ICS03.080.30

CCSA12

64

寧夏回族自治區(qū)地方標準

DB64/T1844—2022

養(yǎng)老機構(gòu)特困供養(yǎng)人員心理慰藉服務(wù)規(guī)范

Servicespecificationforpsychologicalconsolationofseniorcareorganization

specialhardshippersonnel

2022-12-06發(fā)布2023-03-06實施

寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理廳發(fā)布

DB64/T1844—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。

本文件由寧夏回族自治區(qū)民政廳提出并歸口。

本文件起草單位：賀蘭縣中心敬老院、寧夏標準化研究院、賀蘭縣星光老年公寓、西夏區(qū)幸福頤養(yǎng)

院、靈武市中心敬老院、寧夏兒童福利院、寧夏社會福利院。

本文件主要起草人：王立軍、薛蓬、李嘉軍、李楠、王秀梅、白姜艷、王立明、張吉平、楊曉軍、

王宏、趙成榮、張亮、周志遠、康桂琴。

I

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養(yǎng)老機構(gòu)特困供養(yǎng)人員心理慰藉服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)特困供養(yǎng)人員心理慰藉服務(wù)的術(shù)語和定義、基本原則、基本要求、服務(wù)方

式、服務(wù)要求、檔案管理、服務(wù)評價與改進的內(nèi)容。

本文件適用于寧夏回族自治區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)特困供養(yǎng)人員心理慰藉服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T30446.2心理咨詢服務(wù)第2部分：服務(wù)流程

GB/T35796養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范

GB38600養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范

MZ/T039老年人能力評估

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

特困供養(yǎng)人員specialhardshippersonnel

無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人

無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的城鄉(xiāng)老年人、殘疾人。

心理慰藉psychologicalcomfort

通過語言或非語言方式，使人的認知、情感和態(tài)度有所變化，增強社會適應(yīng)性，保持和增進身心健

康的過程。

情緒疏導(dǎo)emotionalcounseling

通過語言溝通對特困供養(yǎng)人員自我認知等不良情緒進行干預(yù)和引導(dǎo)，以達到其改善自我情緒狀態(tài)與

人際關(guān)系的目的。

心理支持Psychologicalsupport

具有專業(yè)資質(zhì)的專業(yè)人員，運用心理學(xué)理論和技術(shù)，通過語言與非語言交流，給予個人或群體幫助、

啟發(fā)和教育，使其改變認知、情感、態(tài)度和行為，解決其在生活等方面出現(xiàn)的問題，促進其人格的發(fā)展

和社會適應(yīng)能力的改善的活動。

危機干預(yù)crisisintervention

對于處于心理危機狀態(tài)的個體進行心理幫助或支持的過程。

2

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相關(guān)第三方relevantthirdparty

為特困供養(yǎng)人員提供監(jiān)護或委托代理責任的個人或組織，如親屬、村（居）委會、社區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民

政府及市縣（區(qū)）人民政府民政部門等。

[來源：GB/T35796－2017,3.4,有修改]

4基本原則

自愿原則

接收服務(wù)的特困供養(yǎng)人員可自愿選擇服務(wù)。心理支持、心理咨詢服務(wù)的請求、暫停、延期、恢復(fù)、

中止等應(yīng)建立在自愿的基礎(chǔ)上，避免強制。

個別化原則

應(yīng)尊重特困供養(yǎng)人員的態(tài)度、觀點、立場言行，充分考慮個體差異和獨特需要。

保密原則

應(yīng)承認特困供養(yǎng)人員有表達自我的權(quán)利，心理慰藉服務(wù)人員應(yīng)對接收服務(wù)的特困供養(yǎng)人員的溝通交

流內(nèi)容和其他隱私信息予以保密。在接受服務(wù)的特困供養(yǎng)人員出現(xiàn)自傷或他傷傾向、出現(xiàn)危害社會安全

及其他違法等行為或動機等特殊情況下，保密原則限制可取消。

5基本要求

人員要求

5.1.1環(huán)境適應(yīng)和情緒疏導(dǎo)應(yīng)由接受過心理慰藉方面基本業(yè)務(wù)培訓(xùn)，能評估并及時了解特困人群心理

精神需求具有一定的心理慰藉服務(wù)能力的養(yǎng)老護理員或四級及更高級職業(yè)等級資格證書的養(yǎng)老護理員

以及具備初級資質(zhì)的社會工作者提供。

5.1.2心理支持和危機干預(yù)服務(wù)應(yīng)由社會工作者、護士、醫(yī)生或心理治療師等相關(guān)專業(yè)人員（應(yīng)經(jīng)過

相關(guān)培訓(xùn)，具備相關(guān)資質(zhì)或能力）提供，必要時請精神科醫(yī)師等專業(yè)人員協(xié)助處理或轉(zhuǎn)至醫(yī)療機構(gòu)。

5.1.3服務(wù)人員應(yīng)每年至少接受一次心理慰藉方面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉相關(guān)法律法規(guī)、政策，及時了解

特困供養(yǎng)人員心理、精神需求并掌握溝通技巧及應(yīng)急處置相關(guān)知識。

5.1.4應(yīng)具備特困供養(yǎng)人員服務(wù)的專業(yè)倫理，注重儀容儀表，耐心熱情，不冷落、歧視特困供養(yǎng)人員。

5.1.5應(yīng)保護隱私權(quán)，尊重，接納特困供養(yǎng)人員。

5.1.6應(yīng)熟悉養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)心理慰藉服務(wù)流程。

5.1.7應(yīng)掌握心理慰藉服務(wù)的方法與技巧。

5.1.8應(yīng)招募有心理學(xué)專業(yè)相關(guān)背景的志愿者，定期為特困供養(yǎng)人員提供心理慰藉服務(wù)。

設(shè)施設(shè)備要求

養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)設(shè)有心理咨詢室或與其他空間合設(shè)的心理咨詢區(qū)，并符合以下條件：

a)個案服務(wù)面積應(yīng)不少于15㎡，并具有較好的私密性；

b)應(yīng)設(shè)有舒適的家具，包括但不限于沙發(fā)、桌椅、裝飾品、綠植花卉等；

c)空間氛圍輕松明快，有助于放松身心、舒緩情緒。

3

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服務(wù)要求

5.3.1服務(wù)要求應(yīng)符合GB/T35796、GB38600的要求。

5.3.2特困供養(yǎng)人員入住養(yǎng)老機構(gòu)后每年應(yīng)至少開展一次心理與精神狀態(tài)評估。情緒或行為異常等特

殊情況應(yīng)隨時評估。（評估表參見附錄A的表A.1《心態(tài)狀態(tài)初評表》、附錄B的表B.1《簡易智力狀

態(tài)檢查量表》）

5.3.3若無社會工作者、護士、醫(yī)生或心理治療師等專業(yè)技術(shù)人員，可通過購買服務(wù)的方式開展心理

支持和心理咨詢服務(wù)。

5.3.4根據(jù)特困供養(yǎng)人員需求定期開展個案、小組等多種形式活動，并記錄。

5.3.5了解掌握特困供養(yǎng)人員心理和精神狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

5.3.6對于有心理問題或問題傾向的特困供養(yǎng)人員及時開展評估，并實施干預(yù)措施。

6服務(wù)方式

個案服務(wù)

經(jīng)評估有明顯心理情緒等不良行為問題的，應(yīng)以一對一服務(wù)為主,應(yīng)針對個體具體表現(xiàn)和突出問題，

進行強化、矯正等解決心理問題。

小組服務(wù)

將2?8名有相似問題的特困供養(yǎng)人員組成一個小組，通過小組活動形式，引導(dǎo)接收服務(wù)的特困供養(yǎng)

人員就共同關(guān)心的主題進行討論，使特困供養(yǎng)人員在集體活動交往中觀察、學(xué)習(xí)分析有關(guān)自己和他人的

心理與行為反應(yīng)，體驗情感和人際關(guān)系，從而使特困供養(yǎng)人員的不良情緒或行為得以改善。

7服務(wù)內(nèi)容

環(huán)境適應(yīng)

7.1.1服務(wù)要求

7.1.1.1應(yīng)幫助新入住的特困供養(yǎng)人員認識和熟悉養(yǎng)老機構(gòu)的居室設(shè)施、活動場所、膳食場所等住養(yǎng)

環(huán)境。

7.1.1.2應(yīng)協(xié)助特困供養(yǎng)人員熟悉相關(guān)人員，積極引導(dǎo)特困供養(yǎng)人員培養(yǎng)良好人際關(guān)系，融入集體生

活。

7.1.1.3應(yīng)幫助特困供養(yǎng)人員主動安排自己的生活，并組織開展適宜的文化娛樂活動，促進其身心活

躍。

7.1.1.4幫助特困供養(yǎng)人員參加力所能及的勞動，樹立生活自信。

7.1.2服務(wù)提供

7.1.2.1評估

特困供養(yǎng)人員入院時應(yīng)按照MZ/T039的要求進行心理與精神狀態(tài)評估。與特困供養(yǎng)人員溝通，應(yīng)取

得特困供養(yǎng)人員的支持和配合，并告知特困供養(yǎng)人員評估的目的。

7.1.2.2制定計劃

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針對新入住的特困供養(yǎng)人員應(yīng)制定熟悉養(yǎng)老機構(gòu)環(huán)境適應(yīng)計劃,計劃內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：姓名、

年齡、入住時間、機構(gòu)基本情況介紹、日常生活起居照顧安排、熟悉相關(guān)人員安排、休閑娛樂安排等。

7.1.2.3服務(wù)實施

7.1.2.3.1幫助特困供養(yǎng)人員與人交往，介紹有共同愛好的同齡人一起聊天和活動，基本滿足特困供

養(yǎng)人員情感交流和社會交往的需要。

7.1.2.3.2根據(jù)特困供養(yǎng)人員身心狀況和需求，開展閱覽、書法、繪畫、棋牌、健身等活動，幫助放

松身心，消除緊張情緒、調(diào)節(jié)心理平衡。

7.1.2.3.3宜在天氣適宜時，組織特困供養(yǎng)人員開展戶外活動，鼓勵有勞動能力的特困供養(yǎng)人員參加

力所能及的勞動。

7.1.2.3.4宜在春節(jié)、中秋節(jié)等節(jié)日，組織表演、觀影、參觀游覽活動，豐富特困供養(yǎng)人員生活。

7.1.2.3.5為失能、失智特困供養(yǎng)人員開展適度的康復(fù)性訓(xùn)練，并提供有助于改善、恢復(fù)感知覺的文

化娛樂活動。

7.1.2.4評價與記錄

特困供養(yǎng)人員入住7天?15天內(nèi)，應(yīng)開展一次環(huán)境適應(yīng)效果評價。環(huán)境適應(yīng)服務(wù)每次應(yīng)有記錄并評

價，記錄表參見附錄C的表C.1《新入住人員環(huán)境適應(yīng)記錄表》。

情緒疏導(dǎo)

7.2.1服務(wù)要求

7.2.1.1特困供養(yǎng)人員有以下情況的，應(yīng)進行情緒疏導(dǎo)：

a)身體狀況發(fā)生變化；

b)情緒異常；

c)親屬朋友發(fā)生變故，或相關(guān)第三方探視不及時。

7.2.1.2幫助特困供養(yǎng)人員調(diào)整情緒，保持樂觀的心態(tài)。

7.2.1.3協(xié)助特困供養(yǎng)人員獲得親友的尊重、關(guān)懷和理解。

7.2.2服務(wù)提供

7.2.2.1評估

了解特困供養(yǎng)人員意識、情緒狀況，評估特困供養(yǎng)人員在溝通中的配合程度。通過談話、調(diào)查、觀

察等方式對特困供養(yǎng)人員進行評估，也可根據(jù)情況使用5.3.2中相關(guān)量表進行評估。

7.2.2.2制定計劃

應(yīng)根據(jù)特困供養(yǎng)人員存在的情緒問題制定服務(wù)計劃,服務(wù)計劃內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：姓名、年齡、

入住時間、存在的情緒問題（問題的起因、過程）、服務(wù)采取的措施等。

7.2.2.3服務(wù)實施

7.2.2.3.1對特困供養(yǎng)人員的情緒問題，給予理解，并幫助他們認識其異常行為表現(xiàn)。

7.2.2.3.2根據(jù)特困供養(yǎng)人員感興趣的話題為切入點，通過積極傾聽、啟發(fā)、表揚和鼓勵等方法，幫

助特困供養(yǎng)人員表述情緒和情感，維護和提升特困供養(yǎng)人員的自尊感。

7.2.2.3.3幫助特困供養(yǎng)人員正確面對疾病和各種生活問題，有針對性地介紹疾病的基本知識。

7.2.2.3.4幫助特困供養(yǎng)人員正確認識衰老的客觀規(guī)律及自身變化，增強自我保健和照顧能力。

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7.2.2.3.5用各種情緒調(diào)節(jié)法，如自我教育法、活動轉(zhuǎn)移法、溝通調(diào)節(jié)法、環(huán)境調(diào)節(jié)法和適當發(fā)泄法

等調(diào)整情緒。

7.2.2.3.6宜增加一些非語言的交流如輕撫、扶特困供養(yǎng)人員走路，幫助其做一些喜歡的事情。

7.2.2.3.7開展聯(lián)誼活動，為特困供養(yǎng)人員提供交友平臺。

7.2.2.3.8組織有能力且有意愿的特困供養(yǎng)人員參加公益活動，每年參加不少于1次。

7.2.2.3.9應(yīng)開展心理健康和生命觀等方面的教育活動，每年不少于2次。

7.2.2.4評價與記錄

應(yīng)對服務(wù)效果進行評價，從特困供養(yǎng)人員情緒癥狀和生理癥狀的改善情況以及其對服務(wù)效果的滿意

度等方面進行評價。情緒疏導(dǎo)服務(wù)每次應(yīng)有記錄，記錄參見附錄D的表D.1《情緒疏導(dǎo)服務(wù)記錄表》。

心理支持

7.3.1服務(wù)要求

7.3.1.1特困供養(yǎng)人員有下列情況的，應(yīng)進行心理支持：

a)通過心理測試篩查需要心理支持的；

b)與他人產(chǎn)生矛盾或糾紛造成情緒變化較大，需要心理支持的；

c)因個人原因或家庭原因造成心理陰影或心理變化較大的；

d)遭遇嚴重的事故或創(chuàng)傷需要給予長期心理支持的特困供養(yǎng)人員。

7.3.1.2為有需要的特困供養(yǎng)人員提供心理輔導(dǎo)、情緒疏解、認知調(diào)節(jié)，幫助特困供養(yǎng)人員緩解或減

輕抑郁、焦慮、偏執(zhí)、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感等心理問題的困擾。

7.3.2服務(wù)提供

7.3.2.1評估

7.3.2.1.1了解特困供養(yǎng)人員意識、情緒狀況，評估特困供養(yǎng)人員在溝通中的配合程度，了解相關(guān)第

三方、小組成員是否與特困供養(yǎng)人員可以有效溝通等。

7.3.2.1.2根據(jù)5.3.2中相關(guān)量表對特困供養(yǎng)人員進行評估，并通過談話、調(diào)查、觀察等綜合情況判

斷心理存在的問題，評估心理問題的描述包括但不限于：描述行為（包括自控能力差，難于理智做出選

擇和判斷，沉默寡言，長時間不能集中注意，不能信任他人等），情緒情況（包括情緒失控感情脆弱、

冷漠、多疑、多慮等），認知情況（包括自卑心理嚴重、遇到困難退縮、自我防御心理突出等）。

7.3.2.2制定計劃

根據(jù)評估結(jié)果，分析和界定特困供養(yǎng)人員的問題與需要，與特困供養(yǎng)人員或相關(guān)第三方及養(yǎng)老護理

員一起制定個性化的心理支持服務(wù)計劃，應(yīng)包括但不限于：

a)特困供養(yǎng)人員基本信息如姓名、年齡、入住時間等；

b)心理問題的描述；

c)情感狀況；

d)人際交往狀況；

e)確定心理、精神癥狀及心理問題病因等；

f)解決問題的具體方法、措施等。

7.3.2.3服務(wù)實施

7.3.2.3.1根據(jù)服務(wù)計劃，運用個案服務(wù)或小組服務(wù)的方法提供服務(wù)。

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7.3.2.3.2宜采用勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵、支持、說服、共情、傾聽、安慰、開導(dǎo)等方法，幫助特困供養(yǎng)

人員發(fā)揮其潛在能力，提高克服困難的能力，從而促進心身康復(fù)。

7.3.2.3.3針對實際情況選擇適合的心理支持服務(wù)，具體心理支持服務(wù)內(nèi)容應(yīng)按照GB/T30446.2的規(guī)

定執(zhí)行。

7.3.2.3.4心理支持結(jié)束前，應(yīng)按照心理與精神狀態(tài)評估量表對服務(wù)效果進行評估，確定是否達到預(yù)

期目標。如未達到預(yù)期目標時，應(yīng)分析原因，并由專業(yè)人員繼續(xù)跟蹤。

7.3.2.3.5應(yīng)開展心理咨詢活動，每年不少于2次。

7.3.2.4評價與記錄

應(yīng)在服務(wù)方案后做好詳細記錄，并對服務(wù)效果進行評價。

危機干預(yù)

7.4.1服務(wù)要求

7.4.1.1特困供養(yǎng)人員有以下情況的，應(yīng)進行危機干預(yù)：

a)通過心理測試篩查出需要關(guān)注的；

b)遭遇重大事件的；

c)產(chǎn)生嚴重心理困擾的；

d)有自傷、自殘、自殺傾向或曾有自殺未遂史的；

e)談?wù)撨^自殺并考慮過自殺方法的；

f)有破壞、攻擊甚至傷人行為或傾向的。

7.4.1.2識別并評估特困供養(yǎng)人員所面臨的危機，包括危機的緩急程度、危機來源、可處理危機的資

源、以往危機介入的服務(wù)記錄等。

7.4.1.3對處在危機情景中的特困供養(yǎng)人員，保障其安全；對自殺、傷人等可能危機生命安全的行為

問題，給予隔離看護或保護性約束。

7.4.1.4協(xié)助特困供養(yǎng)人員發(fā)揮潛在能力，利用人際支持網(wǎng)絡(luò)以及社會資源，培養(yǎng)克服危機的自主能

力。

7.4.2服務(wù)提供

7.4.2.1評估

評估按照本文件7.3.2.1執(zhí)行。

7.4.2.2制定計劃

應(yīng)根據(jù)實際需要成立危機干預(yù)工作組，制定危機干預(yù)預(yù)案。根據(jù)評估結(jié)果，干預(yù)服務(wù)計劃按照

7.3.2.2的內(nèi)容制定。

7.4.2.3服務(wù)實施

7.4.2.3.1根據(jù)干預(yù)計劃，運用個案服務(wù)或小組服務(wù)的方法提供服務(wù)。

7.4.2.3.2要取得被干預(yù)對象的信任，建立良好的溝通關(guān)系。

7.4.2.3.3提供疏泄機會，鼓勵被干預(yù)對象表達情感，并以熱情，真誠，尊重，接納，不偏不倚和關(guān)

心的態(tài)度進行傾聽、觀察、理解、反饋。

7.4.2.3.4對被干預(yù)對象提供危機干預(yù)知識的宣教，解釋心理危機的發(fā)展過程，使其理解目前的處境，

理解他人的感情，建立自信，提高對生理和心理應(yīng)激能力。

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7.4.2.3.5根據(jù)不同個體對事件的反應(yīng)，采取不同的干預(yù)防范：如積極處理急性應(yīng)激反應(yīng)，開展心理

疏導(dǎo)、支持性心理治療、矯正認知、放松訓(xùn)練等，改善焦慮、抑郁和恐懼情緒，減少過激行為的發(fā)生。

7.4.2.3.6調(diào)動社會支持系統(tǒng)，鼓勵被干預(yù)對象多與他人接觸和聯(lián)系，減少孤獨和隔離。

7.4.2.3.7危機干預(yù)中特困供養(yǎng)人員出現(xiàn)情緒失控、抽搐、暈厥等狀態(tài)時，應(yīng)由醫(yī)護人員提供適當?shù)?/p>

醫(yī)療幫助，必要時轉(zhuǎn)診治療。

7.4.2.4評價與記錄

危機干預(yù)后，應(yīng)形成個案干預(yù)報告或團體干預(yù)報告，報告內(nèi)容宜包括：被干預(yù)對象的一般性資料、

心理問題、心理狀態(tài)的陳述，目標完成情況，進行評價并經(jīng)驗總結(jié)，下一步工作建議或計劃。

8檔案管理

應(yīng)為特困供養(yǎng)人員建立心理慰藉服務(wù)管理檔案，具體內(nèi)容包括但不限于服務(wù)方案、服務(wù)實施過程

中的心理測評及評估記錄、服務(wù)過程記錄（服務(wù)時間、服務(wù)地點、服務(wù)人員、評估結(jié)果）、服務(wù)小結(jié)等。

應(yīng)將特困供養(yǎng)人員心理測量與評估記錄、服務(wù)方案、服務(wù)實施過程、效果評價等記錄檔案保管應(yīng)

自特困供養(yǎng)人員離開之日起不少于30年。

9服務(wù)評價與改進

服務(wù)人員應(yīng)定期進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，熟悉掌握服務(wù)方法。

應(yīng)定期評價心理慰藉服務(wù)效果，評價可參照附錄E的表E.1《滿意度調(diào)查問卷》，必要時引入第

三方評價。

及時匯總整理特困供養(yǎng)人員及相關(guān)第三方的意見，分析心理慰藉服務(wù)缺陷的主要原因，對服務(wù)過

程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)持續(xù)改進應(yīng)定期開展服務(wù)質(zhì)量評價，對服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)持續(xù)改進。

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附錄A

（資料性）

心態(tài)狀態(tài)初評表

心態(tài)狀態(tài)初評見表A.1。

表A.1心態(tài)狀態(tài)初評表

姓名：性別：年齡評定時間：評定人：

序號項目記錄內(nèi)容評分

11-5題問答題（答錯一題記0分，答對記1分。）

2您的姓名？

3您的家住哪里？

4您是哪一年出生的？

5您今年多大年紀？

6您退休前從事什么職業(yè)？

76-14題選擇題（“是”1分；“否”0分)

8您是否對目前的生活感到滿意？

9您是否感到人老了還有自己的價值？

10您是否經(jīng)常參加社會活動？

11您是否經(jīng)常與親戚朋友來往？

12您是否感到自己容易與人相處？

13您是否對您的家庭關(guān)系感到滿意？

14您是否對您的經(jīng)濟狀況感到滿意？

15您是否很容易適應(yīng)新環(huán)境？

16您是否覺得現(xiàn)在的生活有意義?

1715-20題選擇題（“是”0分；“否”1分)

18您是否經(jīng)常擔心自己身體健康？

19您是否經(jīng)常感到疲乏無力？

20您是否在理智上失去控制的次數(shù)比以前多?

21您是否容易哭泣？

22您是否在很多時間里感到孤單？

23您是否對未來充滿焦慮和恐懼？

總分

心理狀態(tài)健康16-20分

評估結(jié)果心理狀態(tài)正常12-15分

（在對應(yīng)的分值內(nèi)打“√”）心理狀態(tài)不穩(wěn)定6-11分

心理狀態(tài)較差0-5分

9

DB64/T1844—2022

附錄B

（資料性）

簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）

簡易智力狀態(tài)檢查量表見表B.1。

表B.1簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）

姓名：性別：年齡：文化程度：評定時間：既往病史：

序號項目操作方法內(nèi)容評分

1今年是哪一年

2現(xiàn)在是什么季節(jié)

3現(xiàn)在是幾月份

4今天是幾號

5今天是星期幾

定向力請您按實際情況回答相應(yīng)的問題

6我們現(xiàn)在在哪個城市

7哪個區(qū)

8什么街或鄉(xiāng)

9什么醫(yī)院／社區(qū)／養(yǎng)老機構(gòu)

10這是第幾層樓

11皮球

12記憶力請您重復(fù)我說的這三樣?xùn)|西國旗

13樹木

14100-7

1593-7

注意力

16請您算出這幾組題目的答案86-7

計算力

1779-7

1872-7

19皮球

您說出剛才我讓你記住的三樣?xùn)|

20國旗

回憶能力西

21樹木

22如：出示手機請問這是什么

命名能力

23如：出示筆請問這是什么

24復(fù)述能力請您跟我說44只

25現(xiàn)在開始用右手拿著這張紙

26三步命令我給您一張紙，請按我說的做用兩只手把它對折

27放在您的左腿上

28閱讀能力看到卡片后按要求做請您閉上眼睛

29書寫能力自發(fā)的寫出一句完整的句子如：我是中國人

30結(jié)構(gòu)能力按要求畫出兩個圖形如；兩個五邊形的圖案，交叉處又有個小四邊形

正常26-30分

輕度認知障礙13-25分

評估結(jié)果

中度認知障礙5-12分

重度認知障礙0-5分

評估計分方法：以上內(nèi)容，每答對一題記1分，答錯為0分。評估者簽名：

10

DB64/T1844—2022

附錄C

（資料性）

心態(tài)狀態(tài)初評表

新入住人員環(huán)境適應(yīng)記錄表見表C.1。

表C.1新入住人員環(huán)境適應(yīng)記錄表

姓名年齡性別入院時間

適應(yīng)內(nèi)容

一、機構(gòu)基本情況介紹：

1.環(huán)境設(shè)施：所在住養(yǎng)區(qū)域□住養(yǎng)房間及房號□住養(yǎng)床位□燈光開關(guān)□床頭呼叫器□衣柜□電視機□

室內(nèi)衛(wèi)生間盥洗淋浴設(shè)施□開水間位置□公共衛(wèi)生間位置□公共浴室位置□護理站（值班室）位置□

活動室位置□醫(yī)務(wù)室位置□康復(fù)訓(xùn)練中心位置□餐廳位置□室外休閑活動場地□

2.住養(yǎng)須知：機構(gòu)相關(guān)規(guī)章制度□機構(gòu)作息和就餐時間□膳食供應(yīng)和用餐□物品管理要求□其他注意事項□

3.人員介紹：同住室友□護理員□護理班組長□護理部主任□醫(yī)生□護士□其他有關(guān)工作人員□

4.娛樂活動：識字班唱歌班□剪紙班秧歌班□太極拳班□聲樂班其他□

二、日常生活起居照顧：

1.行動：自助□協(xié)助□助行器□輪椅□扶坐□臥床□

2.進食：自助□協(xié)助□喂食□鼻飼□

3.穿衣：自助□提醒□協(xié)助□依賴□

4.洗澡：自助□提醒□協(xié)助□依賴□

4.如廁：大便：自助□協(xié)助□依賴□（失禁□便秘□）

小便：自助□協(xié)助□依賴□（夜間失禁□完全失禁□）

5.皮膚：完整□皮疹□皮損□位置：

6.褥瘡：Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°□部位：

7.睡眠：正?！跞朊呃щy□失眠□依賴藥物□其他

三、語言溝通和心理表現(xiàn)：

1.語言溝通：正?！跏дZ□（使用方言□用文字表述□）

2.聽力表現(xiàn)：正?！跏敗酰ń柚犉鳌跤梦淖直硎觥酰?/p>

3.性格表現(xiàn)：外向□內(nèi)向□（沉悶□抑郁□）

4.個人愛好：

四、照顧重點：

五、環(huán)境適應(yīng)效果

1.不能適應(yīng)□2.部分適應(yīng)□3.基本適應(yīng)□4.完全適應(yīng)□

實施人簽字：記錄人簽字：

年月日年月日

11

DB64/T1844—2022

附錄D

（資料性）

新入住人員環(huán)境適應(yīng)記錄表

情緒疏導(dǎo)服務(wù)記錄表見表D.1。

表D.1情緒疏導(dǎo)服務(wù)記錄表

被訪者

年齡性別入院時間

姓名

訪談時間訪談地址

居住問題伙食問題親人關(guān)系環(huán)境適應(yīng)

訪談類別

糾紛問題情感問題團結(jié)問題其他問題

被訪者描述

具體訪談內(nèi)

容

訪談結(jié)果

備注

12

DB64/T1844—2022

附錄E

（資料性）

滿意度調(diào)查問卷

滿意度調(diào)查問卷見表E.1。

表E.1滿意度調(diào)查問卷

姓名：性別：年齡：日期：

評價結(jié)果

序非常比較不太非常

評價指標評價內(nèi)容一般

號滿意滿意滿意不滿意

10987654321

您對本機構(gòu)工作人員服務(wù)態(tài)度的綜合

1服務(wù)態(tài)度

評價

工作您對本機構(gòu)工作人員專業(yè)技能掌握程

2技能水平