類天皰瘡皮膚糜爛護(hù)理查房記錄一、疾病介紹類天皰瘡是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性大皰性皮膚病，主要由自身抗體與皮膚基底膜帶成分結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致基底膜帶損傷，出現(xiàn)水皰、大皰，水皰破裂后可形成皮膚糜爛。該病病程較長，易反復(fù)發(fā)作，若護(hù)理不當(dāng)，可能引發(fā)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，男性，72歲，因“全身多處皮膚水皰、糜爛伴瘙癢1月余”入院?；颊?月余前無明顯誘因于軀干出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，伴瘙癢，未予重視，后水皰逐漸增多，波及四肢，部分水皰破裂形成糜爛面，瘙癢加劇，影響睡眠。曾在外院就診，診斷為“類天皰瘡”，予口服潑尼松（具體劑量不詳）治療，癥狀稍有緩解，但仍有新水皰出現(xiàn)，為求進(jìn)一步診治來我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍降糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神尚可。軀干、四肢可見廣泛分布的水皰，部分水皰已破裂，形成大小不等的糜爛面，最大糜爛面位于背部，約5cm×4cm，表面有少量滲液，部分糜爛面覆有黃色痂皮。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%；嗜酸性粒細(xì)胞比例8%；血清總蛋白60g/L，白蛋白32g/L；皮膚組織病理檢查示基底膜帶處有IgG和C3沉積，符合類天皰瘡病理改變。三、護(hù)理評估（一）皮膚狀況患者全身多處皮膚存在水皰和糜爛面，軀干、四肢均有分布。水皰大小不一，小者如針尖，大者直徑可達(dá)3cm，皰壁較厚，緊張，內(nèi)含清亮液體。背部5cm×4cm的糜爛面滲液量中等，呈淡黃色，無明顯異味；四肢多處小糜爛面滲液量少，部分已結(jié)痂。糜爛面周圍皮膚紅腫，觸之患者訴疼痛。皮膚瘙癢評分（VAS）為7分，患者因瘙癢頻繁搔抓皮膚，導(dǎo)致部分水皰破裂，加重糜爛。（二）全身狀況患者神志清楚，精神狀態(tài)一般，因皮膚不適睡眠質(zhì)量較差，每晚睡眠時間約4-5小時。飲食尚可，以清淡易消化食物為主，但因口腔內(nèi)無明顯病變，進(jìn)食未受明顯影響。大小便正常。血壓140-150/85-95mmHg，空腹血糖7.5-8.2mmol/L，血壓和血糖控制基本穩(wěn)定。（三）心理狀況患者因病程較長，皮膚損害明顯，且瘙癢、疼痛等不適癥狀持續(xù)存在，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，對治療缺乏信心，偶爾有情緒低落的表現(xiàn)。（四）自理能力患者目前四肢活動尚可，但因皮膚疼痛和瘙癢，部分日常活動如穿衣、洗澡等需家屬協(xié)助，自理能力評分（Barthel指數(shù)）為65分，屬于中度依賴。四、護(hù)理問題皮膚完整性受損：與類天皰瘡導(dǎo)致的水皰、糜爛有關(guān)。舒適的改變：與皮膚瘙癢、疼痛有關(guān)。有感染的風(fēng)險：與皮膚糜爛、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。焦慮：與疾病病程長、預(yù)后不確定有關(guān)。知識缺乏：與對類天皰瘡的治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，每日用溫水輕柔擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦拭時動作輕柔，防止水皰破裂。對于未破裂的水皰，較小者可不予處理，較大者在無菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰壁，以保護(hù)創(chuàng)面。糜爛面處理：背部較大糜爛面先用生理鹽水沖洗干凈，去除表面滲液和痂皮，然后涂抹莫匹羅星軟膏，再用無菌紗布覆蓋，每日更換敷料1-2次；四肢小糜爛面可直接涂抹氧化鋅軟膏，暴露創(chuàng)面，保持干燥。穿著寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣物，避免摩擦皮膚，減少皮膚損傷。（二）緩解不適瘙癢護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物（如氯雷他定）口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，可采用分散注意力的方法減輕瘙癢，如聽音樂、看報紙等。必要時用冷毛巾濕敷瘙癢部位，每次15-20分鐘，每日2-3次。疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，若患者疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。在進(jìn)行皮膚護(hù)理操作時，動作輕柔，避免加重疼痛。（三）預(yù)防感染保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理患者前后認(rèn)真洗手，避免交叉感染。密切觀察糜爛面的變化，如滲液的顏色、量、氣味及周圍皮膚的紅腫情況，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤剪指甲，避免搔抓導(dǎo)致皮膚感染。（四）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者介紹類天皰瘡的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心，減輕焦慮情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予家庭支持，讓患者感受到關(guān)愛。（五）健康教育向患者及家屬講解類天皰瘡的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使其對疾病有正確的認(rèn)識。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，不可自行增減藥量或停藥。告知患者注意皮膚保護(hù)，避免外傷、摩擦、冷熱刺激等誘發(fā)因素。指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。囑咐患者定期復(fù)診，如有新的皮膚損害出現(xiàn)或原有癥狀加重，及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因類天皰瘡出現(xiàn)全身多處皮膚水皰、糜爛，伴有瘙癢、疼痛等不適，存在皮膚完整性受損、舒適改變、感染風(fēng)險、焦慮及知識缺乏等護(hù)理問題。經(jīng)過一段時間的護(hù)理，患者皮膚糜爛面滲液減少，部分開始愈合，瘙癢、疼痛癥狀有所緩解，焦慮情緒減輕，對疾病的認(rèn)知度提高。但仍需繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，口服潑尼松（具體劑量遵醫(yī)囑），逐漸減量，不可擅自停藥。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓