演講人：日期:連續(xù)性血液凈化護(hù)理查房目錄CATALOGUE01治療原理與適應(yīng)癥02設(shè)備操作規(guī)范03監(jiān)護(hù)要點(diǎn)04查房流程標(biāo)準(zhǔn)05護(hù)理難點(diǎn)應(yīng)對(duì)06質(zhì)量控制PART01治療原理與適應(yīng)癥血液凈化基本原理溶質(zhì)清除機(jī)制通過彌散、對(duì)流和吸附三種方式清除血液中的代謝廢物、毒素及炎性介質(zhì)，彌散主要用于小分子物質(zhì)清除，對(duì)流適用于中分子物質(zhì)，吸附則針對(duì)特定大分子物質(zhì)。01液體平衡調(diào)控利用超濾技術(shù)精確控制患者體液容量，通過調(diào)節(jié)置換液和透析液的流速實(shí)現(xiàn)負(fù)平衡或等容治療，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。膜材料特性采用生物相容性良好的高通量或低通量濾器，根據(jù)治療需求選擇不同截留分子量的濾膜，確保有效清除目標(biāo)物質(zhì)的同時(shí)減少凝血風(fēng)險(xiǎn)?？鼓夹g(shù)應(yīng)用根據(jù)患者凝血功能選擇肝素、枸櫞酸或阿加曲班等抗凝方案，局部枸櫞酸抗凝可顯著降低系統(tǒng)性出血風(fēng)險(xiǎn)。020304臨床適用病癥范圍重癥急性腎損傷適用于合并高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒或容量超負(fù)荷的AKI患者，尤其對(duì)多器官功能障礙綜合征（MODS）患者具有腎臟替代支持作用。02040301藥物/毒物中毒針對(duì)分子量<40kDa且蛋白結(jié)合率低的水溶性毒物（如甲醇、鋰劑），在中毒后4-6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)治療可顯著提高清除率。膿毒癥與SIRS通過清除IL-6、TNF-α等炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)免疫紊亂，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低血管通透性，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。難治性心力衰竭通過超濾減輕心臟前負(fù)荷，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其適用于對(duì)利尿劑抵抗的充血性心衰患者。禁忌癥識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)1234絕對(duì)禁忌證包括無法建立血管通路、嚴(yán)重活動(dòng)性出血（如顱內(nèi)出血）及凝血功能障礙（INR>3.0），這些情況可能引發(fā)致命性并發(fā)癥。涵蓋血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定（需聯(lián)合升壓藥維持）、嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<60mmHg）及惡性心律失常，需經(jīng)多學(xué)科評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比后決策。相對(duì)禁忌證特殊人群限制晚期惡性腫瘤、不可逆腦損傷及終末期疾病患者需結(jié)合預(yù)后評(píng)估，通常不作為常規(guī)適應(yīng)癥。技術(shù)限制禁忌對(duì)枸櫞酸代謝異常（如嚴(yán)重肝衰竭）患者禁用區(qū)域性抗凝，需改用無抗凝或低分子肝素方案。PART02設(shè)備操作規(guī)范安裝管路前需檢查包裝完整性，佩戴無菌手套，避免管路污染。預(yù)沖時(shí)使用生理鹽水充分沖洗管路及濾器，排除氣泡并確保管路通暢。管路安裝與預(yù)沖流程嚴(yán)格無菌操作按照血流方向依次連接動(dòng)脈端、濾器、靜脈端及廢液袋，確保各接口緊密無滲漏。預(yù)沖完成后需進(jìn)行密閉性測(cè)試，防止治療中漏血或漏液。順序與連接規(guī)范根據(jù)患者情況選擇生理鹽水或肝素鹽水預(yù)沖，成人通常需2000-3000ml，兒童按體重調(diào)整。預(yù)沖液需加溫至37℃以減少患者體溫波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)沖液選擇與用量血流速與超濾率匹配根據(jù)患者凝血功能選擇肝素、枸櫞酸或無抗凝策略，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACT或APTT值，調(diào)整抗凝劑劑量以平衡凝血風(fēng)險(xiǎn)與濾器壽命?？鼓桨?jìng)€(gè)體化電解質(zhì)與酸堿平衡置換液配方需匹配患者血電解質(zhì)水平，尤其注意鉀、鈣、碳酸氫根濃度，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霾⒓皶r(shí)調(diào)整參數(shù)。初始血流速建議為100-150ml/min（成人），根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性調(diào)整。超濾率需結(jié)合患者容量狀態(tài)設(shè)定，避免過高導(dǎo)致低血壓或過低影響溶質(zhì)清除。治療參數(shù)設(shè)置原則設(shè)備報(bào)警處理流程數(shù)據(jù)記錄與交接每次報(bào)警處理需詳細(xì)記錄報(bào)警類型、處理措施及結(jié)果，并在交接班時(shí)重點(diǎn)說明未解決的持續(xù)性報(bào)警問題。壓力異常排查步驟若動(dòng)脈壓過低，檢查導(dǎo)管位置及血流速；靜脈壓過高需排除管路扭曲或?yàn)V器凝血；跨膜壓異常提示濾器堵塞或超濾率設(shè)置不當(dāng)。分級(jí)響應(yīng)機(jī)制一級(jí)報(bào)警（如空氣探測(cè)、壓力極限）需立即暫停治療并排查原因；二級(jí)報(bào)警（如參數(shù)超限）可短暫觀察后處理，但需記錄并上報(bào)。PART03監(jiān)護(hù)要點(diǎn)生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓與心率監(jiān)測(cè)密切觀察患者血壓波動(dòng)及心率變化，尤其關(guān)注低血壓或高血壓的異常趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整超濾率或血管活性藥物用量。體溫與呼吸頻率監(jiān)測(cè)記錄患者體溫變化及呼吸頻率，警惕感染或液體過負(fù)荷導(dǎo)致的呼吸急促，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合狀態(tài)。血氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?水平，結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)判斷是否存在低氧血癥，確保氧療設(shè)備正常運(yùn)行。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)通過CVP數(shù)值評(píng)估容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體管理策略，避免容量不足或過負(fù)荷引發(fā)的循環(huán)不穩(wěn)定?？鼓Чu(píng)估指標(biāo)活化凝血時(shí)間（ACT）定期檢測(cè)ACT值，調(diào)整抗凝劑劑量以維持目標(biāo)范圍，防止濾器凝血或出血風(fēng)險(xiǎn)。濾器凝血分級(jí)觀察濾器纖維顏色及跨膜壓變化，采用四級(jí)評(píng)分法（0-3級(jí)）量化凝血程度，及時(shí)更換凝血嚴(yán)重的濾器。血小板計(jì)數(shù)與D-二聚體監(jiān)測(cè)血小板動(dòng)態(tài)變化及D-二聚體水平，綜合評(píng)估抗凝治療對(duì)凝血功能的影響。管路血栓形成跡象檢查管路有無暗紅色血栓或血流不暢，結(jié)合靜脈壓升高判斷是否需要沖管或調(diào)整抗凝方案。并發(fā)癥早期識(shí)別定期檢測(cè)血鉀、血鈣及血磷水平，警惕高鉀血癥或低鈣血癥引起的肌無力或心律失常。電解質(zhì)紊亂低體溫風(fēng)險(xiǎn)過敏反應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)滲血、牙齦出血或黑便等癥狀，及時(shí)復(fù)查凝血功能并減少抗凝劑用量。評(píng)估患者寒戰(zhàn)、末梢發(fā)冷等表現(xiàn)，采用加溫置換液或保溫毯維持核心體溫。識(shí)別皮疹、呼吸困難等過敏癥狀，立即停用可疑過敏原（如膜材或抗凝劑）并給予抗組胺治療。出血傾向PART04查房流程標(biāo)準(zhǔn)查閱患者病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如電解質(zhì)、凝血功能等）及前次治療記錄，評(píng)估當(dāng)前病情和治療方案適應(yīng)性?；颊哔Y料復(fù)核調(diào)整治療區(qū)域光線、溫度及清潔度，備齊急救藥品與感染防控用品（如手消液、隔離衣等）。環(huán)境準(zhǔn)備01020304確保血液凈化機(jī)、置換液、透析器、管路及抗凝劑等耗材齊全且功能正常，核對(duì)設(shè)備參數(shù)設(shè)置是否符合治療要求。設(shè)備與耗材檢查與醫(yī)生、藥師及其他護(hù)理人員確認(rèn)治療目標(biāo)、抗凝方案及特殊注意事項(xiàng)，確保信息同步。團(tuán)隊(duì)溝通查房前準(zhǔn)備事項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)血管通路評(píng)估系統(tǒng)測(cè)量患者血壓、心率、血氧飽和度及體溫，觀察有無低血壓、心律失常等并發(fā)癥征兆。檢查導(dǎo)管置入部位有無滲血、感染或血栓形成，測(cè)試血流量是否達(dá)標(biāo)，確保管路連接緊密無扭曲。床旁評(píng)估實(shí)施步驟治療參數(shù)核對(duì)實(shí)時(shí)比對(duì)機(jī)器顯示的血流速、超濾率、置換液流速等參數(shù)與醫(yī)囑一致性，調(diào)整報(bào)警閾值以應(yīng)對(duì)異常情況?；颊咧髟V記錄詢問患者有無頭暈、惡心、肌肉痙攣等不適，評(píng)估容量狀態(tài)（如水腫程度、尿量）及電解質(zhì)平衡表現(xiàn)。詳細(xì)記錄治療時(shí)間、濾器型號(hào)、抗凝劑用量、累計(jì)超濾量及機(jī)器運(yùn)行參數(shù)，確保數(shù)據(jù)可追溯性。若發(fā)生凝血、過敏或低血壓等事件，需記錄發(fā)生時(shí)間、癥狀體征、干預(yù)措施及效果，并標(biāo)注上報(bào)流程執(zhí)行情況。匯總患者治療耐受性、疼痛評(píng)分及心理狀態(tài)變化，為后續(xù)治療調(diào)整提供依據(jù)。在護(hù)理交接單中突出未完成治療任務(wù)、特殊注意事項(xiàng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)提示，保障護(hù)理連續(xù)性。護(hù)理記錄規(guī)范客觀數(shù)據(jù)錄入并發(fā)癥描述患者反應(yīng)反饋交接班重點(diǎn)PART05護(hù)理難點(diǎn)應(yīng)對(duì)液體平衡精準(zhǔn)管理嚴(yán)格出入量監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄患者液體出入量，包括置換液、透析液、尿量及引流量，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整超濾率，避免容量過負(fù)荷或低血容量。動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案根據(jù)患者電解質(zhì)、酸堿平衡及血容量狀態(tài)，個(gè)體化設(shè)定置換液配方與超濾目標(biāo)，必要時(shí)采用生物阻抗技術(shù)輔助評(píng)估體液分布。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)科、重癥醫(yī)學(xué)科制定限鈉限水策略，同步監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），確保循環(huán)穩(wěn)定。凝血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)防控抗凝方案?jìng)€(gè)體化依據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如HAS-BLED評(píng)分）選擇抗凝劑，低風(fēng)險(xiǎn)患者采用肝素或枸櫞酸鈉區(qū)域性抗凝，高風(fēng)險(xiǎn)患者改用無抗凝劑方案。凝血功能動(dòng)態(tài)評(píng)估定期檢測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）、D-二聚體及血小板計(jì)數(shù)，結(jié)合臨床出血傾向調(diào)整抗凝強(qiáng)度，避免濾器堵塞或出血事件。濾器效能監(jiān)測(cè)每4小時(shí)檢測(cè)濾器前后壓力梯度及跨膜壓（TMP），若壓力上升超過閾值或可見血栓形成，立即更換濾器或調(diào)整抗凝劑量。導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防感染早期識(shí)別密切觀察穿刺點(diǎn)紅腫、滲出或發(fā)熱等體征，可疑感染時(shí)立即留取導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果啟動(dòng)目標(biāo)性抗生素治療。導(dǎo)管功能維護(hù)每次治療前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，避免血液殘留，封管液選擇抗生素或枸櫞酸鈉溶液以抑制生物膜形成。無菌操作規(guī)范執(zhí)行置管時(shí)采用最大無菌屏障（口罩、帽子、無菌手套及鋪巾），導(dǎo)管維護(hù)時(shí)嚴(yán)格消毒接口并更換敷料，推薦使用含氯己定敷料。PART06質(zhì)量控制院內(nèi)感染控制措施所有侵入性操作需遵循無菌技術(shù)原則，包括導(dǎo)管置入、置換液配置及管路連接等環(huán)節(jié)，確保操作環(huán)境及器械消毒達(dá)標(biāo)。嚴(yán)格無菌操作規(guī)范執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生原則，接觸患者前后、無菌操作前及接觸污染物后必須使用速干手消毒劑或流動(dòng)水洗手。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生定期對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行空氣消毒，床單元及設(shè)備表面使用含氯消毒劑擦拭，血液凈化機(jī)每次使用后需執(zhí)行終末消毒程序。環(huán)境與設(shè)備消毒管理010302建立院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)發(fā)熱、導(dǎo)管相關(guān)性感染等異常指標(biāo)實(shí)時(shí)記錄并啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診流程。感染監(jiān)測(cè)與上報(bào)04患者健康教育要點(diǎn)指導(dǎo)患者保持治療體位穩(wěn)定性，避免管路牽拉或折疊，出現(xiàn)心慌、寒戰(zhàn)等不適時(shí)立即呼叫醫(yī)護(hù)人員。治療配合事項(xiàng)根據(jù)患者腎功能狀態(tài)制定個(gè)性化飲食方案，控制鈉、鉀及水分?jǐn)z入量，宣教高生物價(jià)蛋白食物的選擇與搭配。培訓(xùn)患者識(shí)別低血壓、肌肉痙攣等常見并發(fā)癥的癥狀，掌握初步應(yīng)對(duì)措施如調(diào)整超濾速率或補(bǔ)充高滲溶液。營養(yǎng)與液體管理告知患者避免污染導(dǎo)管出口處敷料，淋浴時(shí)使用防水貼保護(hù)，發(fā)現(xiàn)敷料滲血、滲液或松動(dòng)需及時(shí)處理。導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)01020403并發(fā)癥識(shí)別治療效