加醫(yī)用粘膠劑封閉穿刺點(diǎn)，最后覆蓋透明半透膜敷料。術(shù)后立即用肝素鹽水脈沖式?jīng)_洗各管腔，觀察血流波形并測(cè)定靜脈壓，確保無(wú)打折或貼壁現(xiàn)象。置管步驟詳解解剖定位與穿刺隧道造設(shè)與導(dǎo)管放置導(dǎo)管固定與縫合導(dǎo)管通暢性驗(yàn)證術(shù)中監(jiān)測(cè)與安全措施生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)關(guān)注心律失常，每3分鐘記錄血壓、血氧變化，備好除顫儀及急救藥品應(yīng)對(duì)空氣栓塞等并發(fā)癥。術(shù)前校正凝血功能，穿刺過程采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)避開動(dòng)脈，壓迫止血時(shí)使用專用血管閉合裝置。操作全程用肝素化生理鹽水沖洗器械，置管后即刻行血管超聲檢查排除早期血栓形成。術(shù)畢清點(diǎn)所有消毒物品，廢棄材料按感染性醫(yī)療廢物處理，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成操作間終末消毒。出血風(fēng)險(xiǎn)控制導(dǎo)管相關(guān)血栓預(yù)防感染防控閉環(huán)管理PART04術(shù)后護(hù)理管理無(wú)菌操作規(guī)范優(yōu)先選用透明半透膜敷料或抗菌敷料，確保透氣性與密封性并存，導(dǎo)管翼需用縫線或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置雙重固定，防止導(dǎo)管移位或滑脫。敷料選擇與固定觀察與記錄每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液或膿性分泌物，記錄傷口愈合情況，異常時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，更換敷料前需徹底消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，使用碘伏或氯己定等消毒劑，避免交叉感染。傷口護(hù)理與敷料更換導(dǎo)管功能評(píng)估方法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過血透機(jī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓變化，若出現(xiàn)壓力異常波動(dòng)（如持續(xù)高負(fù)壓或低流量），提示可能存在導(dǎo)管貼壁或血栓形成。影像學(xué)檢查定期通過超聲或X線檢查導(dǎo)管位置及通暢性，尤其適用于疑似導(dǎo)管扭曲、移位或纖維鞘形成的病例。回抽試驗(yàn)每次使用前用注射器回抽導(dǎo)管腔，確認(rèn)血液回流通暢且無(wú)凝血塊，若遇阻力需警惕血栓阻塞，必要時(shí)行尿激酶溶栓處理。早期并發(fā)癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)感染征象識(shí)別密切觀察患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱或局部疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)注C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平升高，提示導(dǎo)管相關(guān)血流感染可能。出血與血腫管理血栓預(yù)防策略術(shù)后24小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)滲血情況，壓迫止血無(wú)效時(shí)需考慮縫合或使用止血材料，超聲排查深部血腫形成。規(guī)范使用肝素或枸櫞酸鈉封管液，高?；颊呖陕?lián)合低分子肝素抗凝，定期沖洗導(dǎo)管以減少血栓附著風(fēng)險(xiǎn)。123PART05并發(fā)癥預(yù)防與處理感染風(fēng)險(xiǎn)防控策略導(dǎo)管置入及維護(hù)過程中需遵循無(wú)菌技術(shù)規(guī)范，包括手衛(wèi)生、穿戴無(wú)菌手套及口罩，使用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，降低細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作每日評(píng)估導(dǎo)管出口處皮膚狀況，使用抗菌溶液（如氯己定）清潔導(dǎo)管周圍皮膚，及時(shí)更換敷料，避免局部潮濕或污染。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可采用抗生素封管液（如萬(wàn)古霉素+肝素）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，減少病原微生物繁殖。定期導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別感染早期癥狀（如紅腫、滲液、發(fā)熱），避免自行觸碰導(dǎo)管或敷料，強(qiáng)調(diào)個(gè)人衛(wèi)生的重要性。患者教育01020403抗生素封管血栓形成處理方案抗凝藥物應(yīng)用根據(jù)患者凝血功能評(píng)估，使用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行系統(tǒng)性抗凝，防止纖維蛋白鞘或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成。溶栓治療若導(dǎo)管流量下降或完全阻塞，可采用尿激酶或阿替普酶進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓，恢復(fù)導(dǎo)管通暢性，需監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性清除在溶栓無(wú)效時(shí)，通過導(dǎo)絲或球囊導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械性血栓清除，必要時(shí)聯(lián)合影像學(xué)引導(dǎo)確保操作安全性。定期沖洗每次透析后使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗導(dǎo)管管腔，避免血液殘留導(dǎo)致血栓形成。導(dǎo)管功能障礙應(yīng)對(duì)措施通過X線或超聲檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置及有無(wú)扭曲、折疊，必要時(shí)在介入放射科協(xié)助下重新調(diào)整導(dǎo)管。影像學(xué)評(píng)估更換導(dǎo)管流量監(jiān)測(cè)與記錄若導(dǎo)管位置異常導(dǎo)致流量不足，可嘗試調(diào)整患者體位（如頭低位）或輕柔手法復(fù)位導(dǎo)管尖端至理想位置。對(duì)于反復(fù)功能障礙或結(jié)構(gòu)性損壞的導(dǎo)管，需手術(shù)取出并重新置管，優(yōu)先選擇對(duì)側(cè)血管或不同穿刺路徑。每次透析時(shí)記錄導(dǎo)管血流量，發(fā)現(xiàn)流量持續(xù)下降時(shí)及時(shí)排查原因，避免延誤處理導(dǎo)致治療中斷。體位調(diào)整與手法復(fù)位PART06患者教育與維護(hù)家庭護(hù)理操作指導(dǎo)導(dǎo)管清潔與消毒指導(dǎo)患者及家屬每日用無(wú)菌生理鹽水清潔導(dǎo)管出口周圍皮膚，并使用碘伏或酒精棉球消毒，避免細(xì)菌感染。操作時(shí)需佩戴無(wú)菌手套，確保手部衛(wèi)生。敷料更換規(guī)范定期更換透明敷料或紗布敷料，若敷料潮濕、松動(dòng)或污染需立即更換。更換時(shí)注意觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無(wú)紅腫、滲液等異常情況。導(dǎo)管固定技巧使用專用固定裝置或膠布妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉、扭曲或折疊，防止導(dǎo)管移位或脫落。臨床評(píng)估頻率隨訪時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成、導(dǎo)管功能障礙等并發(fā)癥的早期跡象，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)重點(diǎn)多學(xué)科協(xié)作協(xié)調(diào)腎內(nèi)科、感染科、影像科等團(tuán)隊(duì)參與隨訪，綜合評(píng)估患者整體狀況并提供針對(duì)性干預(yù)措施。根據(jù)患者病情制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃，通常包括每周導(dǎo)管功能評(píng)估、每月血液生化檢查及影像學(xué)檢查，確保導(dǎo)管通暢性和功能狀態(tài)。定期隨訪計(jì)