手繪風(fēng)急性心肌梗死護(hù)理查房模板病例介紹-基本信息：患者為68歲男性，因“突發(fā)劇烈胸痛3小時(shí)”急診入院。患者于3小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，疼痛程度劇烈，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無(wú)放射痛，自服“硝酸甘油”未緩解，遂急診入院。-既往史：有高血壓病史15年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍”及皮下注射“胰島素”控制血糖，血糖控制一般；有吸煙史40年，約20支/天，已戒煙5年；否認(rèn)冠心病家族史。-入院查體：體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。-輔助檢查：心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）3.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常參考值0-25U/L）。護(hù)理評(píng)估-生理評(píng)估-疼痛：患者存在胸骨后壓榨性疼痛，是由于心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌壞死，刺激神經(jīng)末梢引起。疼痛程度劇烈，影響患者的舒適度和心理狀態(tài)。-生命體征：脈搏稍快，可能與疼痛刺激、心肌受損導(dǎo)致心功能下降有關(guān)；血壓處于正常高值，需密切觀察血壓變化，防止血壓過(guò)高增加心臟負(fù)擔(dān)或血壓過(guò)低導(dǎo)致灌注不足。-心臟功能：急性廣泛前壁心肌梗死可導(dǎo)致心肌收縮力下降，影響心臟泵血功能，可能出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥。目前患者心界不大，聽診未聞及雜音，但仍需密切監(jiān)測(cè)心臟功能。-血糖和血壓控制情況：患者有高血壓和糖尿病病史，且血糖控制一般，長(zhǎng)期的高血壓和高血糖可加重動(dòng)脈粥樣硬化，影響心肌梗死的預(yù)后，需加強(qiáng)對(duì)血糖和血壓的監(jiān)測(cè)和管理。-心理社會(huì)評(píng)估-焦慮和恐懼：患者突發(fā)劇烈胸痛，對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒。這種不良情緒會(huì)使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)。-家庭支持：了解患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度和支持情況，良好的家庭支持有助于患者積極配合治療和護(hù)理。-經(jīng)濟(jì)狀況：急性心肌梗死的治療費(fèi)用較高，了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況，評(píng)估其對(duì)治療費(fèi)用的承受能力，避免因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題影響患者的治療和康復(fù)。護(hù)理診斷-疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)患者因冠狀動(dòng)脈阻塞，心肌血液供應(yīng)急劇減少或中斷，導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。-活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)急性心肌梗死使心肌收縮力下降，心輸出量減少，導(dǎo)致機(jī)體各組織器官灌注不足，患者活動(dòng)后容易出現(xiàn)疲勞、氣短等癥狀，活動(dòng)耐力下降。-潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克心肌梗死可導(dǎo)致心肌電生理紊亂，容易引發(fā)心律失常；心肌受損后收縮和舒張功能障礙，可逐漸發(fā)展為心力衰竭；嚴(yán)重的心肌梗死導(dǎo)致心輸出量急劇減少，可引起心源性休克。-有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)患者入院后臥床休息，活動(dòng)量減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，同時(shí)進(jìn)食量相對(duì)減少，且不習(xí)慣在床上排便，容易發(fā)生便秘。用力排便時(shí)會(huì)增加腹壓，使回心血量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。-焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者對(duì)急性心肌梗死的嚴(yán)重性和預(yù)后缺乏了解，擔(dān)心疾病會(huì)影響自己的生活質(zhì)量和生命安全，從而產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)理目標(biāo)-患者在24小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。-患者在住院期間活動(dòng)耐力逐漸增加，能進(jìn)行適度的活動(dòng)。-及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。-患者住院期間不發(fā)生便秘。-患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施-疼痛護(hù)理-休息與吸氧：立即讓患者絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量。給予持續(xù)吸氧，一般為2-4L/min，以提高血氧飽和度，改善心肌缺氧狀態(tài)。-止痛治療：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶等止痛藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。同時(shí)可給予硝酸酯類藥物，如硝酸甘油靜脈滴注，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，緩解疼痛。-病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解情況，同時(shí)觀察生命體征、心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。-活動(dòng)耐力護(hù)理-制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和心功能狀態(tài)，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。急性期患者絕對(duì)臥床休息1-3天，床上活動(dòng)肢體；病情穩(wěn)定后可逐漸增加活動(dòng)量，如坐起、床邊站立、行走等?；顒?dòng)過(guò)程中要密切觀察患者的反應(yīng)，如有心悸、氣短、胸痛等不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)。-心理支持：向患者解釋活動(dòng)的重要性和安全性，消除患者的顧慮，鼓勵(lì)患者積極配合活動(dòng)訓(xùn)練。同時(shí)，在活動(dòng)過(guò)程中給予患者適當(dāng)?shù)膸椭椭笇?dǎo)，增強(qiáng)患者的信心。-并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理-心律失常的護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的征兆。準(zhǔn)備好急救藥品和除顫器等設(shè)備，一旦發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如室顫、室速等，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。-心力衰竭的護(hù)理：觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力等心力衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。-心源性休克的護(hù)理：密切觀察患者的血壓、尿量、意識(shí)狀態(tài)等，如出現(xiàn)血壓下降、尿量減少、意識(shí)模糊等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合進(jìn)行抗休克治療，如補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物等。-便秘的預(yù)防和護(hù)理-飲食調(diào)整：指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，增加胃腸蠕動(dòng)。同時(shí)，保證充足的水分?jǐn)z入，每天飲水量不少于1500ml。-腹部按摩：在患者病情允許的情況下，可進(jìn)行腹部按摩，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。按摩方法為：從右下腹開始，沿結(jié)腸走向順時(shí)針?lè)较虬茨?，每?0-15分鐘，每天2-3次。-排便指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免用力排便。如患者3天未排便，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸。-心理護(hù)理-健康教育：向患者及家屬介紹急性心肌梗死的病因、治療方法、預(yù)后等知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。-心理支持：關(guān)心患者的心理感受，傾聽患者的訴說(shuō)，給予患者安慰和鼓勵(lì)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。治療進(jìn)展-再灌注治療：患者入院后緊急行冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)左前降支近段完全閉塞，立即給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），植入支架1枚，術(shù)后患者胸痛癥狀明顯緩解。-藥物治療：術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，以防止血栓形成；給予阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；給予美托洛爾降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)；繼續(xù)控制血壓和血糖，調(diào)整降壓和降糖藥物的劑量。效果評(píng)價(jià)-疼痛緩解：經(jīng)過(guò)積極的止痛治療和護(hù)理，患者在入院后12小時(shí)胸痛癥狀明顯緩解，24小時(shí)后胸痛基本消失。-活動(dòng)耐力增加：按照活動(dòng)計(jì)劃，患者逐漸增加活動(dòng)量，住院期間能夠在病房?jī)?nèi)自行緩慢行走，活動(dòng)耐力較入院時(shí)明顯增加。-并發(fā)癥預(yù)防：在住院期間，通過(guò)密切的病情觀察和積極的預(yù)防措施，患者未發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。-便秘預(yù)防：通過(guò)飲食調(diào)整、腹部按摩和排便指導(dǎo)，患者住院期間未發(fā)生便秘。-焦慮減輕：經(jīng)過(guò)健康教育和心理支持，患者對(duì)疾病有了更充分的了解，焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。健康教育-疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、誘發(fā)因素、治療方法和康復(fù)注意事項(xiàng)，提高患者的自我保健意識(shí)。-飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低糖飲食，控制總熱量的攝入，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。多吃蔬菜水果，保持大便通暢。-運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的心臟功能和身體狀況，制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。建議患者進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不引起心悸、氣短等不適為宜。運(yùn)動(dòng)頻率為每周3-5次，每次30分鐘左右。-用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。特別是抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、降壓藥物和降糖藥物等，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用。-定期復(fù)查：告知患者出院后要定期復(fù)查，包括心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、血壓、血糖、血脂等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案?？偨Y(jié)急性心肌梗死是一種嚴(yán)重的心血管疾病，起病急、病情重、并發(fā)癥多。通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理查房，我們?nèi)嬖u(píng)估了患者的病情，明確了護(hù)理診斷，制定了